二住院医师规范化培训基地申报表.pdf
附件 2住院医师规范化培训基地申报表住院医师规范化培训基地申报表培训基地（医院)名称：培训基地（医院)负责人:职能部门负责人：联系电话：电子邮箱：申请日期：国家卫生计生委监制国家卫生计生委监制填表说明填表说明1。住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地（医院）为单位。2。申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。3.表 2 为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表 3 为专业基地情况，由本专业科室填写；表 4 为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5 由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。4.申报表中年收治住院病人数、病床使用率、年门诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。5。表21 培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长.6.表 2-2中培训制度应提供相关文件复印件并装订成册.7。表 31 专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。8。表 32 疾病种类、临床技能或手术种类，表 3-3 设备仪器名称应按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则中要求的排序填写.数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。9.表 36 中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科室主任.10.协同医院基本情况除填写表4 外，还应另行填写封面、表 2-1、表 3-1、表32、表3-3中医疗设备、表35、表3-6、表5。11。拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照 住院医师规范化培训基地认定标准（试行）细则要求，另附页上报。表表 1 1申报培训专业目录与代码申报培训专业目录与代码专业名称专业代码01000200030004000500060007000800090010001100120013001400150016001700专业名称专业代码18001900200021002200230024002500260027002800290030003100320033003400内科儿科急诊科（急诊医学科）皮肤科精神科神经内科全科（全科医疗科）康复医学科外科外科神经外科方向（神经外科）外科-胸心外科方向（胸外科）外科-泌尿外科方向（泌尿外科）外科整形外科方向（整形外科)骨科儿外科（小儿外科)妇产科眼科耳鼻咽喉科麻醉科临床病理科(病理科）检验医学科(医学检验科）放射科（医学影像科）超声医学科（超声科）核医学科放射肿瘤科（放疗科)医学遗传科预防医学科（预防保健科）口腔全科（口腔科）口腔内科口腔颌面外科口腔修复科口腔正畸科口腔病理科口腔颌面影像科注:1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。表表 2 21 1培训基地（医院培训基地（医院)基本情况表基本情况表医院名称邮政编码医院地址联系人电子邮箱联系电话1 1。培训基地。培训基地(医院）资质医院）资质:（在相对应的方框内划“）培训基地（医院）信誉（近 3 年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）：有无类别等级注册登记分类管理综合医院三级甲等公立医院营利专科医院其它三级附属医院二级甲等教学医院其他:民营：私营医院联营医院外资医院非营利2 2。基本条件。基本条件:编制总床位数年收治住院病人数年门诊量3.3.设施设备：设施设备：教室总面积：平方米间数:间张人次人次实有总床位数病床使用率年急诊量张人次电化教学设备(名称、数量，可另附表）：临床技能模拟训练中心计算机数量图书馆藏书种类:种总面积：平方米模拟设备种类(列举名称、型号、数量,可另附页)：台计算机信息检索系有无数量：万册表表 2 22 2培训基地培训基地(医院）基本情况表医院）基本情况表4 4。培训机构：。培训机构：培训领导小组培训管理职能部门专业基地管理5 5。培训制度：。培训制度：请提供现有住院医师规范化培训相关规章制度，包括培训管理、培训考核、奖惩制度、人事管理制度、经费管理制度、培训工作会议记录、培训管理职能部门工作记录、培训方6.6.工作情况工作情况:近三年住院医师培训工作计划、总结，培训名单、人数及考核成绩，本院住院医师培以往是否为培训基地现有专业基地数7.7.培训质量培训质量指导医师带教质量评价（培训对象、上级部门、同行）；有无培训工作效果评价（培训对象、指导医师、专业基地、用人单位）:有无指导医师参加省级以上住培师资培训情况：有无8.8.其他相关措施：其他相关措施：落实中央财政足额补贴（培训对象、基地建设、师有（金额：元/年）无落实省市财政足额补贴（培训对象、基地建设、师有（金额:元/年)无资带教）培训基地经费补贴(基地建设、师资带教）培训对象效益工资不能低于本院同等条件住院医与培训对象签订培训协议招收社会学员的人事档案和工龄招收社会学员的社会保障培训对象住宿协助解决培训对象的医师资格和执业注册有无有无主任负责制有无专家委员会有无专职管理人员有无专/兼职秘书有无住院医师规范化培训组织管理机构及职责：有无是否开展住培工作年限个结业人数年人有（金额：元/年）无有无（金额：元/人/月）全部解决部分解决无有无有无全部解决部分解决无有无表表 2 23 3培训基地培训基地(医院医院)招收情况表招收情况表培训基地（医院)名称:所在省份：专业专业代码代码010002000300040005000600070008000900专业基地名称专业基地名称近近 3 3 年年培训总培训总容量容量近近 3 3 年培年培训总人训总人数数年招收人数年招收人数年招收人数年招收人数年招收人数年招收人数本本硕硕博博本本硕硕博博本本硕硕博博科科士士士士科科士士士士科科士士士士内科儿科急诊科皮肤科精神科神经内科全科康复医学科外科外科(神经外科方向）外科(胸心外科方向)外科（泌尿外科方向)外科（整形外科方向)100011001200130014001500160017001800骨科儿外科妇产科眼科耳鼻咽喉科表表 2-32-3续表续表培训基地(医院）名称：所在省份:专业专业代码代码190020002100220023002400250026002700280029003000专业基地名称专业基地名称近近 3 3 年年培训总培训总容量容量近近 3 3 年年培训总培训总人数人数年招收人数年招收人数本本科科年招收人数年招收人数本本科科硕硕士士博博士士年招收人数年招收人数本本科科硕硕士士博博士士硕硕士士博博士士麻醉科临床病理科检验医学科放射科超声医学科核医学科放射肿瘤科医学遗传科预防医学科口腔全科口腔内科口腔颌面外科310032003300口腔修复科口腔正畸科口腔病理科3400口腔颌面影像科表表 3 31 1专业基地（科室）基本情况表专业基地（科室）基本情况表专业基地名称：专业基地负责人姓名:教学秘书姓名：联系电话：联系电话：专业/方向代码:Email：Email：1.1.基本条件：基本条件：综合医院综合医院医院类别医院类别专科医院专科医院编制总床位数年收治住院病人数年门诊量张实有总床位数张%人次人次病床使用率人次相关专业填写年急诊量儿外科年手术量检验医学科年检验标本总量年麻醉总数人次妇产科年分娩量人次例数人次麻醉恢复室病人数：重症监护室收治病人次人次麻醉科疼痛门诊病人数人次人数临床病理科年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数例次年冰冻快速诊断量口腔全科口腔科综合口腔颌面外科治疗台口腔正畸科年石蜡切片诊断口腔病理科年免疫组化辅助诊断例次台台台例次年细胞学检查病例数口腔内科口腔修复科例次台台年冰冻切片诊断例次例次表表 3 31 1 续表续表轮转科室：轮转科室：请务必按照住院医师规范化培训内容与标准（试行）各专业细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。必选轮转科室必选轮转科室可选轮转科室可选轮转科室相关科室或实验室：相关科室或实验室：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。必备科室必备科室相关诊断实验室相关诊断实验室表表 3 32 2 专业基地（科室）基本情况表专业基地（科室）基本情况表2.2.诊疗疾病范围（可另附表）诊疗疾病范围（可另附表）:请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行)各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。疾病种类（名称）疾病种类（名称）临床技能或手术临床技能或手术年诊治例数年诊治例数年完成例数年完成例数表表 3-33-3专业基地（科室）基本情况表专业基地（科室）基本情况表3.3.医疗设备（可另附表）医疗设备（可另附表）：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准(试行）各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。医疗设备名称医疗设备名称数量数量4 4。培训情况：。培训情况：培训对象医疗工作量轮转管床数张日门诊量人次日急诊量人次份/科住院医师规范化培训考核手册有无轮转必选科室手写系统病历数住院医师规范化培训登记手册有无专业基地各种培训活动记录（可另附表）:近3 年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核.表表 3 34 4专业基地（科室）基本情况表专业基地（科室）基本情况表5 5。组织管理（可另附表）：。组织管理（可另附表）：组织结构：提供专业基地管理人员职责(专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书)培训制度：上级部门文件，各项规章制度，近 3 年工作计划、总结、会议记录等6.6.师资条件：师资条件：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的师资条件如实填写.人员配备指导医师条件专业基地负责人条件指导医师情况，请填写表35专业基地负责人情况，请填写表 367 7。其他其他国家临床重点专科省市重点建设学科学位培养点开展住院医师规范化培训工作年限是否是否是否年累计结业人数人表表 3-53-5专业基地（科室专业基地（科室)基本情况表基本情况表1.1.指导医师情况指导医师情况:工工作作经经历历带带教教经经验验参加省级及以上住参加省级及以上住从事本专从事本专姓姓名名性别性别年龄年龄学历学历所在科室所在科室专业技术专业技术职务职务任现职任现职业临床工业临床工务年限务年限作年限作年限年限年限人数人数近近3 3年累计年累计年限年限计人数计人数近近 3 3 年累年累（有（有/无）无）师资培训师资培训带实习生带实习生带住院医师带住院医师院医师规范化培训院医师规范化培训表表 3-63-6 专业基地专业基地(科室）基本情况表科室）基本情况表2 2。专业基地负责人情况：。专业基地负责人情况：姓名性别年龄学历学位导师情况职称硕导博导 其他：职务从事住院医师规范化培训工作年限：年从事本专业临床医疗、科研和教学工作:年教学简历工作简历获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3 年）获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3 年）承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3 年)参加住院医师规范化培训相关工作情况(包括标准制定、基地认定与考核等）表表 4 4协同医院协同医院/协同单位基本情况表协同单位基本情况表1 1协同医院协同医院协同医院不超过3 家.每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2-1、表31、表32、表3-3中医疗设备、表35、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报.协同医院协同医院1 1协同医院名称：协同专业科室名称:协同专业的疾病种类协同医院协同医院2 2协同医院名称：协同专业科室名称：协同专业的疾病种类协同医院协同医院3 3协同医院名称：协同专业科室名称:协同专业的疾病种类协同医院等级协同医院等级协同医院等级种协同专业科室的床位数张种协同专业科室的床位数张种协同专业科室的床位数张2 2。其他协同单位。其他协同单位:拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求,另附页填写相关内容.表表 5 5主管部门审查、认定与复核意见主管部门审查、认定与复核意见（对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页）主管院长签字：法人代表签字：（盖公章)培训基培训基地（医地（医院院)审审查意见查意见年月日(对申报培训基地及专业基地的情况分别填写,同时核定专业基地培训容量,可另附页）（盖公章）省级卫省级卫生计生生计生行政部行政部门审核门审核与认定与认定意见意见年月日
