医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容.pdf

每月医疗质量与安全工作计划与重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历得监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价与人员技能评价、审核等）（十）手术科室手术质量评价（十一）“三基”培训与掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）O科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期主要检查内容2016、1、3检查人员李长友、王曙梅患者病情评估及告知制度实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制 定诊疗计划医疗质量存在 问弁进行定期评估，未根据患者病情变化 与评估结果调整诊疗方题（包括患 者姓案，治疗参与率不合格。名、住院 号、存在问题、相关责任人 等）全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以 上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医 师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上 人员确定。诊疗方案随病情变化与改进措施评估结果及时调 整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有 记录，制定鼓励措施，加强治疗得参与及中成药、治疗技术得使用。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、2、3检查人员李长友、王曙梅主要检查内容病历书写运行病历得监控与管理不严格，核心制度与规范要 求落实不全医疗质量存在 问面，未制定提高医疗质量具体措施，药 应用辩证分析不全面。题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、相关责任人 等）明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规 定，病历体改进措施现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行 十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质 控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人 员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及 医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强 药知识培训。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期主要检查内容医疗质量存在 问2016、3、3检查人员李长友、王曙梅二级医师负责制度二级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写不合 格，未按标题（包括患 者姓准格式书写。名、住院号、存在问题、相关责任人 等）严格执行二级医师负责制度，在临床科室得整 个医疗活动中，必须履行科主任领导下得三级负责 制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订 中要明确规定各级医师查房要求，改进措施尽量确定各级医 师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，弁对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期主要检查内容2016、4、3检查人员李长友、王曙梅抗菌药物临床应用指导原则治疗不规范，用药不合理，未严格执行抗菌药物 临床应用指医疗质量存在 问导原则及其她药物治疗指导原则、指 南。未合理使用中成药。题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、相关责任人 等）按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物 分级管理实改进措施施细则，规范科室抗菌药物与中成药 得应用，由质检及临床药学制定相应得检查落实方案，有整改通知，有落实及改进得措施及记录。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期主要检查内容2016、5、10检查人员危重病人抢救流程李长友、王曙梅缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告与职责不规 范，抢救成功率不高；弁发症与医院感染事件报告 制度/、严格。治法医疗质量存在 问治则过于简单。题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、相关责任人 等）各专业制定本专业得危重病人抢救流程，加强急危 重病人抢改进措施救理论、技能及操作规程得得培训，急危 重症抢救成功率须）85%规范二级医师报告制度与 相应职责，规范不良事件才防制度与桁息反馈制度。弁形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中得培训，进一步提高全员知识水平。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期主要检查内容2016、6、10检查人员手术诊疗管理李长友、王曙梅手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，症候诊断不合 理医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、相关责任人 等）各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程改进措施等方面管理上符合手术管理水平，建立 定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作与人员资质得资格准入、分级管理、监督评价与档案管理制度。统一范诊断，并根据 疾病诊断编他系统学习病名。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期主要检查内容2016、7、10检查人员病种质量监控管理李长友、王曙梅医疗质量存在 问重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人 等）分别制定本专业常见病、多发病及弁发症少得单发 病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质 量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路 径、指南、单病种质量控制标准，规改进措施范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案 恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理 及时、有效。急性心肌梗死、心力聂喝、肺炎、缺 血性脑卒中、酸关节置换，就是必须实行单病种质 量监控得病种。进一步加强理论知识得培训。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期主要检查内容2016、8、10检查人员病种质量监控管理李长友、王曙梅手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审 批制度不医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、相关责完善。病历四诊摘要书写不规范。任人 等）各手术科室制定本专业得手术分级管理制度，弁对 临床医师得手术实行分级管理，按手术权限实施手 术。按规定实行重大改进措施手术报告、审批制度，有原始 资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习病历书写规范，进行规范化培训。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改效果评价进。质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期主要检查内容2016、9、10检查人员麻醉工作程序李长友、王曙梅麻醉工作程序/、规范，术前麻醉准备不充分，麻醉 意外处理不及时，实施得麻醉复苏全程观察/、规范，记录不全面。医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、相关责任人 等）麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规 范，重点术改进措施前查房与术后访视，针对不同麻醉要求 与病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预 案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察 记录，提高麻醉安全性。系统学习四诊知识，细化 理论知识。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年年科室日常医疗质量与持续改进记录表月月日日检查日期主要检查内容2016、10、10检查人员运行病历得监控与管理李长友、王曙梅运行病历得监控与管理不力，落实核心制度与规范 要求不完全，医疗质量存在 问病历书写不规范。题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、相关责任人 等）明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规 定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情同意书完备。由科主任改进措施负责对本科室落实、执行 十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质 控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医 疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强病 历书写得培训与管理，弁纳入绩效考核。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、11、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容二级医师负责制度二级医师负责制记录不完整，治疗不规范，使用中 成药不合理。医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、相关责任人 等）严格执行二级医师负责制度，在临床科室得整 个医疗活动中，必须履行科主任领导下得三级负责 制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订 中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级 医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加改进措施各科 室、各级医师查房，弁对终末病历及环节病历进行 检查、落实。加强药知识得培训，由科主任组织系 统学习知识，弁体现在病程记录中。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期主要检查内容医疗质量存在 问2016、12、10检查人员抗菌药物分级管理实施细则李长友、王曙梅治疗不规范，未合理用药，没有严格执行抗菌药 物临床应用题（包括患 者姓指导原则及其她药物治疗指导原则、指南。诊疗技术没有完名、住院全应用于临床号、存在问题、相关责任人 等）按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物 分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由 质检及临床药学制定相改进措施应得检查落实方案，有整改 通知，有落实及改进得措施及记录。严格按照诊疗 技术操作规程实施，加大技术得实施与应用。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。效果评价质控员签字科主任签字年 月 日年 月 日