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    腔隙性脑梗塞大病历大病历(共3页).doc

    • 资源ID:7214993       资源大小:31KB        全文页数:3页
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    腔隙性脑梗塞大病历大病历(共3页).doc

    精选优质文档-倾情为你奉上 XXXXXXXXXXXX医院 入 院 记 录科别中医科病房 4病房床号 16床住院号中医 内 科入院记录(第 1 次)过敏史 磺胺类(+)姓名:XXXXX性别: 女年龄:62岁籍贯: XXXXXXXX 职业: 工人婚配 : 已婚民族 : XX入院日期: XXXX-05-03 09:45现在住址:XXXXXXXXXXXXXX邮政编码 :XXXXXX病史记录日期:XXXX-05-03 09:45联系人姓名: XXXX 与病人关系: 本人病史叙述者: 患者联系人住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话: XXXXXXXXXXXXX主 诉:头痛头晕半个月,加重2天。现病史:半月前患者晨起时突然出现头晕头痛,发作时不伴恶心、呕吐、耳鸣等症状。发病后曾在家自服1天头痛粉症状未缓解,随后去xxx人民医院门诊就诊,诊断为“脑梗塞”,用药具体不详。2天前自述症状加重。患者无饮水呛咳,无意识障碍,无抽搐,无发热。发病以来患者精神差,饮食量可,睡眠可,大小便正常。既往史:既往有“糖尿病”病史8年。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物过敏史,对磺胺类药物过敏、预防接种史不详 。个人史:生于原籍,无长期外地居住史及疫区生活史,无有毒有害物质密切接触史,无冶游史,无吸烟史。婚姻史及月经史:16 53色红26岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,1女体健。家族史:家族中无遗传病及家族性疾病。父母兄妹无特殊疾病史。病人承诺及声明:以上信息由本人提供,如由此引发争议或与事实不符,不利后果本人自愿承担。病人或其授权人签名: 年 月 日 时 分 望、闻、切:望神:神志清楚,精神差,表情自如;望色:面色正常,双目少神;望形:发育正常,营养中等,体型偏胖;望态:自动体位,行走平稳,步履正常;声音:语言清晰,语声正常,气息调匀;气味正常,无特殊气味等;舌质暗红,脉弦细弱。体 格 检 查T:36.1 P:79次/分 R:19次/分 BP:130/ 70mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,步入病区,查体合作, 皮肤粘膜: 全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好, 淋巴结: 全身浅表淋巴结无肿大。 头颅五官无畸形,发白分布均; 眼:双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染; 耳:耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻:鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛, 口腔:口唇红润,颊粘膜无出血点及溃疡,无口臭,牙龈无红肿、溢脓及压痛,舌体大小正常,舌苔白薄,舌质淡红、润泽、柔软,扁桃体无红肿、脓点; 颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。 胸廓:对称无畸形,乳房正常对称, 肺部: 视:双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄; 触:双侧语颤对称, 叩:双肺叩诊清音,肺上下界正常, 听:双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏 视:心前区无隆起,心尖搏动位置正常, 触: 触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感, 叩:心脏相对浊音界正常, 左cm 3.5 4.5 肋骨 右cm 3 3.5 5 6 左锁骨中线距前正中线7.5cm 听:心率79次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管症:桡动脉78次/分两侧一致,无枪击音、水冲脉,毛细血管搏动症。 腹部:视 :腹略膨隆,两侧对称,无腹壁静脉曲张,未见肠型、蠕动波及异常搏动。 触:腹壁柔软,压痛(一)、反跳痛(一)、无振水音及液波震颤,膀胱无膨胀,肝、脾肋下未触及。 叩:移动性浊音(),轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第5肋间,肝区和双侧肾区无叩击痛。 听:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。 肛门及生殖器:未查。 脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,双侧肢体活动无力,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。 神经系统: 壁反射正常,四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯基征、克尼格征阴性。 辅助检查: XXXXXXX人民医院CT示:1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞。 2.右侧蝶窦炎症。 初步诊断 : 中医诊断:中风中脏腑 气虚血瘀 西医诊断:1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞。 2.右侧蝶窦炎症。 住院医师: 专心-专注-专业

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