医疗机构设置申请书等表格.pdf

.-附表 1设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位人：地址：联系人：联系方式：类别名称选址所有制形式经营性质申床位牙椅效劳对象请诊疗科目核定项目投资总额其他提交文件目录：.优选-.-设置单位人：章年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位人：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：只能填一个a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资合作e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.效劳对象：只能填报一个a、社会 b、部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表 2设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：效劳对象：效劳方式：.优选-.-所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:初审部门意见签字:年月日.优选-.-主管领导意见签字:年月日厅局长核批签字:年月日附表 3设置医疗机构批准书批准文号:字 号_:经核准同意按照以下事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):效劳对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。批准机关:(章)年月日.优选-注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30 日纠正本批准书。.-填写说明：批准文号依据当年批准设置的流水号单独编号。附表 4设置医疗机构备案书设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为效劳的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。请予以备案，并请核定以下工程：类别：名称：诊疗科目：床位牙椅：其他备案单位：章年月日附表 5设置医疗机构备案回执设置医疗机构备案回执：年月日报我局的设置医疗机构备案书收到并已备案。核定工程如下：类别：名称：诊疗科目：床位牙椅：其他：此复卫生局章年月日附表 6医疗机构设置备案处理意见书医疗机构设置备案处理意见书卫生厅局：你厅局提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日.优选-