医院手术风险评估表新修订.pdf

手术风险评估表科别：患者姓名：床号：住院号：拟实施手术名称：手术风险评估制度手术风险评估制度表格填写说明：1.手术风险评估表归入病历保存,每个手术患者均应填写此表;麻醉分级麻醉分级ASAASA 分级分级P1P1P2P2P3P3P4P4P5P5P6P6麻醉医师签名麻醉医师签名手术切口手术切口清洁程度清洁程度正常的患者；除局部病变外,无系统性疾病患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全;病情危重,生命难以维持的濒死病人;脑死亡的患者00111100年月日I I 类手术切口清洁手术IIII 类手术切口相对清洁手术手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍;上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者;IIIIII 类手术切口清洁-污染手术IVIV 类手术切口污染手术开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管;1101手术预计手术预计持续时间持续时间手术类别手术类别T1：手术预计在 3 小时内完成T2：手术预计超过 3 小时完成浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙手术术前术前 NNISNNIS 分级分级术者签名术者签名是否急诊手术是否急诊手术手术实际手术实际持续时间持续时间术后术后 NNISNNIS 分级分级巡回护士签名巡回护士签名切口愈合情况切口愈合情况经治医师签名经治医师签名麻醉 ASAASA 分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-1-2-3-年月日急诊手术手术在 3 小时内完成手术超过 3 小时完成麻醉 ASA 分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0-1-2-3-年月日01甲级愈合切口浅层感染切口深层感染其他年月日2.此表格分别在术前 24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写 3 次,对患者进行 2 次评估,得出患者术前及术后风险评估状况;3.麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容;4.术者在术前 24 小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容,同时计算患者术前 NNIS 分级;5.巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间,同时计算术后 NNIS 分级;6.患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况;7.表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念;关于印发手术风险评估制度修订版的通知各手术科室：手术风险评估是等级医院评审的核心条款,经过评审专家组的检查指导,医院决定对原表进行修订;现将手术风险评估制度修订版 第1版印发给你们,请严格遵照执行;手术风险评估表的模版已下发相关科室,从即日起先启用电子版,纸制版待印刷后另行通知;医务科二一六年八月十二日