体检中心质量控制标准.pdf

体检中心质量控制标准体检中心质量控制标准健康体检质量控制标准(试行）为了加强医疗机构健康体检质量管理，建立和完善健康体检质量管理和质量控制体系，规范健康体检工作，对健康体检工作质量进行科学、正确的评估，提高我市健康体检质量和服务水平，特制定健康体检质量控制标准。一、资源配置（必备条件）1、场地及建筑 有相对独立的体检场所及候检场所，建筑总面积不少于 400 平方米，每个独立的检查室使用面积不少于 6 平方米.2、人员结构及资质（1）至少有 2 名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作。（2)每个检查科室至少具有 1 名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师。(3）从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书,并在当地卫生局注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书;护士具有有效的执业证书。(4)至少具有 10 名注册护士。（5)至少具有 1 名健康管理师。3、专业设置至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室.4、执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检执业许可。二、质控管理1、有健全的健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等,并装订成册.2、有专(兼）职工作人员负责质量管理工作，处理各种纠纷、投诉、缺陷。3、定期进行质量检查,定期对健康体检过程中的医疗缺陷进行统计、分析，定期召开质控会议，对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题整改落实，并有记录。4、及时上报医疗安全不良事件，并有记录。5、建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救,并有记录。6、建立单位、科间和个人反馈意见登记，并及时处理，反馈意见及处理意见记录真实。三、服务体系1、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行。2、设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容等，方便受检者进行体检.3、体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分流，有基本的便民设施.4、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见，体检单位或个人对体检工作的满意度95。四、安全管理1、具备完善的各类应急预案。2、抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并有记录；抢救药品齐备处于有效期，应定期检查并有记录.3、体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范,在体检中能够有效保护受检者隐私。五、仪器设备管理1、具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计量管理符合相关要求，医疗器械、消耗品的购置和使用符合国家相关规定。2、有专人对各种仪器设备进行定期校正及维护，并有记录。六、信息化管理1、具有并应用信息化健康体检系统。2、配备专（兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制度及网络安全预案.七、体检报告质量管理1、体检报告及时、完整、规范、准确。体检报告至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室检查报告、医学影像学检查报告、一些特殊检查报告、体检小结及疾病解释等内容.八、疾病通知、危急值报告及传染病报告管理1、设有专人负责疾病通知、危急值报告及传染病报告。2、对高危异常检查结果及时登记、通知，追踪诊治结果，并有随访记录。3、及时上报传染病,传染病上报符合国家相关规定。九、健康管理1、开展健康管理工作,建立健康档案.2、开展健康咨询和健康教育讲座，健康干预措施合理。十、医院感染管理1、设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关工作记录及改进措施。2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度.3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法,消毒、灭菌等。十一、实验室质量管理1、检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书，遵照实施并记录。2、检验项目符合卫计委医疗机构临床检验项目目录（2013 年版)范围。3、检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录,实验室环境能够保证检验设备正常运行.4、检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识,有效通风。5、开展实验室室内质量控制及参加室间质评活动。6、有生物安全管理程序，制定并落实样本管理制度.十二、影像质量管理1、具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执行,至少包括设备定期检测制度，胶片质量评估制度，诊断质量评估制度，影像资料自查、互查制度，并有执行记录。2、放射科相关资质符合要求。3、具有放射卫生防护管理制度，包括医用射线装置使用、检修与维护制度,受检者防护制度，放射设备安全操作规程，并有相关记录。4、提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度.5、放射检查项目设置合理，严格按照卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知（卫办监督发2012148 号）执行。十三、继续教育、科研课题、科研论文管理1、医护人员继续教育培训、考核符合相关规定。2、申报科研课题，撰写科研论文，为当地卫计委制定决策提供帮助。附件重庆市健康体检质量考核评分表重庆市健康体检质量考核评分表考核单位：时间：年月日检查者：总得分：考考核核内内容容考核评价内容考核评价内容及及分分值值一、资源配1、场地及建筑置（1）有相对独立的体检场所及候检场所（2 分)（2）建筑总面积不少于 400 平方米，每个独立的检查室必使用面积不少于 6 平方米（3 分）备条件)（20扣扣分分检查检查 评分评分得得及及方法方法 标准标准分分理理由由健康体检场所不是相对独立不合现场格，查看扣 2分;建筑面积或使用面分）积低于基本标准低限为不合格，并扣3 分抽查相关岗位人员医师执业证书、医师资格证书等复印件，心电图需要心内科或影像专业医师出报告，特殊岗位需持证上岗2、人员结构及资质(1）至少有 2 名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作（2 分）（2）每个检查科室至少具有 1 名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师（1 分）（3）从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书，并在当地卫生局注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书;护士具有有效的执业证书（3分)（4）至少具有 10 名注册护士（1 分）（5）至少具有 1 名健康管理师（1 分）发现无资质、非卫技人员执业、无本机构注册证书不合格，并扣相应分值必设3、专业设置：至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻诊疗喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室 现场科目(3 分）查看不齐4、执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检执业许可(4 分）1、有健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等（8分）二、质量控 2、设有质量与安全管理小组，有专（兼)职人员负责质量制管理工作，处理各种纠纷、投诉、缺陷,有记录（5 分)管理（30分）3、定期进行质量检查，有记录，定期对医疗缺陷进行统计、分析（3 分）全为不合格，并扣3 分无卫生行政部门颁发的“健康体现场检”查看执业许可不合格，并扣4 分每缺少一种资料扣2 分无质量与安全管理组织不得现场分，查看无相相关关工资作记料，录扣并抽3 分查相未定关记期进录行质量检查扣2 分,无医疗缺4、定期召开质控工作会议，对科室存在问题进行分析、讨论，提出整改措施,督促各项问题整改落实，并有记录(5 分）5、建立漏诊、误诊登记,及时采取补治措施进行相应补救，并有记录(2 分）6、建立单位、科间和个人反馈意见登记,并及时处理，反馈意见及处理意见记录真实（5 分）7、及时上报医疗安全不良事件，并有记录(2 分）陷统计、分析扣 1分未定期召开质控工作会议或无记录扣5分，未对存在问题分析、讨论、提出整改措施扣 3分无相关记录扣2 分无相关记录扣5 分未及时上报医疗安全不良事件或未记录扣2 分1、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行（2 分）三、服务体系（8分2、设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容，）方便受检者进行体检(2 分）现场查看，并抽查相关记录3、体检服务流程规范,能对受检者进行有效的分流(2 分)4、有基本的便民设施（1 分)体检套餐设置不合理扣1分，体检项目价格未严格按照国家物价标准执行扣1 分无体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容扣 2分服务流程不规范扣2 分无基本的便民设施扣 15、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见，体检单位或个人对体检工作的满意度95(1分)1、具备完善的各类应急预案（2 分）四、2、抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并安有记录；抢救药品齐备处于有效期,应定期检查并有记全录。（2 分）管理（6分）现场查看，并抽查相关记录3、体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范,在体检中能够有效保护受检者隐私(2 分）分未发放客户意见征求表或未及时处理并回复客户提出的合理意见扣 1分无各类应急预案扣2 分抢救设备、抢救药品不齐备扣1分，无定期检查记录扣1 分体检医师未严格执行各项诊疗技术操五、1、具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计量管仪理符合相关要求,医疗器械、消耗品的购置和使用符合国器家相关规定（2 分)设备管理(4分)现场查看，并抽查相关记录2、各种体检设备定期校正及维护，有记录（2 分）1、具有并应用信息化健康体检系统（1 分）六、信息化管理(22、配备专(兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制度分及网络安全预案(1 分）现场查看作规范扣2 分无健康体检要求的仪器设备扣 1分，仪器购置和使用不符合国家相关规定扣 1分无相关记录扣2 分无信息化健康体检系统扣 1分未配备专（兼）职信息系统维护人员，无信息化管理制度及网络安全预案扣1 分七、体检体检报现场 报告体检报告及时、完整、规范、准确，体检报告至少含有个告抽查 资料人基本信息、各科体格检查记录、实验室检查报告、医学质3 份 不全影像学检查报告、一些特殊检查报告、体检小结及疾病解量体检 或不释等内容（3 分）管报告 规范理扣 3(3分分）无专八人负、责疾疾病通病知、通1、设有专人负责疾病通知、危急值报告、传染病报告（1危急知分）值报、告、危传染急病报值现场告扣报查1 分告看，无高及并抽危异传查相常检染关记查结病录果登报2、对高危异常检查结果及时登记、通知，追踪诊治结记、告果，并有随访记录（3 分）通管知、理随访（5记录分扣 3）分3、及时上报传染病,传染病上报符合国家相关规定（1分）1、建立健康档案(1 分)九、健康管理（3分）查看相关资料2、开展健康咨询、健康教育讲座,有记录（2 分)十 1、设有专(兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关工作记录及改进措施(2 分）、医院感染控制（62、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔分 离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用）品管理等需严格遵守相应管理制度。(2 分）现场抽查,并查看相关记录传染病上报不符合国家相关规定扣 1分未建立健康档案扣1 分未开展健康咨询、健康教育讲座或无相关记录扣 2分无相关工作记录及改进措施扣 2分无相关制度扣1分，未严格执行相关制度扣3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用,锐器伤后的紧急处理方法等（2 分)1、检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书，遵照实施并记录（1 分）十一、实验室质量管理（6分）2、检验项目符合卫计委医疗机构临床检验项目目录（2013 年版）范围（1 分)3、检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录,实验室环境能够保证检验设备正常运行（1 分）1 分根据抽查情况扣分检验科无质量管理制度及检验项目作业指导书或未遵照实施扣 1分检验现场 项目查不符看，合卫并抽 计委查相 医关记 疗机录构临床检验项目目录（2013 年版）范围扣1 分无相关制度及记录扣 1分4、检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识,有效通风（1 分）5、开展实验室室内质量控制及参加室间质评活动(1 分）6、有生物安全管理程序，制定并落实样本管理制度（1分）十二、影 1、具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执行（1 分)像质量管理（4分）2、放射科相关资质符合要求(1 分）现场查看,并抽查相关记录检验科布局不合理或标识不清晰扣 1分未开展实验室室内质量控制及室间质评活动扣1 分无相关程序及制度扣 1分无健康体检医学影像质量保障的相关制度或未严格执行扣 1分放射科相关资质不3、具有放射卫生防护管理制度及放射设备安全操作规程（1 分)4、医学影像诊断报告规范(1 分）十三、1、医护人员继续教育培训、考核符合相关规定（1 分）继续教育、科研能力(32、申报科研课题(1 分）分）现场查看，并抽查相关记录符合要求扣 1分无放射卫生防护管理制度及放射设备安全操作规程扣 1分医学影像诊断报告不规范扣1 分继续教育培训、考核不符合相关规定扣1 分近 2年无工作人员申报科研课题扣 1分3、撰写科研论文(1 分)近 1年无工作人员撰写并发表科研论文扣1 分