2023年最新医保知识考试题库及答案(通用版).pdf

第 1 页 共 36 页 2023 年最新医保知识考试题库及答案(通用版)、单选题（在每小题列出的四个选项中，只有一个最符合题目要求的选项）1、职工住院治疗工伤的伙食补助费,凭住院发票按天数实行定额补助,补助标准为:烟台市境内每人每天()、境外每人每天()。（B）A.10 元、15 元 B.15 元、20 元 C.10 元、20 元 D.15 元、15 元 2.工亡职工子女 的，可按规定申请供养亲属抚恤金。A、未满 16 周岁 B、未满 18 周岁 C、未满 14 周岁 D、为完成学业的 3、7.职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发（A ）。：A、50%B、25%C、75%D、40%4、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，可按月领取生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理 3 个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的 。（A）A、50%、40%、30%B、60%、50%、40%C、50%、45%、40%D、70%、50%、30%5.工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定退休年龄不足 5 年的，每减少 1 年一次性伤残就业补助金递减（B）。A10%B20%C30%D40%第 2 页 共 36 页 6.职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按（A）核定 A职工因工死亡时的条件 B工伤认定时的条件 C、职工家庭情况 D、职工社会关系情况 二、判断题 1.工伤职工旧伤复发，应填写工伤职工旧伤复发就医审批表，由治疗工伤的医疗机构主治医师填写就医意见，用人单位盖章后报工伤保险经办机构审批备案。对是否属于旧伤复发有争议的，由 劳动能力鉴定委员会确定。（）2、工伤职工就医使用烟台市工伤保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录范围内的没有规定起付标准和报销比例。也就是说全额给予报销。（）3、工伤职工应在工伤保险定点医疗机构就医。急救患者可以就近医疗机构抢救。病情稳定后不用转到定点医疗机构继续治疗。（）4、破产、关闭、解散和注销企业被鉴定为 1-4 级的工伤职工以及因工死亡职工供养亲属享受的工伤保险待遇应停止发放。（）5.由交通事故引发的工伤，应当首先按照道路交通安全法及有关规定处理，之后再由工伤保险基金支付。（）6.工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，达到法定退休年龄或者按规定办理了退休手续的，应支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。（）7.职工离休、退休、退职后被确诊为职业病的，可以按规定享受工伤医疗待遇。（）8.工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以配置辅助器具。（）9.用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合条例规定的工伤待遇等有关费用由职工本人负担。（）10.用人单位不申报工伤，职工本人可以申报。（）第 3 页 共 36 页 11.1 至 4 级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其符合供养条件的直系亲属可以享受供养亲属抚恤金待遇。（）三、多项选择题 1.根据鲁政发【2011】25 号山东省贯彻工伤保险条例实施办法，一次性工伤医疗补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD）A、7 级 13 个月 B、8 级 10 个月 C、9 级 7 个月 D、10 级 4 个月 2.一次性伤残就业补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时（统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD）A、7 级 20 个月 B8 级 16 个月 C、9 级 12 月 D、10 级 8 个月 3、职工因工致残被鉴定为 5 级、6 级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：（BC）A、5 级伤残为 17 个月的本人工资 B、6 级伤残为 16 个月的本人工资 C、5 级伤残为 18 个月的本人工资 D、6 级伤残为 15 个月的本人工资 4.工伤医疗待遇包括以下哪些内容（ABD）A治疗工伤所需挂号费、医疗费、药费、住院费等费用符合烟台市工伤保险药品、诊疗和服务设施目录范围的。B住院伙食补助费。C市内交通费 D 工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗所发生的符合条件的康复费用。5.领取抚恤金人员停止享受抚恤金待遇的条件有哪些？（ABCDE）第 4 页 共 36 页 A年满 18 周岁且未完全丧失劳动能力的；B就业或参军的；C工亡职工配偶再婚的；D被他人或组织收养的；E死亡的。6.职工因工致残被鉴定为 7-10 级伤残的，一次性伤残补助金，标准正确的是：（AB）A七级 13 个月 B八级 11 个月 C九级 8 个月 D十级 6 个月 7.工伤职工在什么情况下停止享受工伤保险待遇？（ABCD）A丧失享受待遇条件的 B拒不接受劳动能力鉴定的 C拒绝治疗的 D被判刑正在收监执行的 E单位倒闭的 8.伤残职工与单位解除劳动合同，办理一次性工伤医疗补助金需要下列哪些材料？（ABCDE）A.单位填写的烟台市工伤待遇审批表 B.工伤认定书，劳动能力鉴定书原件和复印件 C.解除（终止）劳动合同证明书原件和复印件 9.以下说法正确的是：（BCD）A.职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，停工留薪期内原工资福利待遇不变，由工伤保险基金按月支付。第 5 页 共 36 页 B.工伤职工在停工留薪期内，除法律规定的情形外，用人单位不得与其解除或终止劳动关系。C.工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。D.工伤职工认为疾病与工伤有因果关系的，可在申请劳动能力鉴定时一并提出确认申请。医疗保险 一、判断题 1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。（）2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中非统筹基金支付的费用。（）3、社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统一费率征收，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。（）4、2010 年 10 月 28 日，中华人民共和国社会保险法经第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，并于 2011 年 7月 1 日起施行。（）5、我市城镇职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者在市内定点医疗机构因放疗或化疗住院的，一个统筹年度内只支付一个起付线。（）6、中华人民共和国社会保险法规定，我国建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。（）7、城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症，在一个统筹年度内超过基本医疗保险最高限额 18.5 万元以上 15 万元以内的医疗费用，符合基本医疗服务范围和支付规定的，可以享受大病救助。（）第 6 页 共 36 页 8、城镇职工普通门诊费用，由个人账户或个人现金支付。（）9、城镇居民普通门诊在定点医疗机构发生的费用一个医疗年度每次门诊起付线 50 元，统筹部分按照 50%报销，最高支付 200 元。（）10、参加本市生育保险，及时足额缴纳生育保险费的单位，其女职工生育后可享受生育保险基金支付的 1000 元生育津贴。（）11、参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管不属于医疗保险违规行为。（）12、参保人员伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报冒领医药费用，超剂量配药，转手倒卖，非法牟利及串通定点机构骗取医疗保险基金等均属于医疗保险违规行为。（）13、基本医疗保险药品目录是由国家及省（自治区、直辖市）劳动和社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围，即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。（）14、城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含建国前老工人），城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。（）15、按照相关政策，申请了破产、关闭、注销的用人单位，单位职工欠缴的保险费用可以免于缴纳。（）16、如果城镇职工到达退休年龄所缴纳的养老保险和医疗保险仍不够退休缴费年限，可以申请一次性补缴剩余缴费年限的保险费用。（）17、新参保职工参加基本医疗保险并连续缴费不满一年住院的，按照规定医疗保险基金不予支付。（）18、参保人员在办理基本医疗保险结算业务时，如果丢失了原始发票，可以提供加盖医院公章的发票复印件，两者均不能提供的，基本医疗保险统筹基金不予支付。（）19、参保人员经急诊抢救好转未住院的，抢救费用由个人承担；经急诊抢救转住院治疗的，抢救费用合并住院费用结算。（）20、参保患者在定点医院办理入院手续时，持社会保障卡到医院住院处办理医保登记手续；暂无社会保障卡的，持身份证办理。（）第 7 页 共 36 页 21、因为交通事故受伤住院的，如果患者在交通事故中没有任何责任，医疗保险统筹基金可以按照意外伤害相关规定给予报销。（）22、恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的，只扣一次起付线。（）23、烟台市辖六区为同一参保区域，在六区范围内定点医院就医，无需办理非参保地就医手续，按正常待遇支付，六区的参保人员到各县市区就诊的，应先到各区的医疗保险经办机构办理非参保地就医手续，未办理非参保地就医手续的，按低于正常待遇 10%标准执行。（）24、新参加医疗保险的职工（含中断 1 年以上又重新参保的人员），必须缴费满半年后方可享受社会统筹医疗金的待遇。未满一年的，按社会统筹医疗金支付待遇的 50%执行。（）25、大病医疗救助基金按照“互助共济、分散风险”的原则，由参加基本医疗保险的单位和参保人员共同缴费归集。（）26、我市工伤保险参保范围包括本市各类企业以及有雇工的个体工商户的职工(雇工)、各类机关、事业单位、民间非营利组织的工作人员。（）27、参保人员使用烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录外的药品发生的费用，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均不予支付。（）28、实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。（）29、对定点机构的违规行为，劳动保障部门视情节轻重，予以通报批评、限期整改、暂停定点结算、终止服务协议直至取消定点资格。触犯法律的，由相关部门依法追究刑事责任。（）30、参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男不满 25 年、女不满 20 年的，须由职工按退休时本人工资 9%的比例一次性补齐男 25 年、女 20 年的基本医疗保险费；退休时，无当年缴费基数的，以不低于上年度全省在岗职工平均工资的 60%为基数缴纳。（）第 8 页 共 36 页 31、医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。（）32、统筹病种患者日常就医购药，按照就近、方便、自愿的原则，到定点医疗机构和定点零售药店就医购药。所选定点医疗机构、零售药店原则上在一个医疗年度内不得变更。（）30、按照新的烟台市居民基本医疗保险暂行办法实施细则规定，居民甲类慢性病共 16 种，乙类慢性病 8 种。（）31、用人单位应按本单位职工工资总额的 7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本人工资的 2%缴纳。根据经济发展及基金收支状况，缴费比例可做适当调整。医疗保险费与其它社会保险费实行集中、统一征缴。（）32、2015 年开始居民基本医疗保险一个医疗保险年度内，统筹基金支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金年最高支付限额：一档缴费的为 14 万元，二档缴费的为 17 万元。（）33、新生儿自出生之日起 90 日内办理参保手续并缴纳出生当年居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。（）34、2015 年起居民基本医疗保险个人缴费标准分两档：一档为每人每年 100 元，二档为每人每年 300 元，各级政府补助标准为每人每年 360 元；各类在校学生和其他未成年居民按 一 档缴费。其他居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按 二 档缴费；特殊群体按 一档 档标准缴费，各级政府（管委）应按相关规定对个人缴费部分给予全额或者部分资助，享受 二 档待遇。（）35、2015 年开始居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年 9 月 1 日至 12 月 31 日为下一年度参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度基本医疗保险费，参保缴费期外不再办理参保登记和缴费手续（不含新生儿）。（）二、单项选择题 1、参加城镇职工保险的患者在三级医院住院的起付标准是（C）A、400 元 B、500 元 C、600 元 D、700 元 第 9 页 共 36 页 2、下列关于基本医疗保险缴费年限的说法的是（A）A、基本医疗保险男的需缴满 25 年，女的需缴满 20 年 B、基本医疗保险男的需缴满 20 年，女的需缴满 15 年 C、基本医疗保险男的需缴满 25 年，女的需缴满 15 年 D、基本医疗保险男的需缴满 30 年，女的需缴满 25 年 3、下列关于基本医疗保险的说法的是（C）A、城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险，实行属地管理 B、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合 C、基本医疗保险费用应该由用人单位承担并统一征缴 D、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应 4、下列说法的是（B）A、基本医疗保险的基本目标是“保基本、广覆盖、多层次、可持续”B、同一参保单位的职工根据不同的缴费水平确定不同的医疗保险待遇 C、基本医疗保险具有“广泛性、共济性、强制性”的特点 D、基本医疗保险统筹基金的支付标准根据以收定支、收支平衡 5、下列哪一项不属于我国城镇职工基本医疗保险覆盖范围（C）A、企业 B、机关、事业单位 C、在校学生 D、社会团体 6、下列哪一项不符合异地就医报销条件（B）A、开具转诊转院证明的 B、非本市户籍回户口所在地就医的 第 10 页 共 36 页 C、办理异地安置手续的 D、单位因公外派的 7、根据现行政策规定，因（A）住院的，一个医疗年度只扣一次起付线。A、恶性肿瘤放、化疗 B、心力衰竭 C、脑梗死 D、精神障碍 8、烟台市城镇职工一个医疗年度基本医疗保险包括大额救助在内最高支付上限是（B）。A、18.5 万元 B、33.5 万元 C、15 万元 D、35 万元 9、下列哪项不属于住院报销需要提交的资料（D）A、住院原始发票 B、住院费用明细 C、住院病历 D、门诊病历 10、下列哪种情况不属于基本医疗保险报销范围（C）A、突发疾病住院 B、意外摔倒住院 C、交通事故住院 D、精神障碍住院 11、参保人员患病发生的超过医疗统筹金最高支付限额以上的医疗费用，由社会医疗保险经办机构按（A ）的标准从大额医疗救助基金中支付。A、90%B、80%C、75%D、95%12、参加城镇职工保险的患者在一级医院住院的起付标准是（C）第 11 页 共 36 页 A、400 元 B、500 元 C、200 元 D、700 元 13、参加城镇职工保险的患者在二级医院住院的起付标准是（A）A、400 元 B、500 元 C、200 元 D、700 元 14、参加居民基本医疗保险的患者在三级医院住院的起付标准是（D）A、400 元 B、500 元 C、600 元 D、700 元 15、参加居民基本医疗保险的患者在二级医院住院的起付标准是（B）A、400 元 B、500 元 C、600 元 D、700 元 16、参加居民基本医疗保险的患者在一级医院住院的起付标准是（D）A、400 元 B、500 元 C、600 元 D、300 元 17、2015 年开始参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次 元。（B）A、800 B、1000 C、1500 D、900 18、2015 年度开始未成年居民发生意外伤害事故，符合规定的门诊医疗费用，超过 60 元以上的部分，由统筹基金支付 ，一个医疗保险年度内最高支付限额为 元。（A）A、90%，3000 B、90%，2000 C、85%，3000 D、95%，3000 三、多项选择题 1、统筹病种的认定按下列那些程序办理（ABC）（A）按照统筹病种认定细则，由定点医院副主任以上医师填写统筹病种认定审批表。（B）由定点医院医疗保险管理办公室审查签署意见并盖章。（C）由社会医疗保险经办机构统一组织有关专家认定。（D）认定后选择自己方便报销的定点医院或社区签订服务协议。2、统筹病种认定需报那些材料（ABCD）第 12 页 共 36 页 （A）身份证（B）统筹病种认定审批表；（C）近半年内住院病历；（D）各类诊断依据（如：CT 报告、病理报告、检查报告等）。3、统筹病种患者的下列那些门诊医疗费用不予从医疗统筹金中支付（ABCDE）（A）基本医疗保险药品目录以外的药品；（B）治疗非统筹病种的药品；（C）在非定点医院、药店购买的药品；（D）处方、发票与病历记录不相符的药品；（E）超过正常剂量的药品；5、下列那些疾病属于大病统筹病种：（ABCD）(A)白血病；(B)肾功能衰竭尿毒症期；(C)脑出血后遗症；(D)颅内占位性病变；6、下列那些情况的医疗费,不予从统筹基金中支付（ABCD）(A)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；(B)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；(C)违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用；(D)国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。7、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 C 的罚款。A1 倍以上 B倍以上倍以下 C2 倍以上 5 倍以下 D3 倍以上 第 13 页 共 36 页 8、我国的基本医疗保险制度的特点（ABC）。A、广泛性 B、共济性 C、强制性 D、自觉性 9、基本医疗费用指符合（ABC）的药品和项目。A、基本医疗保险药品目录 B、诊疗项目和医疗服务设施范围 C、支付标准 D、所有医疗项目支出 10、统筹基金主要用于支付参保人员的（ABCD）。A、住院基本医疗费用 B、门诊统筹费用 C 门诊慢性病 D、门诊大病专项费用。11、自 2015 年开始儿童患 、三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担 80%(不设起付线)，医疗救助承担 20%；超出限额部分由医疗机构承担。A、急性白血病 B、先天性心脏病 C、唇腭裂 D、尿毒症 12、统筹病种患者在选择的定点医院就医时，需持（ABC ）。A、身份证或社会保障卡 B、医疗保险专用病历手册 C、医疗保险专用处方本 D、户口簿 13、基本医疗保险基金，由 和 构成。（AB）A、统筹基金 B、个人账户基金 C、企业年金 14、城镇职工住院报销比例为（ABCD ）：A、一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分报销比例为 90%；B、二级医院，起付标准至 10000 元的部分报销比例为 85%，10000元以上至最高支付限额的部分报销比例为 90%；C、三级医院，起付标准至 5000 元的部分报销比例为 80%，5000 元至 10000 元的部分报销比例为 85%，10000 元以上至最高支付限额的部分报销比例为 90%；D、退休人员在上述支付比例的基础上再提高 5%。第 14 页 共 36 页 15、参加烟台市职工基本医疗保险的职工允许办理个人账户结清手续的条件是（ABCD）。A、参保人员调离烟台市的；B、参保人员死亡的；C、参保人员出国定居的；D、退休人员办理异地居住手续的。16、个人账户金按照“效率优先、兼顾公平、适当照顾老年人”的原则，标准为：（ABCD）。A、35 周岁以下（不含 35 周岁）在职职工月划入额=本人月缴费工资 2.3%；B、35 周岁以上至 45 周岁以下（不含 45 周岁）在职职工月划入额=本人月缴费工资 2.7%C、45 周岁以上在职职工月划入额=本人月缴费工资 3.4%；D、退休人员月划入额=本人年龄 1.5。17、2015 年开始居民基本医疗保险门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准以上部分按照下列那些标准支付：（AB）A、一档缴费的甲类门诊慢性病按 40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；B、二档缴费的甲类门诊慢性病按 60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。C、一档缴费的甲类门诊慢性病按 50%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付；D、二档缴费的甲类门诊慢性病按 60%比例支付，乙类门诊慢性病按40%比例支付。18、2015 年开始在一个医疗保险年度内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：（ABC）A、按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按 80%支付(基本药物按 90%支付)，未实施基本药物制度的按 60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按 45%支付。第 15 页 共 36 页 B、按二档缴费的，一级医院按 85%支付(基本药物按 90%支付)，二级医院按 70%支付，三级医院按 60%支付。C、未成年居民、特殊群体享受成年居民二档缴费的医疗保险待遇。D、按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按 80%支付，二级医院按 58%支付，三级医院按 45%支付。生育保险 一、单项选择 1、符合计划生育相关规定的女职工，因生育或引、流产所发生的医疗费用，实行定额结算制度。定额费用不包括（B）（A）产前检查费（B）产前诊断费（C）生育医疗费（D）生育津贴 2、符合计划生育政策规定生育或流产的女职工，享受下列生育保险待遇：（A）（A）生育产假（B）生育津贴 （C）生育医疗费（D）国家和本省规定与生育保险有关的其他费用 3、在异地工作的参保职工生育，引产或者流产时，由用人单位于职工生育或计划生育手术前一个月填写 ，到当地经办机构办理审批手续。A、烟台市生育保险备案表 B、烟台市生育保险异地生育审批表 第 16 页 共 36 页 C、烟台市生育保险异地生育备案表 D、烟台市生育保险待遇拨付表 二、多项选择 1、女职工生育或流产，按照国家和省的有关规定享受产假待遇有 （ABCDE）。（A）女职工生育产假为 98 天。（B）女职工生育为剖腹产的，增加产假 15 天。（C）女职工生育多胞胎的，每多生育一婴，增加产假 15 天。（D）女职工生育属晚育的，增加产假 60 天。（E）女职工怀孕不满 2 个月流产的，产假为 15 天；怀孕满 2 个月（含 2 个月）不满 3 个月流产的，产假为 20 天；怀孕满 3 个月（含 3 个月）不满 4 个月流产的，产假为 30 天；女职工怀孕满 4个月（含 4 个月）以上流产的，产假为 42 天。2、开发区参保单位女职工生育医疗费定额标准为（ABCD）：A、顺产为 1500 元，剖腹产为 3500 元；B、妊娠不满 4 个月以下流产的，定额为 400 元；C、妊娠 4 个月以上流产、引产的，定额为 900 元。D、放置（取出）宫内节育器的，定额为 180 元；皮下埋植术、取出皮埋术，定额为 120 元；绝育手术的，定额为 1200 元；复通手术的，定额为 1500 元 3、参保女职工在领取生育保险费用时，须提供 、材料，到当地社保经办机构办理生育保险待遇审核手续。（ABC）A、计划生育服务手册或准生证 B、出生医学证明原件和复印件 C、行剖腹产手术的参保女职工须剖腹产术登记表 D、准生证 三、判断 1、职工在生育时已经连续足额缴纳生育保险一年以上的，可以享受保险待遇。（）第 17 页 共 36 页 2、2013 年 12 月 1 号以后生育时缴费不满一年的，不享受生育保险待遇。（）3、因医学原因终止妊娠的不享受生育保险待遇。（）4、在国外或者港澳台地区生育或者实施计划生育手术的费用，生育保险基金不予支付。）5、未经过审批到烟台市行政区域外医疗机构或到非定医疗机构生育或者实施计划生育手术的费用，生育保险基金不予支付。（）6、女职工在规定的产假期间，享受生育津贴。生育津贴以 女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以 30 天乘以产假天数为计算标准，按应享受的生育产假 天数 计发。生育津贴由社会医疗保险经办机构从生育保险基金中支付。（）7、无剖宫产手术指正，自行要求剖宫产手术的，其生育保险待遇是如何规定的：对于不具备剖宫产手术指正，职工自行要求实施剖宫产手术的，按顺产标准计发生育医疗费和生育津贴。（）8、无剖腹产手术适应症而自行选择剖腹产的，按顺产的标准支付生育保险待遇。参保女职工需实行剖腹产手术，必须由医生填写 剖宫产情况登记表 ，由 科主任 签字并加盖医保办印章，交参保职工报经办机构备案。（）9、因医学原因终止妊娠以及生育后避孕失败终止妊娠都可享受生育保险待遇，但生育后避孕失败终止妊娠的，生育保险基金只支付医疗费，不享受生育津贴。（）聊城市医疗保险竞赛试题 一、填空题 1、基本医疗保险主要是保障参保者基本医疗权利。2、2017 年居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年 170元，政府补助每人筹资 450 元，共计 620 元。第 18 页 共 36 页 3、参保患者住院当天内将医保证（居民卡）、身份证、住院通知书送至医保办办理相关手续，逾期将无法按规定报销。4、城乡居民在一级、二级、三级医院的报销比例分别为：80%，70%、60%。5、城乡居民在一级、二级、三级医院首次住院起伏线（门槛费）分别为 200 元、500 元、900 元。一个医疗年度内第二次住院起伏标准减半，第三次起付线为零。医疗费最高支付限额累计为 12 万元。6、参加居民基本医疗保险应足额连续缴纳基本医疗保险费，超过集中缴费期缴费的，需要全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗费，且参保缴费之日起缴费满 3 个月后方可报销。7、入院时病人住院票信息务必填写准确，对照医保证、身份证、居民卡上的信息填写病人的 姓名、身份证号、年龄 等基本情况，以免因信息错误而贻误病人 报销 及造成医疗文书不合格。8、住院病历入、出院诊断一定要书写准确、完整，主要诊断书写的原则为本次住院治疗时间最长、住院花费最多、对自身健康危害最 大 的疾病名称。9、住院期间各项检查、治疗、用药应与 诊断、医嘱、病程 相符；并应与院内网记账完全一致。如不吻合，则属不合理收费。10、医务人员应认真 核实 参保患者身份，及时对照院内网病人照片和住院病人身份是否相符，严禁 冒名 住院。11、药品使用要有适应症和用药依据，并且遵守我市相关行政部门合理用药的有关规定。一般不使用医保目录外药品，确需使用必须与 家属或患者 沟通签字后使用，自费药占本次住院药品总费用比例应 小于等于 15%；12、外伤、中毒患者应在首次病程记录中 真实 、详细 记录外伤、中毒原因；13、病历记录要及时、准确、完整、清楚。各项检查、检验、治疗、用药等项目都要在医嘱中进行记录，检查报告单收录、粘贴齐全，并与 医嘱 和 记费 相符。14、住院期间各项检查、检验应有明确指征和依据，在病程记录中应有详细的记录和分析，符合 经济性 、必要性；大型仪器设备阳性率应大于 85%以上，且占本次总医疗费用的比例不超过 15%；患者拒查或未查的检查、检验项目应及时退费。15、严禁私记、搭车患者 治疗、检查、检验、用药费用；单病种应按规定限价 内收费，如有其它并发症不能按单病种收费者应在病历中记录全部并发症，治疗并发症所需治疗费用应不少于本次治疗费用的 1/3，方不属于单病种限价范围。16、不具备医保医师资格医师，不得收治医保住院患者，否则各级医保经办机构拒绝支付相关医疗费用。17、参保居民因意外伤害住院，经调查无第三方责任的，统筹范围内的住院费报销50%，一个自然年度内，最高支付限额为 6 万元。有第三方责任的不予报销。第 19 页 共 36 页 18、参保居民因意外伤害住院，如属因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，需提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明，按正常疾病住院支付比例报销。19、参保居民自费部分占总住院费用的比例，一级医院不超过 10%，二级医院不超过15%，三级医院不超过 20%。20、血液类制品，居民医保仅限急性白血病、再生障碍性贫血可纳入报销范围，首先自负比例为 15%；居民医保患者在患有其他疾病时在急救、抢救期间使用的血液类制品不在可申请的报销范围。21、城镇职工患者在同一家医院住院前 3 天内与本次疾病相关的门诊检查费用可并入住院费，并纳入报销范围，不包含药品费、治疗费。22、城乡居民门诊慢性病支付比例：经批准享受门诊慢性病种的门诊医疗费由医保基金按照 65%的比例支付，住院不设起付标准。23、城乡居民慢性病门诊报销限额：一个自然年度内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高支付限额可累计计算；其它病种门诊医疗费最高支付限额 1 万元。24、城乡居民门诊慢性病中特殊疾病适当提高基金支付比例，血友病报销比例为 75%，常规血液透析报销比例为 80%，腹膜透析、血液滤过报销比例为 70%。25、在职职工在二级医院住院费用 3 万元以内的报销比例为 88%。26、2017 年调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准在一个自然年度内，参保职工在一、二、三级医院的首次住院起付标准分别调整为 300 元、600 元、1000 元。27、2017 年关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知中规定城镇职工在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由 7 万元调整为 10万元。28、2017 年关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知中规定城镇职工在一个自然年度内，大额医疗救助金最高支付限额由 18 万元调整为 20 万元，支付比例 90%；基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额累计为 30 万元，累计支付限额以上部分，由医保、个人各承担 70%、30%，上不封顶。29、为降低住院患者医疗费的负担，工作中应做到尽量使用医保目录内的项目、提高医护质量、提高床位周转率。30、2016 年对职工及居民医保普通病房床位费限额报销标准统一规定为：一级医院床位费调整为 24 元/日，二级医院床位费为 27 元/日，三级医院床位费为 30 元/日，县级公立医院改革床位费为 34 元/日。第 20 页 共 36 页 31、严格掌握出入院标准。严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替、分解住院，两次住院间隔 15 天以内的，必须有病情急性发作说明，并且需经各级医保经办机构网上审批后方可联网住院。32、首次病程记录应在入院 8 小时内完成，出院 3 天内应将病历及时书写完毕归档，死亡病历应在 7 天内应将病历及时书写完毕归档。33、医疗服务中要坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，因病施治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为。34、单味中草药住院不报销。35、患者因病情需要使用自费药品、检查、治疗项目的，应提前告知患者或家属并签字，及时填写医保目录外医疗服务项目使用审定表/自费项目表。36、列举常见的不属于基本医疗保险支付范围的有：重睑术、腋臭手术治疗、空调费、取暖费、生活费。37、居民患者出院带药规定：抗生素不得超过 7 天用量，出院带药情况应记录在病历及出院记录中，只能带口服药，不准带检查、治疗、康复费用、静脉输液以及与病情无关的药物。38、城镇职工门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗费不设起付标准，在职人员基金支付比例为 85%，退休人员支付比例为 90%，异地就医降低 5%。门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算。39、门诊慢性病的鉴定期限：一般每季度或半年鉴定一次，对恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、按月鉴定，次月可用。40、门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围。门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对待），为患者提供医药服务；对尚未核定用药范围的，要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销。41、2015 年，山东省人力资源和社会保障厅公布了“关于近期两起医疗保险违规案件查处情况的通报”两家医院分别被处罚，有的甚至被暂停医疗保险服务，他们存在的主要问题是，过度检查和违规收费。违规收费有超标准收费、自立项目收费、重复收费。42、2017 年居民大病保险起伏标准为万元，个人负担合规医疗费用万元以下的部分不予补偿；个人负担合规医疗费用万元以上（含万元）、10 万元以下的部分给予 50%补偿；10 万元以上（含 10 万元）、20 万元以下的部分给予 60%补偿；20 万元以上（含 20 万元）的部分给予 65%的补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予 30 万元的补偿。第 21 页 共 36 页 43、我市城乡居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置放材料，国产的个人首先自付 20%、进口的个人首先自付 40%后再纳入报销。44、对于重复参保缴费的居民，医保不予重复补助，不予重复报销待遇。45、居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。执行全省统一的居民基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围目录、住院病种目录。46、医保政策规定，三级医院自付比例不超 20%，所以我们在保证病人安全的情况下，尽量少用或不用目录外诊疗项目或药品，尽量用基本的，国产的，少用高档的，进口的。47、合理用药方面：严禁无指征用药及抗生素滥用，发现一例无指征用药、抗生素滥用，不合理预防及联合应用抗生素扣除 1 分。48、2015 年 9 月 6 日，聊城市纪律检查委员会和聊城市监察局联合发布关于开展发生在群众身边的四风和腐败问题专项整治活动的公告第 5 条医疗卫生服务领域：重点是全市各级医疗机构“大处方”“收红包”“重复治疗”“超标准收费”“过度医疗”“医保审查中吃拿卡要”“骗取城乡居民医保资金”等问题。49、基本医疗保险是一种国家强制性的社会保险。50、建立双向转诊制度有利于充分发挥社区卫生服务机构基本医疗的功能和作用，同时可以减轻大医院过高的诊疗压力，形成“小病在社区，大病进医院”的良好就医局面。51、双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。52、双向转诊的原则有：患者自愿原则，分级诊治原则，无缝式管理原则。53、知情权的三项基本内容：真实病情了解权、治疗措施知情权和医疗费用知晓权。54、新工伤保险条例第十六条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。55、2016 年聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）中规定，对病情危重、医疗费用较高的住院参保患者，市级医疗机构一次性总花费 20 万以上，在县级医疗机构一次性花费 13 万以上，由定点医疗机构提出书面申请，报医保经办按程序核定后，合理合规部分予以据实结算。56、聊城市居民医疗保险定点医疗机构，对参保居民发生的医疗费用实现总额控制下的复合式结算办法，复合式结算办法主要包括单病种结算、按日均费用结算、按服务项目结算和按人头结算等。第 22 页 共 36 页 57、2017 年城镇职工单位新增人员、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，或参保后中断后缴费 6 个月以上，自首次缴费后补交之日起，住院医疗保险待遇免责期调整为 3 个月，门诊慢性病医疗待遇免责期调整为 6 个月。58、2017 年城镇职工大额医疗救助金缴纳标准调整为每人每月 15 元（其中单位 10元，个人 5 元）。参