糖尿病人麻醉处理课件.ppt

糖尿病病人的麻醉四川大学华西医院麻醉科朱涛定义定义糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus,DMdiabetes mellitus,DM）是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素高血糖是由于胰岛素高血糖是由于胰岛素高血糖是由于胰岛素(INS)(INS)分泌缺陷和（或）作用缺分泌缺陷和（或）作用缺分泌缺陷和（或）作用缺分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。代谢异常。代谢异常。代谢异常。据估计我国目前糖尿病（据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万，）病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的糖尿病的发病率已由原来的1%增加至增加至3%210%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病I I型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）ZZ常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状ZZ空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0 7.0 mmolmmol/L/L 或或或或 餐后餐后餐后餐后2h2h血糖血糖血糖血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/L 或或或或 OGTTOGTT正常上限正常上限正常上限正常上限 餐前餐前餐前餐前6.9mmol/l 6.9mmol/l 点点点点 3030分钟分钟分钟分钟 11.1mmol/L11.1mmol/L 60 60分钟分钟分钟分钟 10.5mmol/L 10.5mmol/L 点点点点 120120分钟分钟分钟分钟 8.3mmol/L 8.3mmol/L 点点点点 180180分钟分钟分钟分钟 6.9mmol/L 6.9mmol/L 点点点点或或或或OGTTOGTT的的的的4 4点中有点中有点中有点中有3 3点点点点 上述正常上限值。上述正常上限值。上述正常上限值。上述正常上限值。I型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）胰岛的细胞受损免疫因素免疫因素感染感染可能伴发其他的免疫疾病II II型糖尿病（非胰岛素依赖型）型糖尿病（非胰岛素依赖型）型糖尿病（非胰岛素依赖型）型糖尿病（非胰岛素依赖型）ZZ部分人有三多一少症状，多数人无症状部分人有三多一少症状，多数人无症状部分人有三多一少症状，多数人无症状部分人有三多一少症状，多数人无症状ZZ空空空空腹腹腹腹BS7.0 BS7.0 mmolmmol/L/L或或或或后后后后2h2h血血血血糖糖糖糖 11.1 11.1 mmolmmol/L/L 或或或或 OGTTOGTT的的的的4 4点中有点中有点中有点中有3 3点点点点 上述正常上限值上述正常上限值上述正常上限值上述正常上限值 IIII型糖尿病较型糖尿病较型糖尿病较型糖尿病较I I型多见，占型多见，占型多见，占型多见，占90%90%以上，发病多数以上，发病多数以上，发病多数以上，发病多数 在在在在4040岁左右，较多人肥胖体型。岁左右，较多人肥胖体型。岁左右，较多人肥胖体型。岁左右，较多人肥胖体型。可疑糖尿病可疑糖尿病可疑糖尿病可疑糖尿病 ZZ无症状糖耐量异常，无症状糖耐量异常，无症状糖耐量异常，无症状糖耐量异常，OGTTOGTT的的的的4 4点。点。点。点。II型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）基因环境胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损糖尿病合并的慢性并发症糖尿病合并的慢性并发症大大大大血血血血管管管管并并并并发发发发症症症症：主主主主A A、冠冠冠冠状状状状A A、大大大大脑脑脑脑A A、肾肾肾肾A A、肢体外周肢体外周肢体外周肢体外周A A粥样病变。粥样病变。粥样病变。粥样病变。糖尿病性肾病：糖尿病性肾病：糖尿病性肾病：糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾肾小球微血管病变、肾肾小球微血管病变、肾肾小球微血管病变、肾A A硬化硬化硬化硬化神经系统病变：神经系统病变：神经系统病变：神经系统病变：多发性周围多发性周围多发性周围多发性周围N N病变、下肢对称性病变、下肢对称性病变、下肢对称性病变、下肢对称性眼眼眼眼部部部部病病病病变变变变：视视视视网网网网膜膜膜膜病病病病变变变变是是是是微微微微血血血血管管管管病病病病变变变变之之之之一一一一，可可可可有有有有视视视视网网网网膜膜膜膜出出出出血血血血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明皮皮皮皮肤肤肤肤感感感感染染染染：皮皮皮皮肤肤肤肤小小小小A A病病病病变变变变所所所所致致致致局局局局部部部部皮皮皮皮肤肤肤肤紫紫紫紫绀绀绀绀或或或或缺缺缺缺血血血血性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡，尢尢尢尢以面部、足部多见以面部、足部多见以面部、足部多见以面部、足部多见其他：其他：其他：其他：肺肺肺肺TBTB、肺部感染、泌尿系感染也多见。肺部感染、泌尿系感染也多见。肺部感染、泌尿系感染也多见。肺部感染、泌尿系感染也多见。糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。到的问题。糖尿病的治疗糖尿病的治疗五驾马车：五驾马车：DM教育教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 基础治疗，要严格和长期执行基础治疗，要严格和长期执行基础治疗，要严格和长期执行基础治疗，要严格和长期执行 总热量总热量总热量总热量25253030千卡千卡千卡千卡 脂肪：成年人脂肪：成年人脂肪：成年人脂肪：成年人0.60.61.0g/Kg/1.0g/Kg/日日日日 蛋白质：成年人蛋白质：成年人蛋白质：成年人蛋白质：成年人0.80.81.2g/Kg/1.2g/Kg/日日日日 糖占总热卡糖占总热卡糖占总热卡糖占总热卡505060%60%蛋白质占总热卡蛋白质占总热卡蛋白质占总热卡蛋白质占总热卡121215%15%脂肪占总热卡脂肪占总热卡脂肪占总热卡脂肪占总热卡303035%35%。饮食治疗饮食治疗 药物治疗药物治疗 1.1.磺磺脲脲类类：直直接接刺刺激激胰胰岛岛B B细细胞胞释释放放胰胰岛岛素素，如如D860 D860 0.5g/0.5g/片片、优优降降糖糖 5 510 10 mg mg/日日、达达美美康康8080240mg/240mg/日日、美美吡吡哒哒 5 510mg/10mg/日、瑞易宁日、瑞易宁5 510mg/10mg/日。日。副副 作作 用用：低低 血血 糖糖 反反 应应、消消 化化 道道 反反 应应、造造 血血 系系 统统 反应：再障、溶贫。反应：再障、溶贫。2.2.2.2.双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如 二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 0.5 0.5 0.5 0.5 tidtidtidtid、格华止格华止格华止格华止 0.5 0.5 0.5 0.5 tidtidtidtid或或或或 0.85 Bid0.85 Bid0.85 Bid0.85 Bid、苯乙双胍（降糖灵）苯乙双胍（降糖灵）苯乙双胍（降糖灵）苯乙双胍（降糖灵）50mg 50mg 50mg 50mg tidtidtidtid。3.3.3.3.葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）50mg 50mg 50mg 50mg tidtidtidtid 延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。药物治疗药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症 I I型糖尿病型糖尿病 II II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷 合合并并重重症症感感染染或或并并发发进进行行性性视视网网膜膜病病变变、神神经经病病变变、肾肾小小球球硬硬化化症症或或并发并发AMIAMI、脑卒中等急性疾病脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩 营养不良相关糖尿病营养不良相关糖尿病胰岛素的作用刺激作用促进肌肉对葡萄糖的利用促进肌肉对葡萄糖的利用抑制作用肝脏对葡萄糖的产生和释放肝脏对葡萄糖的产生和释放 胰岛素治疗胰岛素治疗短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20302030分钟，作用高峰为分钟，作用高峰为2424小时，持续时间小时，持续时间 5858小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵R R和优泌林和优泌林R R。中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.541.54小时，作小时，作用高峰用高峰 610610小时，持续小时，持续 时间约时间约12141214小时。进口的诺和灵小时。进口的诺和灵N N和优泌林和优泌林N N属此类。目前国属此类。目前国内制剂中没有此类。内制剂中没有此类。长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3434小时，作用高小时，作用高峰峰 14201420小时，持续时间约小时，持续时间约24362436小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类。口制剂中没有此类。预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R R和和N N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R30R、诺和灵诺和灵50R50R、优泌林、优泌林70/3070/30。30R30R是指将是指将30%30%的短效的短效R R与与70%70%的中效的中效N N胰岛素混合；胰岛素混合；50R50R是指是指短效短效R R和中效和中效N N各占各占50%50%。治疗的指标有效控制血糖有效控制高血压有效控制肾功能不全一、血糖控制是否稳定？一、血糖控制是否稳定？空腹血糖小于空腹血糖小于8.4mmol/L,8.4mmol/L,最高不超过最高不超过11.2mmol/L11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L10mmol/L）尿酮体阴性尿酮体阴性糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbGHb）小于）小于8%8%糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在择期手术一般在择期手术一般在8 8 8 810mmol/L10mmol/L10mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜范围内为宜范围内为宜 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L14mmol/L14mmol/L以下以下以下以下 眼部手术宜正常眼部手术宜正常眼部手术宜正常眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、术后感染、术后感染、术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前手术时机的选择：术前手术时机的选择：术前手术时机的选择：术前HbA1c9%,HbA1c9%,HbA1c9%,HbA1c9%,或或或或FBS10.0mmol/l,FBS10.0mmol/l,FBS10.0mmol/l,FBS10.0mmol/l,或随或随或随或随机机机机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/lBS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变二、是否存在糖尿病急性并发症？二、是否存在糖尿病急性并发症？低血糖低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒低血糖低血糖(1)低血糖是低血糖是低血糖是低血糖是II型糖尿病治疗中可能发生的严重并型糖尿病治疗中可能发生的严重并型糖尿病治疗中可能发生的严重并型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SUSUSUSU胰岛素促胰岛素促胰岛素促胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。者，甚易发生夜间低血糖。者，甚易发生夜间低血糖。者，甚易发生夜间低血糖。低血糖低血糖(2)原因原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食强体力活动强体力活动强体力活动强体力活动过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒联合使用降糖药联合使用降糖药联合使用降糖药联合使用降糖药肝、肾功能不全肝、肾功能不全肝、肾功能不全肝、肾功能不全 低血糖低血糖(3)诊断诊断诊断诊断静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖 50mg/dl(2.8mmol/L)50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有，伴有，伴有，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等症状等症状等症状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。型症状。型症状。型症状。低血糖低血糖(4)治疗治疗静脉推注静脉推注静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖20ml20ml肌注胰升糖素肌注胰升糖素肌注胰升糖素肌注胰升糖素0.50.51.0mg1.0mg静脉输入静脉输入静脉输入静脉输入5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少24244848小时小时小时小时 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(1)糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于下发生。常见于下发生。常见于下发生。常见于I I型糖尿病患者。型糖尿病患者。型糖尿病患者。型糖尿病患者。II型糖尿病在上述因素下也可发生。型糖尿病在上述因素下也可发生。型糖尿病在上述因素下也可发生。型糖尿病在上述因素下也可发生。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(2)诊断诊断诊断诊断 原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在糖多数在糖多数在糖多数在16.616.627.7mmol/L27.7mmol/L；血酮常；血酮常；血酮常；血酮常50mg/dl(50mg/dl(即即即即5mmol/L)5mmol/L)；血；血；血；血pHpH7.357.35、血、血、血、血HCOHCO3 3-10mmol/L10mmol/L或血或血或血或血COCO2 2CPCP20mmol/L20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(3)治疗治疗治疗治疗 暂缓手术暂缓手术暂缓手术暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时5 510u10u（平均（平均（平均（平均5u5u），），），），当血糖降至当血糖降至当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予以下时，可给予以下时，可给予以下时，可给予5%5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（3 34/14/1）补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始3 34 4小时内静脉滴小时内静脉滴小时内静脉滴小时内静脉滴注生理盐水注生理盐水注生理盐水注生理盐水200020003000ml3000ml，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在300030005000ml5000ml糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(4)治疗治疗治疗治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml500ml补补补补液中加液中加液中加液中加10%10%氯化钾溶液氯化钾溶液氯化钾溶液氯化钾溶液101015ml15ml静滴。如最初钾的水平高于静滴。如最初钾的水平高于静滴。如最初钾的水平高于静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察正常，应在观察正常，应在观察正常，应在观察1 12 2小时后再作决定。每小时排尿量在小时后再作决定。每小时排尿量在小时后再作决定。每小时排尿量在小时后再作决定。每小时排尿量在30ml30ml以下者切忌补钾以下者切忌补钾以下者切忌补钾以下者切忌补钾 纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血pHpH7.17.1才予以补充碳酸氢钠。应配成才予以补充碳酸氢钠。应配成才予以补充碳酸氢钠。应配成才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%1.3%的等渗液，可用的等渗液，可用的等渗液，可用的等渗液，可用5%NaHCO5%NaHCO3 3以注射用水稀释成以注射用水稀释成以注射用水稀释成以注射用水稀释成1.25%1.25%溶液。溶液。溶液。溶液。当血当血当血当血pHpH7.27.2时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是尿病者，特别是尿病者，特别是尿病者，特别是60606060岁以上的病例岁以上的病例岁以上的病例岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)诊断诊断诊断诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)诊断诊断脱水极为严重脱水极为严重脱水极为严重脱水极为严重可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达4040以上以上以上以上酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微血糖血糖血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L；血钠；血钠；血钠；血钠145mmol/L145mmol/L；血浆；血浆；血浆；血浆渗透压渗透压渗透压渗透压350mOsm/L350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴；尿糖强阳性；尿酮体阴；尿糖强阳性；尿酮体阴；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血性或弱阳性；血性或弱阳性；血性或弱阳性；血pHpH基本正常基本正常基本正常基本正常糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)治疗治疗补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%0.6%低低低低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第1 12 2小时内可快速补小时内可快速补小时内可快速补小时内可快速补液，继以液，继以液，继以液，继以2 24 4小时小时小时小时1000ml1000ml的速度静滴的速度静滴的速度静滴的速度静滴糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)治疗应观察心、肾功能应观察心、肾功能应观察心、肾功能应观察心、肾功能胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同一般不需补碱一般不需补碱一般不需补碱一般不需补碱积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(1)临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度2mmol/L2mmol/L，血，血，血，血pHpH7.377.37，HCOHCO3 3-浓度浓度浓度浓度 10mmol/L10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸 5mmol/L5mmol/L，pHpH7.357.35（动脉血）（动脉血）（动脉血）（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(2)诊断诊断有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史物史物史物史起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状等症状等症状等症状糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(3)诊断诊断血血血血pHpH7.357.35，血碳酸氢根，血碳酸氢根，血碳酸氢根，血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L，阴离子，阴离子，阴离子，阴离子间隙（间隙（间隙（间隙（AGAG）18mmol/L18mmol/L如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能性酸中毒的可能性酸中毒的可能性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在2 25mmol/L5mmol/L时，时，时，时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(4)治疗治疗尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于浓度不低于浓度不低于浓度不低于30%30%禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(5)治疗治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗应予以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时0.1u/kg0.1u/kg）普通胰岛素静）普通胰岛素静）普通胰岛素静）普通胰岛素静脉滴注，血糖脉滴注，血糖脉滴注，血糖脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)时，在时，在时，在时，在滴注胰岛素时应同时给滴注胰岛素时应同时给滴注胰岛素时应同时给滴注胰岛素时应同时给5%5%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物体内乳酸和相关药物体内乳酸和相关药物体内乳酸和相关药物 三、是否存在糖尿病慢性并发症？三、是否存在糖尿病慢性并发症？心血管系统心血管系统肾脏肾脏呼吸系统呼吸系统气道气道胃肠道胃肠道眼睛眼睛心血管系统心血管系统高血压高血压糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变糖尿病冠心病糖尿病冠心病糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变高血压高血压(1)研究发现，在研究发现，在45岁左右的岁左右的II型糖尿病患者中型糖尿病患者中40伴有高血压，而在伴有高血压，而在75岁左右的患者中高岁左右的患者中高血压患病率更上升至血压患病率更上升至 60新诊断的新诊断的II型糖尿病型糖尿病38合并高血压合并高血压高血压高血压(2)与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的前者的前者的前者的2 2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加倍，而在同时存在高血压的病人中则增加倍，而在同时存在高血压的病人中则增加倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至至至至4 4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加倍，心血管急性事件的发生率也明显增加倍，心血管急性事件的发生率也明显增加倍，心血管急性事件的发生率也明显增加在在在在II型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加加加加2 2倍，急性心梗的危险性增加倍，急性心梗的危险性增加倍，急性心梗的危险性增加倍，急性心梗的危险性增加1 1倍。倍。倍。倍。糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变在在II型糖尿病中型糖尿病中,估计大约估计大约15%死于脑卒中死于脑卒中,因脑血因脑血管疾病死亡的危险性增加管疾病死亡的危险性增加24 倍倍糖尿病患者还常常发生无症状性糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性寂静性)腔隙性脑腔隙性脑梗死梗死高血压高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子立危险因子糖尿病冠心病糖尿病冠心病(1)与非糖尿病患者相比与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中男性糖尿病患者中CAD 的病的病死率增加了两倍死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍而在女性中则增加了四倍在糖尿病病程超过在糖尿病病程超过30年、诊断时年龄大于年、诊断时年龄大于40 岁的患岁的患者中者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出由心血管疾病造成的死亡极为突出在糖尿病患者中在糖尿病患者中,总死亡病例的总死亡病例的50%60%是由心血是由心血管疾病所致管疾病所致糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。倍。糖尿病冠心病糖尿病冠心病(2)糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合由于常常合并心脏植物神经病变并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行应及时进行12 导联的心电图检查导联的心电图检查糖尿病冠心病糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性由于由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损护信号传导途径受损微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损加时的血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损糖尿病冠心病糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低化氮的有效性降低冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制减少，侧支血管的增生受抑制冠状血管的舒张储备降低冠状血管的舒张储备降低糖尿病冠心病糖尿病冠心病(5)诊断诊断确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者心电图心电图心电图心电图S-TS-T段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且 0.05mV0.05mV，T T波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型糖尿病冠心病糖尿病冠心病(6)诊断诊断冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断诊断诊断诊断MRIMRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部