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肝脏疾病营养支持肝脏疾病营养支持此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！内内 容容为何要重视肝脏疾病的营养支持？为何要重视肝脏疾病的营养支持？肝脏是机体营养物质代谢中心肝脏是机体营养物质代谢中心,营养代谢障碍是各种急慢性肝脏营养代谢障碍是各种急慢性肝脏疾病最常见的并发症疾病最常见的并发症,终末期肝病及肝移植患者中发生率高达终末期肝病及肝移植患者中发生率高达90%以上；以上；营养失衡可加重肝脏损伤营养失衡可加重肝脏损伤,合适的营养支持可改善患合适的营养支持可改善患者肝功能与疾病转归者肝功能与疾病转归,营养评价是预估肝病患者预后的重要因素营养评价是预估肝病患者预后的重要因素肝脏疾病可出现何营养代谢紊乱？肝脏疾病可出现何营养代谢紊乱？各种类型的能量、碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素及激素各种类型的能量、碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素及激素代谢紊乱代谢紊乱,不同肝病表现出特点各异的营养代谢紊乱不同肝病表现出特点各异的营养代谢紊乱,但临床以蛋但临床以蛋白质能量营养不良白质能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)最常见最常见对肝脏疾病如何进行营养支持？对肝脏疾病如何进行营养支持？全面准确对病人营养评价基础上，针对不同原发肝病与相应全面准确对病人营养评价基础上，针对不同原发肝病与相应营养失衡进行个体化干预营养失衡进行个体化干预为何要重视为何要重视肝脏疾病的肝脏疾病的 营养支持？营养支持？肝病病人营养不良发生率肝病病人营养不良发生率轻度肝病轻度肝病晚期肝病晚期肝病肝移植病人肝移植病人20%6590%100%AnneSHenkelandAlanLBuchman.Nutritionalsupportinpatientswithchronicliverdisease.Natureclinicalpractice,Gastroenterlogyandhepatology.2006,3(4):202-209.临床上大约临床上大约20%的轻度的轻度肝病（肝功能代偿期）肝病（肝功能代偿期）患者并发营养不良患者并发营养不良晚期肝病（肝功能失代晚期肝病（肝功能失代偿期）营养不良发生率偿期）营养不良发生率剧增至剧增至6590%肝移植候选病人及接受肝移植候选病人及接受肝移植患者则几乎肝移植患者则几乎100%伴有营养不良伴有营养不良四项不同研究中酒精性与非四项不同研究中酒精性与非酒精性肝硬化蛋白质酒精性肝硬化蛋白质-能量营能量营养不良养不良(protein-energymalnutrition,PEM)发生率发生率即便采用各种营养评估方法中即便采用各种营养评估方法中阳性率阳性率(对照人群营养不良检出对照人群营养不良检出率率)最低的人体测量学，酒精性最低的人体测量学，酒精性与非酒精性肝硬化营养不良发与非酒精性肝硬化营养不良发生率仍分别高达生率仍分别高达34-62%及及27-67%四项研究均显示，酒精性和非四项研究均显示，酒精性和非酒精性肝硬化患者其营养不良酒精性肝硬化患者其营养不良发生率无明显差异发生率无明显差异SrinivasanDasarathyandArthurJ.McCullough.MalnutritionandNutritioninLiverDisease.ClinicalHepatology,PrinciplesandPracticeofHepatobiliaryDiseases.2010,Chapter91:1188.CarvalhoL,PariseER.Evaluationofnutritionalstatusofnonhospitalizedpatientswithlivercirrhosis.ArqGastroenterol.2006,43(4):269-247.300例门诊肝硬化病人采用例门诊肝硬化病人采用Mendenhall的的PCM评分评分(proteincaloriemalnutrition)进行营养状况评估进行营养状况评估75.3%的肝硬化患者并发一定程度蛋白质热量营养不良的肝硬化患者并发一定程度蛋白质热量营养不良(PCM)，38.3%为中、重度为中、重度PCM随肝功能损伤加重，随肝功能损伤加重，PCM发生率明显增高，发生率明显增高，Child-PughC级患者中级患者中重度重度PCM发病率明显高于发病率明显高于Child-PughA级患者级患者(21%vs58%)75.3%38.3%21%58%43例肝硬化病人应用例肝硬化病人应用SGA标准进行营养评估标准进行营养评估SGA1：营养良好者占：营养良好者占25.58%SGA2：轻：轻中度营养不良者占中度营养不良者占51.16%SGA3：重度营养不良者占：重度营养不良者占23.26%即所研究肝硬化患者中营养不良者占即所研究肝硬化患者中营养不良者占74.42%25.58%51.16%23.26%焦秀娟,姜慧卿,韩忠厚,等.肝硬化病人营养指标评估的临床意义.肠外与肠内营养,2003,10(4):226-228.74.42%F.E.Zaina,M.B.Parolin,R.W.Lopes,etal.PrevalenceofMalnutritioninLiverTransplantCandidates.TransplantationProceedings,2004,36:923925.219位成年肝移植候选人位成年肝移植候选人人体学测量人体学测量+生化检测评生化检测评估营养状况估营养状况结果：结果：非胆汁淤积组：非胆汁淤积组：%F示示71.1%高高于正常于正常,%TSF示示61.6%营养不营养不良良,%MMC示示58%营养不良营养不良,64.9%血清白蛋白低于正常血清白蛋白低于正常胆汁淤积组：胆汁淤积组：%F示示77.8%高于高于正常正常,%TSF66.7%营养不良营养不良,%MMC示示47.6%营养不良营养不良,53.9%血清白蛋白低于正常血清白蛋白低于正常胆汁淤积组和非胆汁淤积组胆汁淤积组和非胆汁淤积组%MMC、血清白蛋白、血清白蛋白、%F值值差异显著差异显著结论：结论：胆汁淤积患者以热量营养不良胆汁淤积患者以热量营养不良为主为主,非胆汁淤积患者以蛋白质非胆汁淤积患者以蛋白质营养不良为主营养不良为主邴玉芝,姚宏昌,张自新,等.慢性肝病患者骨营养不良的临床分析.实用肝脏病杂志.2004,7(1):46-47.慢性肝病患者骨营养不慢性肝病患者骨营养不良的临床分析良的临床分析慢性病毒性肝炎组慢性病毒性肝炎组20例例,肝炎肝肝炎肝硬化组硬化组23例例,检测血清钙、磷、检测血清钙、磷、甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH)和降钙素和降钙素(CT)水平与骨密度水平与骨密度肝炎组低血钙发生率肝炎组低血钙发生率(35%)、高血磷发生率高血磷发生率(10%)、PTH增增高发生率高发生率(5%)、骨密度降低发、骨密度降低发生率生率(85%)，而肝硬化组则分，而肝硬化组则分别达别达(60.9%,34.4%,52.1%及及91.2%)肝硬化组中肝硬化组中Child-Plugh分级分级A、B、C级间低血钙发生率有显著级间低血钙发生率有显著差异差异212例肝硬化住院病人临床随访例肝硬化住院病人临床随访2年或直至死亡，测量三头肌皮年或直至死亡，测量三头肌皮褶厚褶厚(TSF)和中臂肌围和中臂肌围(MAMC)为指标评估营养状态为指标评估营养状态图图3：中度：中度(Group2)及重度及重度(Group1)营养不良患者在营养不良患者在6、12及及24个月时的个月时的存活率明显低于正常营养者存活率明显低于正常营养者(Group3)及营养过剩者及营养过剩者(Group4)图图4：重度：重度(Group1)营养不良患者在营养不良患者在6、12及及24个月时的存活率明显低于个月时的存活率明显低于中度营养不良者中度营养不良者(Group2)、正常营、正常营养者养者(Group3)及营养过剩者及营养过剩者(Group4)FrancaAlberino,AngeloGatta,PieroAmodio,etal.NutritionandSurvivalinCirrhosis.Nutrition,2001,17(6):445-450.Cox回归模型进行多元变量生存分析发现：回归模型进行多元变量生存分析发现：MAMC和和TSF是影响肝硬化病人生存率的独立危险因素是影响肝硬化病人生存率的独立危险因素,可以提高可以提高Child-Pugh评分的预后准确性评分的预后准确性结论：结论：营养不良是肝硬化患者生存率的独立预测因素；营养不良是肝硬化患者生存率的独立预测因素；人体测量学指标有利于对肝硬化病人预后进行更准确的评估人体测量学指标有利于对肝硬化病人预后进行更准确的评估FrancaAlberino,AngeloGatta,PieroAmodio,etal.NutritionandSurvivalinCirrhosis.Nutrition,2001,17(6):445-450.回顾性分析回顾性分析99例连续性原位肝移植手术患者例连续性原位肝移植手术患者,SAG法评估肝移法评估肝移植时营养状况植时营养状况,与手术过程及手术结果进行分析与手术过程及手术结果进行分析结果：结果：重度营养不良患者与轻、中度患者相比：术中输血需求重度营养不良患者与轻、中度患者相比：术中输血需求(红细胞、冷红细胞、冷沉淀及血浆沉淀及血浆)明显较高；术后住院时间显著延长；手术死亡率较高明显较高；术后住院时间显著延长；手术死亡率较高结论：结论：SAG是肝移植患者预后的独立影响因素是肝移植患者预后的独立影响因素终末期肝病患者肝移植前营养支持有利于改善肝移植结果终末期肝病患者肝移植前营养支持有利于改善肝移植结果GRStephenson,EWMoretti,HEl-Moalem,etal.Malnutritioninlivertransplantpatients:preoperativesubjectiveglobalassessmentispredictiveofoutcomeafterlivertransplantation.Transplantation.2001,72(4):666670.慢性重症肝炎患者慢性重症肝炎患者营养支持及疗效评价营养支持及疗效评价143例慢性重症肝炎患者例慢性重症肝炎患者,肝病肝病综合治疗基础上合并不同营养综合治疗基础上合并不同营养支持方案以评价其临床疗效支持方案以评价其临床疗效结果：结果：90%以上患者存在中重度营养以上患者存在中重度营养不良不良;综合治疗综合治疗+肠内和肠外营肠内和肠外营养方案改善肝功能及营养指标养方案改善肝功能及营养指标效果最好效果最好;肠内营养略好于肠肠内营养略好于肠外营养方案外营养方案结论结论:慢性重症肝炎患者多数存在营慢性重症肝炎患者多数存在营养不良养不良综合治疗同时肠内综合治疗同时肠内+肠外营养肠外营养支持疗效最好支持疗效最好,应鼓励患者适应鼓励患者适量进食量进食宋建新,邢铭友,吴春明,等.慢性重症肝炎患者营养支持及疗效评价.营养学报.2004,26(2):107-111.急性肝衰竭大鼠全营养液应用的实验研究。齐玉梅等，中华肝脏病杂志 2009，17：771-774急性肝衰竭大鼠全营养液应用的实验研究。齐玉梅等，中华肝脏病杂志2009，17：771-774重视肝重视肝重视肝重视肝病营养病营养病营养病营养支持支持支持支持营养失调及代谢障碍营养失调及代谢障碍是各种肝病最常见并是各种肝病最常见并发症发症,发生率高、类型多样，且与肝病程度发生率高、类型多样，且与肝病程度和进展、严重并发症和进展、严重并发症(肝性脑病、上消化道肝性脑病、上消化道出血、顽固性腹水等出血、顽固性腹水等)发生率密切相关发生率密切相关营养状况营养状况是影响肝病患者生存率独立危是影响肝病患者生存率独立危险因素；是评估选择肝移植候选人的必险因素；是评估选择肝移植候选人的必要条件。要条件。恰当的营养支持将有助于肝脏疾病恰当的营养支持将有助于肝脏疾病的改善和预后，是重要的治疗措施的改善和预后，是重要的治疗措施肝脏疾病的肝脏疾病的营养代谢紊乱营养代谢紊乱肝脏在营养代谢中的生理作用肝脏在营养代谢中的生理作用肝病常见营养代谢紊乱类型肝病常见营养代谢紊乱类型常见肝病营养代谢紊乱特点常见肝病营养代谢紊乱特点肝脏肝脏碳水化合碳水化合物代谢物代谢 脂肪代谢脂肪代谢 维生素、激维生素、激素及微量营素及微量营养素代谢养素代谢 蛋白质蛋白质代谢代谢合成合成 贮存贮存 分解分解 排泄排泄 灭活灭活 分泌分泌 自由基与脂质自由基与脂质过氧化反应过氧化反应CaCa2+2+稳态失衡稳态失衡肝细胞肝细胞损伤损伤,功功能障碍能障碍各种物质各种物质代谢紊乱代谢紊乱引起临床引起临床表现表现肝炎病毒肝炎病毒化学药物化学药物酒精酒精营养因素营养因素缺血缺氧缺血缺氧性损伤性损伤细胞因子及花生四细胞因子及花生四烯酸及其代谢产物烯酸及其代谢产物缺血再灌缺血再灌注损伤注损伤糖代谢糖代谢脂类代谢脂类代谢蛋白质代谢蛋白质代谢维生素维生素代谢代谢激素激素代谢代谢临临床床表表现现低血糖低血糖厌油腻及厌油腻及脂肪泻脂肪泻肝性肝性脑病脑病水肿水肿或腹或腹水水凝血时间凝血时间延长及出延长及出血倾向血倾向出血倾出血倾向、夜向、夜盲症盲症蜘蛛痣、蜘蛛痣、肝掌肝掌原原因因肝糖原储肝糖原储存下降存下降,糖异生减糖异生减弱弱分泌胆汁分泌胆汁的能力下的能力下降或胆汁降或胆汁排出障碍排出障碍极低密极低密度脂蛋度脂蛋白合成白合成减少减少肝合肝合成尿成尿素能素能力下力下降降清蛋清蛋白合白合成减成减少少凝血酶原、凝血酶原、纤维蛋白纤维蛋白原合成减原合成减少少维生素维生素K、A的的吸收、吸收、储存与储存与代谢障代谢障碍碍肝对激肝对激素的灭素的灭活功能活功能降低降低肝脏疾病临床常见营养代谢紊乱肝脏疾病临床常见营养代谢紊乱脂肪肝脂肪肝进食后进食后饥饿时饥饿时分解肝分解肝糖原成糖原成葡萄糖葡萄糖接受蛋白接受蛋白质脂肪分质脂肪分解产物进解产物进行糖异生行糖异生接受脂肪动员接受脂肪动员产生的脂肪酸产生的脂肪酸,部分氧化释放部分氧化释放能量为肝脏自能量为肝脏自身需要身需要,其余生其余生成酮体转运至成酮体转运至其他组织供能其他组织供能将多余的将多余的葡萄糖合葡萄糖合成肝糖原成肝糖原和脂肪和脂肪合成脂蛋合成脂蛋白将脂肪白将脂肪转运至肌转运至肌肉和脂肪肉和脂肪组织组织能量来源储备能量来源储备机体组织器官供能机体组织器官供能肝脏肝脏早期患者能早期患者能量消耗增加量消耗增加供能方供能方式改变式改变晚期产晚期产能剧减能剧减从以葡萄糖从以葡萄糖为主要能源为主要能源逐渐转化为逐渐转化为以脂肪作为以脂肪作为主要能源主要能源机体内环境机体内环境能量代谢明能量代谢明显降低显降低能量能量代谢代谢紊乱紊乱营养物质营养物质摄入不足摄入不足消化吸收消化吸收障碍障碍能量及营能量及营养物质代养物质代谢异常谢异常营养物质营养物质丢失增多丢失增多肝脏功能肝脏功能障碍障碍其他其他(GH/IGF-1轴变化轴变化,血清血清瘦素增高等瘦素增高等)营养营养不良不良能量摄入与能量消耗的平衡机制破坏能量摄入与能量消耗的平衡机制破坏对照组与肝硬对照组与肝硬对照组与肝硬对照组与肝硬化患者能量摄化患者能量摄化患者能量摄化患者能量摄入与消耗比较入与消耗比较入与消耗比较入与消耗比较肝硬化患者肝硬化患者REE(REE(静息能量消耗静息能量消耗)2424小时能量消耗小时能量消耗2424小时脂质氧化小时脂质氧化2424小时蛋白质氧化小时蛋白质氧化明显高于对照组明显高于对照组AVGreco,GMingrone,GBenedetti,etal.DailyEnergyandSubstrateMetabolisminPatientsWithCirrhosis.Hepatology.1998,27(2):346-350.急性肝炎与慢型重症肝炎能量代谢比较急性肝炎与慢型重症肝炎能量代谢比较急性肝炎与慢型重症肝炎能量代谢比较急性肝炎与慢型重症肝炎能量代谢比较慢重肝组慢重肝组每公斤体重静息能量消耗每公斤体重静息能量消耗(REE/kg)、呼吸商、呼吸商(RQ)、碳水化合物的氧化率明显低于急性肝炎组、碳水化合物的氧化率明显低于急性肝炎组,脂肪氧化率明显高于急性肝炎组脂肪氧化率明显高于急性肝炎组慢重肝患者处于低能量代谢状态慢重肝患者处于低能量代谢状态,糖利用障碍糖利用障碍,能量供给转为以脂肪为主能量供给转为以脂肪为主范春蕾,吴燕京,丁惠国,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志.14(2):110-114.糖原糖原贮存贮存糖原糖原分解分解 合成合成脂肪脂肪 碳水化合物食碳水化合物食物消化吸收后物消化吸收后,摄取血液中多摄取血液中多余的葡萄糖合余的葡萄糖合成糖原作为储成糖原作为储备备,避免血糖避免血糖过高过高 利用蛋白质和利用蛋白质和脂肪的分解产脂肪的分解产物合成葡萄糖物合成葡萄糖和肝糖原和肝糖原,用用于饥饿时的血于饥饿时的血糖水平维持糖水平维持,糖原储备补充糖原储备补充 空腹或饥饿空腹或饥饿引起血糖下引起血糖下降时降时,动用肝动用肝糖原储备补糖原储备补充血糖充血糖,避免避免血糖过低血糖过低 在能量充足时在能量充足时利用葡萄糖代利用葡萄糖代谢产物合成脂谢产物合成脂肪酸和脂肪肪酸和脂肪,分泌入血并转分泌入血并转运至肝外组织运至肝外组织利用或储存利用或储存 调节血糖浓度调节血糖浓度维持血糖的恒定维持血糖的恒定糖异生糖异生 通过磷酸戊糖循通过磷酸戊糖循环生成磷酸戊糖环生成磷酸戊糖,用于用于RNA合成合成糖在肝脏内的主要生理功能糖在肝脏内的主要生理功能加强糖原生成加强糖原生成,减弱糖减弱糖异生异生,避免氨基酸的过避免氨基酸的过多消耗多消耗,保证足够的氨保证足够的氨基酸用于合成蛋白质或基酸用于合成蛋白质或其它含氮生理活性物质其它含氮生理活性物质通过磷酸戊糖通通过磷酸戊糖通路为脂肪酸及胆路为脂肪酸及胆固醇合成提供所固醇合成提供所必需的必需的NADPH通过糖醛酸代谢生通过糖醛酸代谢生成成UDP-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸,参与肝脏生物转化参与肝脏生物转化保证肝细胞内核酸和蛋白质代谢保证肝细胞内核酸和蛋白质代谢,促进肝细胞的再生及肝功能的恢复促进肝细胞的再生及肝功能的恢复肝脏在碳水化合物代谢中的作用示意图肝脏在碳水化合物代谢中的作用示意图肝糖原合成障碍肝糖原合成障碍糖原储量减少糖原储量减少糖异生能力减弱糖异生能力减弱对胰岛素、胰高对胰岛素、胰高血糖素灭活减弱、血糖素灭活减弱、敏感性降低敏感性降低低血糖低血糖高血糖高血糖葡萄糖耐量葡萄糖耐量异常异常胰岛素和胰胰岛素和胰高血糖素比高血糖素比例失衡例失衡机体调节机体调节血糖血糖能力降低能力降低马春华.100例肝源性高血糖和低血糖患者临床分析.军事医学科学院院刊.2006,30(2):98朴贞秀,等.慢性肝病伴肝源性糖代谢异常73例临床分析.中国现代医生,2009,47(21):102.慢性肝病糖代谢慢性肝病糖代谢异常分析异常分析慢性肝病患者可发生慢性肝病患者可发生肝源性低血糖、高血肝源性低血糖、高血糖和糖耐量降低糖和糖耐量降低肝源性高血糖发生率肝源性高血糖发生率明显高于低血糖明显高于低血糖不同类型肝病患者血不同类型肝病患者血糖构成之间差异有统糖构成之间差异有统计学意义计学意义肝源性糖代谢异常与肝源性糖代谢异常与胰岛素胰岛素/胰高血糖素功胰高血糖素功能异常有关能异常有关 除部分球蛋白如除部分球蛋白如-球蛋白球蛋白,血浆中其余的球血浆中其余的球蛋白、全部白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原蛋白、全部白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原及血浆脂蛋白所含的载脂蛋白都在肝内合成及血浆脂蛋白所含的载脂蛋白都在肝内合成 氨基酸代谢过程中产生的氨氨基酸代谢过程中产生的氨,在肝脏通过鸟在肝脏通过鸟氨酸循环合成尿素解毒；清除芳香族氨基酸氨酸循环合成尿素解毒；清除芳香族氨基酸和和肠道细菌作用于氨基酸产生的肠道细菌作用于氨基酸产生的芳香胺芳香胺血浆凝血酶原与纤维蛋白原仅在血浆凝血酶原与纤维蛋白原仅在肝脏合成肝脏合成 肝脏将血液运来的间接胆红素转化为直接肝脏将血液运来的间接胆红素转化为直接胆红素以胆汁的形式排入肠内胆红素以胆汁的形式排入肠内,使血浆中的使血浆中的胆红素、尿胆素等维持在正常水平胆红素、尿胆素等维持在正常水平 肝脏主要合成蛋白肝脏主要合成蛋白肝脏与脂蛋白代谢肝脏与脂蛋白代谢肝脏与氨基酸代谢肝脏与氨基酸代谢肝脏与胆红素代谢肝脏与胆红素代谢机体整体蛋白机体整体蛋白更新速率明显更新速率明显增快增快,蛋白代蛋白代谢处于负氮平谢处于负氮平衡衡,从而发生从而发生随疾病进展加随疾病进展加重的重的蛋白质能蛋白质能量营养不良量营养不良 合成代合成代谢障碍谢障碍 分解代分解代谢障碍谢障碍 胆红素代胆红素代谢障碍谢障碍 低蛋白血症低蛋白血症免疫球蛋白减少免疫球蛋白减少凝血酶原及凝血凝血酶原及凝血因子减少因子减少 水肿水肿,腹水腹水感染感染,内毒内毒素血症素血症出血倾向出血倾向 氨基酸脱氨基作用下降氨基酸脱氨基作用下降氨基酸成分失衡氨基酸成分失衡支链氨基酸支链氨基酸/芳香氨基芳香氨基酸比例下降酸比例下降 分解氨、合成尿素的能分解氨、合成尿素的能力下降力下降,血氨升高血氨升高 肝性脑病肝性脑病肝细胞对胆红素摄取、肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄的能力降结合、排泄的能力降低低血中胆红素浓度增加血中胆红素浓度增加 黄疸黄疸LCaregaro,FAlberino,PAmodio,etal.Malnutritioninalcoholicandvirus-relatedcirrhosis.Am.J.ClinicalNutrition,1996,63(4):602-609.不同不同不同不同ChildChild分级分级分级分级肝硬化患者低蛋肝硬化患者低蛋肝硬化患者低蛋肝硬化患者低蛋白血症发生比例白血症发生比例白血症发生比例白血症发生比例随肝硬化进展，血随肝硬化进展，血清白蛋白、甲状腺清白蛋白、甲状腺激素结合蛋白、转激素结合蛋白、转铁蛋白、视黄醇结铁蛋白、视黄醇结合蛋白降低的患者合蛋白降低的患者比例明显增加比例明显增加ABCAAABBBCCC合成分泌胆汁合成分泌胆汁,乳化乳化脂类、促进胃肠道脂类、促进胃肠道脂类的消化和吸收脂类的消化和吸收 合成脂肪酸、甘油三合成脂肪酸、甘油三脂、脂蛋白及类脂脂、脂蛋白及类脂,参参与与脂肪的合成与转运脂肪的合成与转运 参与参与胆固醇胆固醇的消化吸的消化吸收、合成降解、酯化收、合成降解、酯化及及胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环 氧化脂肪酸氧化脂肪酸释放能量供自释放能量供自身使用身使用,生成生成酮体酮体,在糖供在糖供应不足时作为葡萄糖的替应不足时作为葡萄糖的替代品供其他组织利用代品供其他组织利用 肝脏肝脏消化消化 吸收吸收 合成合成 氧化氧化肝脏在脂肪代谢中的作用示意图肝脏在脂肪代谢中的作用示意图肝脏肝脏疾病疾病胆汁生成分泌减少胆汁生成分泌减少脂质消化吸收障碍脂质消化吸收障碍脂肪合成、转运、脂肪合成、转运、分解氧化代谢障碍分解氧化代谢障碍脂肪动员加快脂肪动员加快酮体生成增多酮体生成增多消化不良消化不良脂肪泻脂肪泻厌油腻食物厌油腻食物高脂或低脂血症高脂或低脂血症,肝脂肪变肝脂肪变,血胆固血胆固醇酯和磷脂减少醇酯和磷脂减少酮尿酮尿酮症酸中毒酮症酸中毒王家恩,龙绪华.肝功能失代偿期血脂代谢变化分析.广西医科大学学报.2006,23(5):824.刘珍龙.慢性肝病110例血清胆固醇变化的临床意义.南通医学院学报.2001,21(2):172-173.慢性肝病患者脂肪慢性肝病患者脂肪代谢异常分析代谢异常分析肝功能失代偿期后肝功能失代偿期后TG、TCH、LDL降低降低,尤其尤其以以TG降低明显降低明显各肝病组血清胆固醇均各肝病组血清胆固醇均降低降低,慢性重症肝炎慢性重症肝炎TC肝硬化肝硬化TC慢性慢性活动性肝炎活动性肝炎TC慢性慢性迁延性肝炎迁延性肝炎TC,血血TC1.8mmol/L,死亡死亡数明显上升数明显上升储存储存肝脏与肝脏与维生素维生素吸收吸收肝所分泌胆肝所分泌胆汁酸盐可协汁酸盐可协助脂溶性维助脂溶性维生素的吸收生素的吸收维生素维生素A,D,E,K,B2,PP,B6,B12等主等主要储存于肝要储存于肝转运转运代谢代谢肝合成维生素肝合成维生素D结结合球蛋白与视黄醇合球蛋白与视黄醇结合蛋白结合蛋白,通过血液通过血液循环运输维生素循环运输维生素D和维生素和维生素A维生素维生素A,B,C,D,K的合成的合成;VitA,D,K等的代等的代谢转化谢转化;维生素维生素B族形成辅酶族形成辅酶肝脏与维生素肝脏与维生素D代谢代谢LFisher,EByrnesb,AAFisher.PrevalenceofvitaminKandvitaminDdeficiencyinpatientswithhepatobiliaryandpancreaticdisorders.NutritionResearch.2009,29:676683.慢性肝胆疾病慢性肝胆疾病VitD、VitE异常分析异常分析慢性肝胆疾病患者存在慢性肝胆疾病患者存在VitD,VitK缺乏及缺乏及PTH升高升高VitK缺乏程度与肝功能损缺乏程度与肝功能损伤程度呈正比伤程度呈正比v激素对肝的影响:肝脏作为机体物质营养代谢中心的功能还常依赖激素代谢来进行：垂体、肾上腺、甲状腺、性腺、胃肠道等分泌的激素，不仅能调节肝外器官的活动，而且能影响或改变肝脏的许多重要功能，甚至参与肝脏疾病的发生发展。v肝对激素的代谢又有巨大影响，对许多激素的作用时间和强度起调节控制作用。实验流程实验流程 小鼠小鼠conA小鼠小鼠conA小鼠小鼠conA肝脏病理形态学肝脏病理形态学平均血流灌注量平均血流灌注量肝脏微循环流速肝脏微循环流速小鼠小鼠NS统计学分析统计学分析尾静脉注射尾静脉注射CGRP30分钟分钟小鼠小鼠同时同时conA2小时小时小鼠小鼠小鼠conA4小时小时血细胞浓度血细胞浓度尾静脉注射尾静脉注射100ug/kgCGRP0.2mlNSNS激素对肝脏的影响激素对肝脏的影响CGRP对肝脏血流灌注量、血流速和血细胞浓度的影响组别组别血流灌注量血流灌注量（mm3/s）血液流速（血液流速（m/s）血细胞浓度血细胞浓度(g/L)A组30.7613.38165.5122.32139.8215.64B组85.1218.56288.3717.94145.3310.92C组76.6224.36271.7818.59135.5812.31D组72.369.91269.7833.13130.2316.25E组70.1515.23265.4530.12140.6915.36F组40.2618.64185.5021.37141.5614.35与模型（A）组相比，P0.05;与空白（B）组相比,P0.05;各组间血细胞浓度相比，P0.05。激素对肝脏的影响激素对肝脏的影响结果结果激素对肝脏的影响激素对肝脏的影响低剂量低剂量CGRP干预组干预组肝细胞索紊乱，细胞增生明显，肝细胞索紊乱，细胞增生明显，可见少许炎细胞浸润可见少许炎细胞浸润高剂量高剂量CGRP干预组干预组 肝细胞索排列尚整齐，肝细胞索排列尚整齐，未见明显的点、灶状坏死未见明显的点、灶状坏死激素对肝脏的影响激素对肝脏的影响组别小鼠数P物质NK-1R基因对照组10238.5921.900.4880.02模型组10507.2530.350.8890.03肝匀浆P物质(pgmL)和NK-1R基因表达（灰度比）结果比较模型组P物质含量VS对照组，p0.01；NK-1R两组相比p0.05激素对肝脏的影响激素对肝脏的影响肝脏合成分泌蛋白质肝脏合成分泌蛋白质与激素结合转运与激素结合转运某些激素需要在肝脏某些激素需要在肝脏中由无活性形式转化中由无活性形式转化为有活性形式为有活性形式对大部分激素进行生对大部分激素进行生物转化或灭活物转化或灭活肝脏在激素的合成肝脏在激素的合成肝脏在激素的合成肝脏在激素的合成,转运转运转运转运,代谢代谢代谢代谢,灭活中灭活中灭活中灭活中发挥重要作用发挥重要作用发挥重要作用发挥重要作用 激激素素灭灭活活减减弱弱胰岛素胰岛素灭活灭活雌激素雌激素灭活灭活皮质醇皮质醇灭活灭活醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素灭活灭活高胰岛高胰岛素血症素血症低血糖低血糖支链支链氨基酸氨基酸血浆氨基血浆氨基酸失衡酸失衡肝性肝性脑病脑病雌激素雌激素睾丸酮睾丸酮男性患者女性化男性患者女性化女性患者月经失调女性患者月经失调肾上腺皮肾上腺皮质功能质功能感染感染毛发脱落毛发脱落色素沉着色素沉着水钠水钠潴留潴留水肿水肿腹水腹水慢性肝病慢性肝病(CLD)126例内例内分泌功能检测分泌功能检测CLD患者患者TF3、TF4及及TSH较较对照组有明显下降对照组有明显下降,且与肝脏且与肝脏损害程度成正比损害程度成正比CLD患者存在高胃泌素血症患者存在高胃泌素血症睾酮睾酮(T)明显降低明显降低,雌二醇雌二醇(E2)明显升高明显升高,促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)明显升高明显升高,血小板生成血小板生成素素(TPO)明显降低明显降低,均与肝脏均与肝脏损害程度成正相关损害程度成正相关CLD患者均有空腹高胰岛素患者均有空腹高胰岛素血症及高血症及高C肽血症肽血症白留江,陈永杰,任袁珍,等.慢性肝病126例内分泌功能检测.新乡医学院学报.2005,22(1):46-48.对肝脏疾病对肝脏疾病如何进行营如何进行营养支持养支持在对病人进行准确全面的营养状况评估基础上，在对病人进行准确全面的营养状况评估基础上，针对不同患者的原发病与营养失调的具体情况，针对不同患者的原发病与营养失调的具体情况，采取合理、有效、个体化的营养支持措施采取合理、有效、个体化的营养支持措施肝病患者的营养评估肝病患者的营养评估常见肝脏疾病的代常见肝脏疾病的代谢紊乱与营养支持谢紊乱与营养支持营养评价的必要性营养评价的必要性各种致病因子共同作用导各种致病因子共同作用导致的肝损害，代谢紊乱有致的肝损害，代谢紊乱有所重叠所重叠患者具体的营养状态与个患者具体的营养状态与个体敏感度、摄食的量与均体敏感度、摄食的量与均衡度、肝脏损伤程度等多衡度、肝脏损伤程度等多种因素相关种因素相关 每个病人的营养每个病人的营养状态都各不相同状态都各不相同，必须进行全面必须进行全面而准确的营养评而准确的营养评价才能进行合适价才能进行合适的营养支持的营养支持 机体每日的能量消耗机体每日的能量消耗基础代谢率检测基础代谢率检测测定机体在单测定机体在单位时间内所消位时间内所消耗的氧和产生耗的氧和产生的二氧化碳量的二氧化碳量,即可计算出机即可计算出机体在该时间内体在该时间内产热即能量消产热即能量消耗情况耗情况呼吸商呼吸商(RQ)RQ=VCO2/VO2VO2:氧耗量氧耗量(L/min)VCO2:二氧化碳产二氧化碳产生量生量(L/min)间接热量测定间接热量测定间接热量测定间接热量测定v原理：机体在消耗一定量的蛋白质、脂肪及碳水化合物时，会产生一定量的热量，同时相应消耗一定量的氧和产生一定量的二氧化碳。因此测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内产热即能量消耗。间接热量测定是现代临床医学的金标准，危重病人在其病程早期至少应测量一次，57d需重复检测。v现代能量代谢测量装置一般由氧气分析仪、二氧化碳分析仪、体积测量仪和微型计算机组成。例如，MMCI（Beckman Metabolic Measurement Cart）。Harris-Benedict公式公式男：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW:体重体重(kg);H:身高身高(cm);A:年龄年龄(y)所需能源所需能源饥饿但无分饥饿但无分解代谢状态解代谢状态分解代分解代谢状态谢状态高度分高度分解状态解状态氮（氮（g*）7.51425kcal(总量总量)包括蛋白质包括蛋白质200030004000非蛋白质非蛋白质kcal/g氮氮250200135体重体重70kg成人成人24小时约需的能量小时约需的能量预计公式估算方法预计公式估算方法直接人体测量参数包括体直接人体测量参数包括体重指数重指数(BMI)、三头肌皮、三头肌皮皱厚度皱厚度(TSF)、上臂围、上臂围(AC)及上臂肌围及上臂肌围(AMC)计算公式计算公式:BMI(kg/m2)=体重体重(kg)/身高身高2(m2)AMC(cm)=AC(cm)-3.14TSF(cm)2002年中国肥胖问题工作组根据年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国年以来中国13项流行项流行病学调查数据得出中国人病学调查数据得出中国人BMI正常值正常值(18.5BMI23.9)BMIBMITSFTSFACAC用途用途优点优点缺点缺点测定瘦组织群以及脂肪贮存情况测定瘦组织群以及脂肪贮存情况,实测数据实测数据与正常参考值的比例可用于判断有无营养与正常参考值的比例可用于判断有无营养不良及其程度不良及其程度方法简便经济方法简便经济,AMC、AC、TSF的测量不的测量不受腹水和下肢水肿的影响受腹水和下肢水肿的影响,适用于所有肝病适用于所有肝病患者患者腹水患者体重和腹水患者体重和BMI往往偏高往往偏高,易出现假阴易出现假阴性而低估临床肝病患者的营养不良性而低估临床肝病患者的营养不良;指标多指标多在营养不良发生数月后出现变化在营养不良发生数月后出现变化,敏感性较低敏感性较低二室模型二室模型把人体组成分为脂肪把人体组成分为脂肪含量和非脂肪含量含量和非脂肪含量多室模型多室模型人体组成分为脂肪含人体组成分为脂肪含量、全身含水量、蛋量、全身含水量、蛋白含量和骨骼重量等白含量和骨骼重量等优点：优点：可灵敏反映肝硬化患可灵敏反映肝硬化患者营养状态变化者营养状态变化,客观评价营客观评价营养不良与肝病之间的相关性养不良与肝病之间的相关性缺点：缺点：操作繁琐、耗时耗力操作繁琐、耗时耗力;以各个指标的参考值为标准以各个指标的参考值为标准,缺乏整体评分标准缺乏整体评分标准生化生化指标指标血清前白蛋白血清前白蛋白血清白蛋白血清白蛋白(Alb)视黄醇视黄醇结合蛋白结合蛋白肌酐肌酐/身高指数身高指数(CHI)病人病人24h尿肌酐量尿肌酐量(mg)/同等身高健同等身高健康人康人24h尿肌酐量尿肌酐量(mg)100%转铁蛋白转铁蛋白(TRF)血清氨基酸比值血清氨基酸比值优点：反映机体内脏蛋白的客观指标优点：反映机体内脏蛋白的客观指标,同时提示肝脏储备功能同时提示肝脏储备功能缺点：肝肾功能不良患者缺点：肝肾功能不良患者,白蛋白降低不单纯由营养不良造成白蛋白降低不单纯由营养不良造成,不不能成为单纯准确营养评价指标能成为单纯准确营养评价指标;易受临床白蛋白静脉输入干扰易受临床白蛋白静脉输入干扰外周血淋巴细外周血淋巴细胞计数胞计数(TLC)迟发性皮肤超迟发性皮肤超敏反应敏反应(PPD)缺点：缺点：TLC特异性差且不能判断患者的预后特异性差且不能判断患者的预后;肝硬化患者在出现脾肿大脾功能亢进时肝硬化患者在出现脾肿大脾功能亢进时,细胞免疫和淋巴细胞计数常会受到影响细胞免疫和淋巴细胞计数常会受到影响免疫免疫指标指标近6个月的体重下降程度；进食变化；现存消化道症状；活动能力改变；所患疾病状态下营养需求变化皮脂消耗程度；肌肉消耗程度；体液平衡情况(踝部水肿、骶部水肿和腹水的有无及严重程度)病史回顾病史回顾体格检查体格检查等级A营养良好；B轻中度营养不良；C重度营养不良不同研究者间一致性信度为不同研究者间一致性信度为81%灵敏度灵敏度(82%)和特异度和特异度(72%)评价慢性肝病患者的营养状况评价慢性肝病患者的营养状况;评定晚期肝评定晚期肝病病人肝移植前危险程度病病人肝移植前危险程度;预测并发症预测并发症(透析、透析、肝移植和肝移植和HIV感染感染)发病率及死亡率发病率及死亡率操作简易操作简易,重复性强重复性强,有效性及前瞻性有效性及前瞻性,不需要不需要任何生化分析任何生化分析,医生和护士评价吻合率达医生和护士评价吻合率达90%不能评价内脏蛋白缺乏病人营养状况不能评价内脏蛋白缺乏病人营养状况;依赖评价者主观判依赖评价者主观判断断,影