肝硬化诊断与治疗的临床思维课件.ppt
肝硬化诊断与治疗的临床思维肝硬化诊断与治疗的临床思维正常肝脏定义什么是肝硬化？肝硬化是各种原因的慢性肝病的结局病理特征：肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。病理生理：肝硬化是怎样形成的？肝硬化是肝脏一个损伤愈合的反复过程肝硬化是肝脏一个损伤愈合的反复过程病理生理：肝硬化是怎样形成的？肝星状细胞活化是肝纤维化形成的中心事件肝星状细胞活化是肝纤维化形成的中心事件肝硬化是各种原因的慢性肝病的结局病毒性肝炎酒精药物与毒物遗传与代谢免疫与胆汁郁积非酒精性脂肪性肝病系统性疾病与肝脏其他肝纤维化肝纤维化腹水与SBP曲张静脉形成与破裂出血肝性脑病肝肾综合症肝肺综合症肝细胞肝癌病病 因因 终末期肝病及其并发症终末期肝病及其并发症肝硬化自然病程慢性肝病代偿期肝硬化失代偿期肝硬化平均生存期9年HCC死亡平均生存期1.6年肝硬化并发症曲张静脉出血腹水肝性脑病黄疸肝硬化的诊断思维是否是肝硬化？肝硬化的病因？肝硬化的严重程度？肝硬化的并发症？肝硬化的诊断思维 是否是肝硬化？是否是肝硬化？诊断基于断基于体格体格检查肝肝组织活活检实验室室/影像影像学学检查临床症状床症状肝功能减退相关临床表现是否是肝硬化？是否是肝硬化？全身症状：全身症状：乏力、体重下降、肌肉萎缩、水肿等消化系统表现：消化系统表现：食欲减退、腹胀、腹泻、腹痛等出血倾向出血倾向：牙龈出血、鼻腔出血、皮肤黏膜紫癜等内分泌紊乱：内分泌紊乱：肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、性功能减退、闭经、不孕、男性乳房发育、糖尿病及低血糖等黄疸黄疸主要症状与体征门静脉高压相关的临床表现门体侧支循环开放：门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痣疮等脾肿大及脾功能亢进：脾肿大及脾功能亢进：血细胞二系或三系降低、出血倾向及贫血腹水腹水：腹胀主要症状与体征是否是肝硬化？是否是肝硬化？门体侧支循环开放u三大常规代偿期：在正常范围。失代偿期：由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾机能亢进者白细胞和血小板均减少。u肝功能ALT/AST;ALP/GGT；白蛋白/前白蛋白PT；胆红素实验室/影像学检查是否是肝硬化？是否是肝硬化？u血清免疫学指标 甲胎蛋白(AFP)病毒性肝炎标记的测定 血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体u肝纤维化指标 型前胶原氨基末端肽(PP)型胶原 透明质酸 层粘连蛋白是否是肝硬化？是否是肝硬化？u脂肪代谢代偿期病人血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。是否是肝硬化？是否是肝硬化？超声检查B超检查可发现肝表面不光滑或凹凸不平：肝叶比例失调，多呈右叶萎缩和左叶、尾叶增大：肝实质回声不均匀增强，肝静脉管腔狭窄、粗细不等。门脉高压症的声像图改变：脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放、腹水。多普勒检查：门腔侧支开放、门静脉血流速率降低和门静脉血逆流等改变。对门静脉血栓形成和肝癌等肝硬化的并发症也有较高的诊断价值。回声粗糙及肝左叶增大肝表面不光滑或凹凸不平超声检查 CTCT检查检查肝硬化的影像学改变与B超检查所见相似，表现为肝叶比例失调、肝裂增宽和肛门区扩大，肝脏密度高低不均。可见脾肿大、门静脉扩张和腹水等门脉高压症表现。肝硬化患者见肝动脉迂曲，左叶及尾状叶增大是否是肝硬化？是否是肝硬化？CT检查检查 TypicalcirrhoticmorphologyatCT.PortalvenousphaseCTscanshowsanenlargedleftlaterallobeandcaudatelobe(C),anenlargedgallbladderfossawiththegallbladder(g)herniatedtowardtheanteriorabdominalwall,markedatrophyofthemedialsegmentofthelefthepaticlobe(arrowheads)andoftherightposteriorhepaticlobe(arrow),andpresenceofrightposteriorhepaticnotch(asterisk).CT检查Portalvenousphasecomputedtomography(CT)scandemonstratingathickenedgallbladderwall,splenomegaly,numerouscollateralswithintheomentum(arrow),andmarkedascites(A).Theliverisatrophicandirregularinitsexternalcontour.CT检查MRI检查磁共振血管造影能清楚地显示门脉系统血管情况，可取代血管造影，用于门静脉高压病因的鉴别以及肝移植前对门脉血管的评估。是否是肝硬化？是否是肝硬化？实验室/影像学检查上消化道钡餐摄片 l可发现食管及胃底静脉曲张征象，食管静脉曲张呈现出蚀状或蚯蚓状充盈缺损；l胃底静脉曲张呈菊花样缺损；l但诊断的敏感性不如胃镜检查。是否是肝硬化？是否是肝硬化？放射性核素显像放射性核素显像 99mTC-经直肠同位素扫描测定的心/肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度，对诊断有一定意义，正常值0.26，肝硬化病人一般在0.6以上。伴门脉高压者常1。是否是肝硬化？是否是肝硬化？Fibroscan检查InterpretationofliverstiffnessinkPa无或轻微纤维化灰色带#进展期肝纤维化肝硬化慢性乙肝ALT正常6.09.09.012.012.0ALT升高*7.512.012.013.413.4ALT=Alanineaminotransferase#Gray Zone:Severity of liver fibrosis is undetermined;liver biopsy is recommended.LiverstiffnessmeasurementlikelyoverestimatestheseverityofliverfibrosiswhenALTishigherthanfivetimestheupperlimitoflaboratorynormal.一秒钟快速穿刺或B超指引下肝穿刺，采取肝活组织作病理检查，对肝硬化，特别是早期肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。凝血酶原时间延长及有腹水者可经颈静脉、肝静脉作活检，安全、并发症少。肝活组织检查是否是肝硬化？是否是肝硬化？是否是肝硬化？是否是肝硬化？是否是肝硬化？是否是肝硬化？慢性乙肝诊断3 乙型肝炎肝硬化诊断要点l是慢性乙型肝炎发展的结果l肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。现认为NASH也是引起肝硬化的常见病因，而是否会发展为肝硬化与个人的基因易感性有关。相当一部分所谓的隐原性肝硬化是NASH所致分期：与预后有关DAmicoG,etal.JournalofHepatology2006;44:217-231 肝硬化的严重程度？肝硬化的严重程度？DAmicoG,etal.JournalofHepatology2006;44:217-231肝硬化的严重程度？肝硬化的严重程度？Child-Pugh分级分值123肝性脑病无轻微（1-2)进展期（昏迷）腹水无轻度中重度总胆红素（mol/L）51白蛋白（g/L）3535-2828PT延长（秒）1-34-66总分：A级2倍正常值应该考虑治疗,如果血清HBVDNA升高(2000IU/ml)伴ALT正常或轻微升高,也考虑治疗最好采用核苷类药物治疗，因为肝脏失代偿的发生与干扰素-引起的肝炎复发相关。由于长期治疗的需要，最好用阿德福韦或恩替卡韦。失代偿性肝硬化病人，应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物可以使用拉米夫定或阿德福韦,因为联合治疗可以更好地降低耐药性和迅速达到抑制病毒复制的作用.失代偿性肝硬化病人不应该使用干扰素-/PegIFN-.非活动性HBsAg携带者,不应该接受抗病毒治疗，但是这些病人应该接受监测Ref：Hepatology2007,45(2):507病毒性肝炎：尤其乙肝肝硬化，应抗病毒治疗治 疗Wilson病：低铜饮食、青霉胺去铜治疗自身免疫性肝炎：应用免疫抑制剂PBC：UDCA治疗针对病因治疗及防治肝脏进一步损伤治 疗治 疗水肿与腹水曲张静脉出血肝性脑病脾功能亢进SBP针对并发症针对并发症的治疗的治疗治 疗针对并发症的治疗腹水及水肿基本治疗策略 卧床休息是否有必要？肝硬化腹水的患者应卧床休息是基于直立位时RAAS和交感神经系统活性增高，肾小球滤过率和尿钠排泄降低，对利尿剂的反应也下降这一系列数据的。但至今并没有临床研究能证明卧床休息可以增加利尿或缩短住院天数。卧床休息会造成肌肉萎缩和其它并发症，并延长了住院时间。如何限制钠盐和水的摄入？限制钠盐的摄入是最基本的治疗措施，特别是对重度水钠储留并对利尿剂反应差的患者现在普遍认为，低盐饮食（钠90mEq/d，相当于食盐5.2g/d）对促进腹水消退和预防复发有效 15左右的腹水病人经过限钠后可产生自发性利尿，使腹水消退不主张过分严格的限钠，因为多数患者对此的耐受性很差不是所有患者都需限制水的摄入治 疗如何合理使用利尿剂？以下三类亚群的肝硬化患者：合并消化道出血的肝硬化患者；既往发生过SBP但已治愈的肝硬化腹水患者；腹水蛋白低于10g/L的患者预防SBP针对并发症的治疗治 疗HE的筛查与早期发现基本理由临床功能受损生存率下降作为推荐移植的评估通常伴有可治疗的诱发因素针对并发症的治疗治 疗HE的发生率与意义肝硬化患者发生显性HE出现显性出现显性HE的患者预后很差的患者预后很差1年生存率年生存率423年生存率年生存率23肝硬化患者发生MHETIPS后发生显性HE哪些患者应当进行MHE筛查？存在意外事故危险者：仍在驾驶，从事其他危险工作主诉认知的有关症状者：神经运动：“我不能/无力作”注意力下降：“我总是混淆”记忆力下降：“我总是忘记”工作能力下降者：亲属/同事的观察所有肝硬化？MHE高危者？选择性筛查：Oritizetal.JHepatol2005;42:S45-S53针对并发症的治疗HE治疗的目标救治发作性HE的恶化预防发作性HE的恶化改善持续性HE改善MHE改善患者认知功能提高生命质量 治疗MHE的目的口服不吸收双糖 植物蛋白饮食 补充支链氨基酸 氟马西尼 治疗MHE的主要方法包括患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，CT可确诊。戒酒治 疗预防及早期治疗HCC适应证：终末期肝硬化病人是肝移植候选人l难治性腹水l药物、内镜或外科分流无效的胃底食管静脉曲张出血l肝肾综合征l肝肺综合征l已发生过SBP或肝性脑病者治 疗肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。移植后患者一年生存率90、5年80，生活质量大大提高。肝移植禁忌证：如下情况不宜作肝移植l不能控制的全身感染如HIV阳性l肝外恶性肿瘤及晚期肝恶性肿瘤l吸毒l酗酒l不能依赖术后免疫抑制剂者治 疗预防原发疾病的复发我国大多数终末期肝硬化均由HBV引起，为预防复发，可在移植中或移植后给予乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，同时在移植前开始口服拉米夫定降低病毒载量。治 疗肝移植感谢聆听，欢迎交流
