《诊断学》第二版PPT第九章--胸部检查1(胸部与肺).pptx

第九章第九章胸部检查胸部检查第一节第一节胸部的体表标志胸部的体表标志意义：标记正常胸腔内脏器的位意义：标记正常胸腔内脏器的位置和轮廓；置和轮廓；异常体征的部位和范围，异常体征的部位和范围，以反映及记录胸腔内脏器以反映及记录胸腔内脏器病变在人体体表的投影。病变在人体体表的投影。一、骨骼标志一、骨骼标志胸骨柄胸骨柄（manubriumsterni）胸骨角胸骨角（sternalangle）剑突剑突（xiphoidprocess）肋骨肋骨（rib）肋间隙肋间隙（intercostalspace）肩胛骨肩胛骨（scapula）脊柱脊柱棘突棘突（spinousprocess）二、二、自然自然陷窝和解剖分区陷窝和解剖分区l胸骨上窝胸骨上窝（suprasternalfossa）l锁骨锁骨上窝上窝（supraclavicularfossa）l肩胛肩胛上区上区（suprascapularregion）l肩胛下区肩胛下区（infrascapularregion）l肩胛肩胛间区间区（interscapularregion）l肩胛区肩胛区（scapularregion）三、垂直标志三、垂直标志l前正中线前正中线（anteriormidline）l锁骨中线锁骨中线（midclavicularline）l腋前线腋前线（anterioraxillarylinel腋后线腋后线（posterioraxillaryline）l腋中线腋中线（midaxillaryline）l肩胛线肩胛线（scapularline）l后正中线后正中线（posteriormidline）胸廓局部隆起腋后线腋前线腋中线第二节第二节胸壁、胸廓及乳房胸壁、胸廓及乳房一、胸壁一、胸壁1.静脉静脉l方法方法上腔静脉：血流从上上腔静脉：血流从上下下下腔静脉：血流从下下腔静脉：血流从下上上l意义意义：腔静脉梗阻：腔静脉梗阻一、胸壁一、胸壁l2.皮下气皮下气肿肿触触诊诊意义意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后：肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出气体逸出。l3.胸壁胸壁压痛压痛触触诊诊意意义义：肋肋软软骨骨炎炎、软软组组织织炎炎、骨骨折折、肿肿瘤瘤对对骨骨质的侵犯质的侵犯、胸骨压痛胸骨压痛白血病白血病二、胸廓二、胸廓l正常胸廓：椭圆形，大致对称，成人前后径较短l异常胸廓扁平扁平胸胸(flatchest)桶状胸桶状胸(barrelchest)佝偻病佝偻病胸胸(rachiticchest）：漏斗胸、鸡胸）：漏斗胸、鸡胸胸廓一侧变形：胸廓膨隆、胸廓胸廓一侧变形：胸廓膨隆、胸廓下陷下陷胸廓胸廓局部局部隆起隆起脊柱脊柱畸形引起的胸廓改变畸形引起的胸廓改变l扁平扁平胸（胸（flatchest）特点：特点：前后径前后径横径横径佝偻病串珠佝偻病串珠肋膈沟（肋膈沟（Harrisonsgroove）漏斗胸（漏斗胸（funnelchest）意义意义：佝偻病：佝偻病桶状胸廓桶状胸廓l胸廓胸廓单侧或局限性单侧或局限性变形变形隆起隆起单侧：单侧：气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液局限局限：心脏扩大、心包积液、心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、主动脉瘤、胸胸内或胸壁内或胸壁肿瘤肿瘤塌陷塌陷单侧单侧:程度有关程度有关局限局限:肺不张、肺萎陷、肺肺不张、肺萎陷、肺纤维化、纤维化、广泛广泛肺结核、胸膜肺结核、胸膜肥厚肥厚、粘连、粘连、胸部胸部手术手术l胸廓畸形胸廓畸形胸胸椎椎畸畸形形所所致致胸胸廓廓不不对对称称前前凸凸、后后凸凸、侧凸或侧后凸。侧凸或侧后凸。意义：意义：脊柱脊柱结核、发育畸形、类风结核、发育畸形、类风湿脊柱炎、佝偻病等。湿脊柱炎、佝偻病等。三、三、乳房乳房正常正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁锁骨中线第四肋间，骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。头有色素沉着。l对称对称：l不对称不对称：发育不全，先天畸形：发育不全，先天畸形，炎症，炎症或肿瘤或肿瘤l表面表面情况：情况：皮肤皮肤红肿：炎症红肿：炎症局部局部下陷下陷:橘皮状（乳腺癌橘皮状（乳腺癌）溃疡溃疡、瘢痕及瘘管、瘢痕及瘘管（一）视诊（一）视诊l乳头乳头位置内陷：乳腺癌位置内陷：乳腺癌l乳晕乳晕色素变化：色素变化：加深：深棕色加深：深棕色妊娠妊娠肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退（一）视诊（一）视诊l方法方法:分为四个象限；分为四个象限；l滑滑行行触触诊诊：手手指指、手手掌掌平平置置于于乳乳房房上上，从从外外上上沿沿顺时针顺时针由浅入深触摸全部由浅入深触摸全部乳房乳房。RL（二）触诊（二）触诊 不同时期乳房质地不同：不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性青年：软、均一性月经期：紧张感月经期：紧张感妊娠期：柔韧感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感哺乳期：结节样感 包块包块mass（7）：大小、部位、质地、）：大小、部位、质地、活动活动度度、压痛、边界、数目、压痛、边界、数目、与、与皮肤的关系皮肤的关系（二）触诊（二）触诊第三节第三节肺和胸膜肺和胸膜l体位体位l检查检查顺序顺序前胸前胸侧胸侧胸背部背部视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊呼吸呼吸运动运动呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律一、视诊一、视诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动腹腹式呼吸式呼吸男性、儿童：男性、儿童：胸廓胸廓下部，膈肌运动为主；下部，膈肌运动为主；胸胸式呼吸式呼吸女性，肋间肌较为重要。女性，肋间肌较为重要。一、视诊一、视诊呼吸形式异常呼吸形式异常胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折胸廓骨折腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤腹腔肿瘤（一）呼吸运动（一）呼吸运动呼吸困难呼吸困难：l吸气吸气性呼吸困难：性呼吸困难：常见于上呼吸道常见于上呼吸道部分梗阻的部分梗阻的病人，病人，可见可见“三凹征三凹征”；l呼气呼气性呼吸困难：常见于性呼吸困难：常见于支气管哮喘支气管哮喘，肺气肿，肺气肿等下呼吸道等下呼吸道病变导致病变导致的气道痉挛或肺泡弹性减的气道痉挛或肺泡弹性减退。退。（一）呼吸运动（一）呼吸运动1、正常呼吸频率、正常呼吸频率R1618次次/分分R/P：1：42、呼吸过速、呼吸过速R20次次/分分3、呼吸过缓、呼吸过缓R24次次/分）：分）：意意义义：发发热热、贫贫血血、甲甲亢亢、心心功功不不全全、胸胸水水、气胸气胸2.呼吸过缓呼吸过缓(右右右肺尖稍低；右肺尖稍低；肩胛带肌肉发达肩胛带肌肉发达（3）意义）意义变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化变清或增宽：肺气肿变清或增宽：肺气肿（四）肺界叩诊（四）肺界叩诊肺前界：肺前界：l相当与心脏的绝对浊音界。相当与心脏的绝对浊音界。l前界间浊音区扩大意义：前界间浊音区扩大意义：心脏心脏扩大、心包积液、主动扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大脉瘤、肺门淋巴结肿大l前界间浊音区缩小：肺气肿前界间浊音区缩小：肺气肿（四）肺界叩诊（四）肺界叩诊肺下界inferiorInfer.(6th)(8th)(10th)肺下界：肺下界：两侧大致相同两侧大致相同（1）正常范围）正常范围平静平静锁中线锁中线6肋间隙肋间隙腋中线腋中线8肋间隙肋间隙肩胛下线肩胛下线10肋间隙肋间隙（2）体形影响）体形影响矮胖矮胖:高一肋间隙高一肋间隙瘦长瘦长:低一肋间隙低一肋间隙（3）临床意义）临床意义降低：降低：升高：升高：（四）肺界叩诊（四）肺界叩诊肺下界活动范围肺下界活动范围（1）方法：）方法：（2）正常范围：）正常范围：68cm（四）肺界叩诊（四）肺界叩诊肺下界移动度减弱：肺下界移动度减弱：39度，呈稽留热；度，呈稽留热；l咳嗽咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰、胸痛、咯铁锈色痰含铁血黄素含铁血黄素；一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎体征体征l视诊：视诊：全身全身：急性热病容，面潮红，鼻翼：急性热病容，面潮红，鼻翼煽动煽动，呼吸困难，呼吸困难，紫绀紫绀。局部局部：呼吸运动下降（患侧）。：呼吸运动下降（患侧）。l触诊：语颤增强，呼吸运动触诊：语颤增强，呼吸运动降低降低，胸膜胸膜摩嚓感。摩嚓感。l叩诊：叩诊：浊音浊音一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎l听诊听诊肺泡呼吸音减弱肺泡呼吸音减弱病理病理性支气管呼吸音或混合呼性支气管呼吸音或混合呼吸音吸音湿湿性罗性罗音音胸膜胸膜摸嚓摸嚓音音听觉语音听觉语音增强增强耳语音、耳语音、支气管语音支气管语音一、大叶性肺炎一、大叶性肺炎l概念概念：即指胸膜的脏层和壁层之间积有较多的：即指胸膜的脏层和壁层之间积有较多的液体。液体。l分类分类：渗出液渗出液（炎性、结核、肿瘤（炎性、结核、肿瘤）漏出液漏出液（心、肾、肝功能不全（心、肾、肝功能不全）二、胸腔积液二、胸腔积液症状症状依病因、积液量和速度依病因、积液量和速度及及性质不同而异性质不同而异l胸胸痛：深呼吸加重痛：深呼吸加重l呼吸困难呼吸困难：大、中量积液；：大、中量积液；l高热高热、乏力、头痛等中毒症状。、乏力、头痛等中毒症状。二、胸腔积液二、胸腔积液体征体征（少量积液可无体征）（少量积液可无体征）l视：视：患侧饱满，呼吸运动降低；患侧饱满，呼吸运动降低；l触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失；触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失；l叩：浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位；叩：浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位；l听：听：积液区：呼吸音降低或消失；积液区：呼吸音降低或消失；积积液区上：管状呼吸音、羊鸣液区上：管状呼吸音、羊鸣音音二、胸腔积液二、胸腔积液l概念概念：指胸膜腔内积有气体。：指胸膜腔内积有气体。l病因病因：外伤；外伤；支气管支气管、肺部疾病（慢支、肺气、肺部疾病（慢支、肺气肿肿、肺结核等、肺结核等自自发性）发性）；医源性医源性：胸腔穿刺、针灸、纤支：胸腔穿刺、针灸、纤支镜镜；三、气胸三、气胸症状症状l胸胸痛痛l呼吸困难呼吸困难并进行性加重并进行性加重l但但如缓慢量多，症状可不明显。如缓慢量多，症状可不明显。l严重严重病人出现呼吸困难，病人出现呼吸困难，烦躁不安烦躁不安，大汗淋漓，大汗淋漓等等三、气胸三、气胸体征体征大量气胸大量气胸l视：视：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失消失l触：气管移向健侧，语颤减弱或消失触：气管移向健侧，语颤减弱或消失l叩：鼓音，心界向健侧移位，右侧肝叩：鼓音，心界向健侧移位，右侧肝浊音浊音界下降界下降l听：呼吸音听：呼吸音消失消失三、气胸三、气胸l是是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症。早支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症。早期不易重视，常发展并发肺气肿期不易重视，常发展并发肺气肿。l症状症状慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘因感染而加重。因感染而加重。多见秋末、冬季、初春多见秋末、冬季、初春四、慢性阻塞四、慢性阻塞性肺气肿性肺气肿体征体征l视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；l触：语颤降低，呼吸动度降低；触：语颤降低，呼吸动度降低；l叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；心浊音心浊音界变小，肝浊音界下移；界变小，肝浊音界下移；l听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿性听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿性罗音罗音四、慢性阻塞四、慢性阻塞性肺气肿性肺气肿l概念概念：是一种常见的反复发作的：是一种常见的反复发作的支气管支气管变态反变态反应性疾病应性疾病。l病理病理：发作时支气管平滑肌痉挛：发作时支气管平滑肌痉挛，粘膜，粘膜充血，充血，水肿分泌物增多，水肿分泌物增多，具有具有可逆性。可逆性。五、支气管哮喘五、支气管哮喘症状症状：l多发多发生于青少年，常有家族史；生于青少年，常有家族史；l诱因诱因：接触过敏原或感染因素；：接触过敏原或感染因素；l发作发作性胸闷气短、呼气性性胸闷气短、呼气性呼吸困难呼吸困难;l缓解缓解前常咯出痰液。前常咯出痰液。五、支气管哮喘五、支气管哮喘体征体征发作期发作期l视：视：呼气呼气性呼吸困难性呼吸困难严重严重端坐位，出汗、紫绀端坐位，出汗、紫绀胸廓胸廓饱满，呼吸运动下降饱满，呼吸运动下降l触：语触：语颤降低，呼吸运动颤降低，呼吸运动降低降低五、支气管哮喘五、支气管哮喘体征体征发作期发作期l叩叩：过过清音清音l听听：双双肺满布哮鸣音和肺满布哮鸣音和/或湿罗音或湿罗音五、支气管哮喘五、支气管哮喘缓解缓解期期l恢复恢复正常，体征消失，但反复发作可并发慢支正常，体征消失，但反复发作可并发慢支及阻塞性肺气肿，出现相应症状和体征。及阻塞性肺气肿，出现相应症状和体征。五、支气管哮喘五、支气管哮喘