《护理学导论》PPT第八章--护理程序.pptx

护理学导论护理学导论配套课件配套课件第第八八章章 护理程序护理程序课程内容课程内容第一节 概述第二节 护理评估第三节 护理诊断第四节 护理计划第五节 实施第六节 评价第七节 护理病案第一节第一节 概述概述一、护理程序的概念一、护理程序的概念1 1、程序、程序是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或个特定目标的步骤或行动行动2 2、护理护理程序程序护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的题和解决问题的工作方法工作方法。是护士在为护是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的理服务对象提供护理照顾时所应用的工作工作程序程序，是一种系统地解决问题的方法。，是一种系统地解决问题的方法。u以理论为基础以理论为基础u个体化和创造性个体化和创造性u计划性和次序性计划性和次序性u目标目标性和反馈性性和反馈性u持续性和循环性持续性和循环性u合作性和广泛性合作性和广泛性护理护理程序程序的特点的特点u19551955年海尔（年海尔（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出，按首先提出，按程程 序进行工作；序进行工作；u19611961奥兰多奥兰多(Olanda):(Olanda):三步骤护理程序；三步骤护理程序；u19671967尤拉和渥斯（尤拉和渥斯（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤：四步骤护理程序；护理程序；u19701970罗伊（罗伊（GebbieGebbie和和larin):larin):五步骤护理程五步骤护理程序；序；u19731973美国护士学会（美国护士学会（ANA):ANA):u护理程序评估、诊断计划、实施、评价护理程序评估、诊断计划、实施、评价二、护理程序的发展历史二、护理程序的发展历史三、护理程序的步骤三、护理程序的步骤u护理评估护理评估assessmentu护理诊断护理诊断nursing diagnosisu护理计划护理计划planningu实施实施implementationu评价评价evaluationu定义定义:系统地、连续地收集、组织、核实系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程和记录资料的过程u目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题第二节第二节 护理评估护理评估一、收集资料一、收集资料1、目的：、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据为制定护理计划提供依据 -为护理评估提供依据为护理评估提供依据 -为护理科研积累资料为护理科研积累资料2、资料的来源、资料的来源u直接来源：病人直接来源：病人u间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他健康专业人员其他健康专业人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献一、收集资料一、收集资料3、资料的、资料的种类种类u主观资料：是人的主观感受主观资料：是人的主观感受u客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。检查出的症状和体征。一、收集资料一、收集资料u 我胸口闷。我胸口闷。u头晕头晕.u神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。味。u解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。u请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？是客观资料？u腹胀腹胀、面色苍白、面色苍白、T T：3939、坐立不安、坐立不安、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血压：、血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷4、资料的内容、资料的内容一般资料：一般资料：现病史：现病史：即往健康状况即往健康状况护理体检护理体检心理状况心理状况社会状况社会状况一、收集资料一、收集资料5、收集资料的方法、收集资料的方法u观察法观察法u交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈u护理评估护理评估u查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献一、收集资料一、收集资料n n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等般状况等般状况等般状况等n n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等鸣音等鸣音等鸣音等n n触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等弹性等弹性等弹性等n n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味种气味种气味种气味 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的交谈。二、整理分析资料二、整理分析资料1.分类分类u按马斯洛按马斯洛Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类u按人类反应型态分类按人类反应型态分类u按按Majory Gordon 的的11个功能性健康型态个功能性健康型态分类分类请判断下列资料属于哪一层次需要请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望;呼吸困难呼吸困难;对环境对环境陌生陌生;化疗引起脱发，害怕见人化疗引起脱发，害怕见人;担心住院担心住院会影响工作、学习会影响工作、学习;便秘便秘;思念家人思念家人需要层次理论分类需要层次理论分类9种 交换交换 沟通沟通 关系关系 赋予价值赋予价值 选择选择移动移动感知感知认识认识感觉感觉/情感情感人类人类反应型态分类反应型态分类Majory GordenMajory Gorden的的的的1111个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类l健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态l营养营养代谢型态代谢型态l排泄型态排泄型态l活动活动运动型态运动型态l睡眠睡眠休息型态休息型态l认识认识感知型态感知型态l自我认识自我认识自我概念型态自我概念型态l角色角色关系型态关系型态 l性性生殖型态生殖型态l应对应对应激耐受型态应激耐受型态l价值价值信念型态信念型态2.2.复查核实复查核实u是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料二、整理分析资料二、整理分析资料3.3.筛选筛选n n保证保证资料的效用、突出重点。资料的效用、突出重点。n n由于收集到的资料不一定都与患者由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，对所收集的全部资料加以选择，剔剔除对患者健康无意义或无关的部分除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决加以处理，使注意力集中于要解决的问题。的问题。二、整理分析资料二、整理分析资料4.分析分析u1找出异常找出异常 u2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素二、整理分析资料二、整理分析资料从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常正常排尿，正常排尿，35cd,尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较三、记录资料三、记录资料所记录的资料要反映事实，避免自己所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字学术语，避免错别字n n病人疼痛严重病人疼痛严重n n病人诉病人诉“我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过”n n大便正常大便正常n n大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂n n食量中等食量中等n n每日主食每日主食6 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各2 2两两n n护理诊断的定义护理诊断的定义n n护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分n n护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述n n护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别n n医护合作性问题医护合作性问题第三节第三节 护理诊断护理诊断一、护理诊断的定义一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。基础，这些目标应由护士负责。二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分（一）名称（一）名称（二）定义（二）定义（三）诊断依据（三）诊断依据（四）相关因素（四）相关因素（二）（二）定义定义是对护理诊断的一种清晰是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别他护理诊断相鉴别。1.便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干排泄形态以干,硬为特征的状态硬为特征的状态.（三）诊断依据（三）诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。体征。(80%-100%病人具病人具2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备病人具备)（四）相关（四）相关因素因素u促成护理诊断成立和维持的原因或情景。促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱相关因素：相关因素：1、病理生理因素、病理生理因素 2、治疗因素、治疗因素 3、情境因素、情境因素 4、年龄因素、年龄因素三、护理诊断的类型三、护理诊断的类型u现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑如：便秘、焦虑u有有危险的危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险如：有受伤的危险u健康的健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。平潜能的描述。如：执行治疗方案有效如：执行治疗方案有效四、护理诊断的陈述四、护理诊断的陈述u三要素：三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)三部分陈述三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞与阻塞性肺气肿有关性肺气肿有关二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有关一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断理诊断(P)eg：母乳喂养有效：母乳喂养有效名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据 ：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。举例：举例：五、医护合作性问题五、医护合作性问题u潜在的并发症潜在的并发症(PC:potential complication)eg:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克 合作性问题是需要护士进行合作性问题是需要护士进行监测监测以及时发以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。现其发生和情况变化的一些生理并发症。表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关 PC(potential complication)预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 六、护理六、护理诊断与医疗诊断的区别诊断与医疗诊断的区别七、七、护理诊断陈述中应注意的问题护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷第四节第四节 护理计划护理计划u护理计划：是依据确定的护理诊断制定护理计划的过程，即具体决策过程，是对患者实施护理的行动指南。一、排列护理诊断的顺序一、排列护理诊断的顺序u首优问题：威胁生命的问题u中优问题：威胁健康的问题u次优问题：与此次发病没有直接联系的问题排序原则排序原则u优先排列对生命有威胁的、需立即解决的问题u按马洛斯的需要层次理论进行排列u在与治疗、护理原则无冲突的情况下，患者主观上迫切需要解决的问题，可优先排列u现存问题优先排列二、设定预期目标二、设定预期目标u护理目标是针对护理诊断提出的，护理对象在接受护理后，期望能够达到的健康状态及行为改变，即最理想的护理效果u分类：短期目标、长期目标目标的陈诉方式目标的陈诉方式u主语：护理对象或他的一部分u谓语：护理对象将要完成的并能观察到的护理行为u行为标准：行为所要达到的成都u时间状语：行为动作的时间限定u条件状语：行为动作完成所具备的条件状况例例1 4日后日后 病人病人 借助双拐借助双拐能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准三、制定护理措施三、制定护理措施u护理措施：护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤。u分类：独立性护理措施、协作性护理措施、依赖性护理措施1.针对性针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性科学性:应有科学依据制定护理措施的注意制定护理措施的注意事项事项四、护理计划成文四、护理计划成文u护理计划：将护理诊断、护理目标、护理措施以一定格式进行书面的表述，以作为护理行为的指南和护理干预效果的评价依据。标准护理计划标准护理计划u根据病种不同制定出来的相应的标准护理计划个体化护理计划个体化护理计划u根据具体护理对象的具体情况制定的护理计划第五节第五节 实施实施u实施方法直接提供护理与他人合作提供护理教育病人和家属参与护理u实施过程实施前的准备：WHAT?WHO?WHEN?WHERE?实施实施后的记录实施过程中的注意事项实施过程中的注意事项u实施应有学理依据u全面考虑个人需要u措施必须安全u应明白执行医嘱，对于有疑义的应澄清u应鼓励病人积极参与u把病情观察和收集资料贯穿全过程评价何时进行？评价何时进行？u连续评价连续评价u定期评价定期评价u终末评价终末评价第六节第六节 评价评价一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。1 1 1 1所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。2 2 2 2分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。3 3 3 3制定目标是否正确。制定目标是否正确。制定目标是否正确。制定目标是否正确。4 4 4 4分析护理措施的设计是否恰当。分析护理措施的设计是否恰当。分析护理措施的设计是否恰当。分析护理措施的设计是否恰当。5 5 5 5执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。6 6 6 6病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊诊断断计划计划实实施施护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料第六节第六节 护理护理病案病案u入院评估单用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。第六节第六节 护理护理病案病案u护理计划单是护理人员对患者实施整体护理的具体方案。包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。第六节第六节 护理护理病案病案u住院评估单及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。第六节第六节 护理护理病案病案u护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果等。常采记录格式有两种：（1 1）P（problem）、I（intervention）、O（outcome）格式（简称PIO格式）（2）S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）格式（简称SOAPE格式）第六节第六节 护理护理病案病案u健康教育计划单是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划包括：(1)住院期间的健康教育计划 (2)出院指导第六节第六节 护理护理病案病案u出院护理评估单出院指导护理小结