护理部护理安全管理制度全集.docx

处理流程护理安全管理制度第一节 重点护理环节管理流程一、输血反响的预防和处理流程：详见输血管理制度 二、静脉治疗相关并发症的预防和处理流程：1.输液反响的预防与处理流程： 接受给药医嘱严格执行给药查对制度和患者身份识别制度 遵守输液操作规范，控制各种微粒通过输液进入静脉循环仔细询问过敏史 按医嘱正确配制注意配伍禁忌 按医嘱正确给药，根据病情、年龄调节静脉输液速度严密观察药物的不良反响并记录出现输液反响立即停止输液更换药液用、输液器用生理盐水维持静脉通路报告主管医生报告护士长/值班护士长报告药剂科（临床药学研究室）迅速执行医嘱做好观察抢救做好患者的监测准确记录保存原有药液和输 液器根据医生建议交药 剂科或院感控办2.静脉炎的预曲与处理流程:做好交接班持续的监测、护理启动不良反响事件处 理流程二、围手术期病人管理规范与处理流程手术室按手术患者交接核查表和手术安排表确认和填写信息护送病人进手术房间 配合实施手术安全核查和划皮肤前的“暂停（Time-out）”程序洗手/巡回护士共同对术前、术中（体腔、皮肤缝合前）、术后病人信息 和手术器械、敷料确实认/清点、记录、签名。 术后巡回护士再次填写手术患者交接核查表和其他相关信息。由麻 醉师或接送人员护送病人返回。病区（监护室）术后交接护士与手术室人员做好床旁交接并按手术患者交接核查表逐项确认 和签名 术后支持：病情观察、导管护理、伤口护理、饮食护理、基础护理、心理护理、疼 痛护理、预防并发症、功能训练、康复指导（自我护理、早期活动等）1 .自杀患者处理流程医生宣告死亡 尸体护理 家属心理支持 复苏后支持 启动转运流程 启动危重病人管理流程 加强对患者的看护及心理支持采取相应抢救措施 准备抢救物品按需准备转运设施 及时执行医嘱观察生命体征 做好事件和抢救记录呼救和请求支援 保护现场报告相关医生 通知保卫科通知护士长/科护士长 通知医务处/总值班协助医生通知家属2 .猝死患者处理流程徒手心肺复苏 准备抢救物品按需准备转运设施 及时执行医嘱观察生命体征 做好事件和抢救记录呼救和请求支援 保护现场报告相关医生 通知护士长/科护士长协助医生通知家属尸体护理家属心理支持医生宣告死亡 复苏后支持 启动转运流程 启动危重病人管理流程3.迷失患者处理流程识别高危迷失患者： 精神疾病、儿童、老年 痴呆、药物和疾病所致 精神病症 通知医生/护士长通知家属 通知值班护士长/科护士长 通知医院总值班报告医生 报告护士长通知保卫科 通知家属记录事件经过 双人清点与保存患者物品第三节医院紧急意外事件预案和处理流程 一、火灾的应急预案和流程报告： ：消防“119”白天：保卫科（3120）、消防 中心（8114） 晚间：总值班（8401）、消防 中心（8114）（报警内容：地点、部位、燃烧物 品、目前状况） 启动火灾手动按钮报警 疏散病人先近后远，自上而下 将着火点附近病人向病 区外转移，并逐步疏散 全部病人 危重病人由医务、 工勤人员合作运送并保 持生命支持 介绍火情： 向消防人员提供 方向； 介绍重点病 人、设备器材物质初步灭火： 使用灭火器扑火 限制隔离： 不能立即扑灭时， 关好邻近房间的 门窗，限制/隔离火 源立即关闭：电源可燃气源防火门 立即翻开： 两端大门 消防楼梯门2014年12月第一次修订三、停水应急预案和处理流程预知停水尽可能储藏足量的 水突然停水立即通知报修 ：5702 通知患者停水时间 协助做好各种准备 解决患者相应需求巡视并关闭所有水龙头接到恢复用水通知后,再次巡视所有水龙头通知患者供水恢复正常四、停氧气应急预案和流程五、停蒸汽应急预案和流程六、信息系统瘫痪应急预案发现信息系统瘫痪判断和确认信息系统瘫痪事件备好医嘱单、纸质处方、预知停网突然信息系统瘫痪化验单、输血申领单、摄 片单等报告网络中心3115或 网络中心值班人员 报告护士长/值班护士 长 通知医生信息系统瘫痪备好医嘱单、纸质处方、化验单、输血申领单、摄片单等对病人做好解释抚慰 住院病人以纸质单据申领药物、输 血、送验标本、申请检查等出院病人按出院结账处规定办理 手续 接到故障解除通知，重启电脑通知医生补录医嘱 告知病人 严格执行无菌操作和手卫生规范合理选择静脉输液工具 选择适当的部位置管控制各种微粒通过输液进入静脉循环发生静脉炎处理流程处理流程 拔除PVC,暂时保存PICC患肢抬高、制动、防止受压 停止在患肢静脉输液报告主管医生报告护士长 观察局部及全身情况的变化并记录附：静脉炎分级标准级别临床分级标准0级没有病症1级输液部位发红伴有或不伴有疼痛2级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状长度, 2.5 cm,有脓液流出2014年12月生效3.药物渗出或外渗的预防与处理流程: 选择合适的输注途径和输液工具妥善固定导管，必要时使用约束具 防止在同一血管的同一部位反复穿刺穿刺部位上方衣物不宜过紧 给药前确定导管在静脉内2014年12月生效2014年12月生效第四节护理危险因素管理流程一、防跌倒/坠床管理规范及跌倒/坠床处理流程入院须知中发放防跌倒告知，家属签名 入院患者跌倒危险因素评估启动护理措施处理流程接报患者跌倒判断患者伤情立即汇报医生立即测量生命体征、意识初步检查和全身有无外伤病情允许时转移至床上 协助医生检查患者 根据医嘱处理 协助医生通知家属 口头：立即报告护士 长、科护士长或值班护 士长 网报：发生跌倒72小 时内完成不良事件网 上报告 科护士长及时随访督 查 按医嘱观察，处理 作好跌倒/坠床过程和处埋记录伤情评估分级 科内、护理部组织讨论、分析原因，提出整改措施评估有三级伤情报告医务处附：伤情认定：1级（轻度）：擦伤、不需缝合的皮肤小裂伤等。2级（中度）：扭伤、大或深的撕裂伤等。3级（重度）：骨折、意识丧失等。有3级损伤结果时应报告医务处（夜间通知值班护士长或院总值班）。防跌倒告知：1 .当你有服用特殊药物（安眠药、降压药、利尿剂、导泻剂等）或感到头晕、行动不便时，尽可能不要独立下床行走。如必须下床，应先坐稳于床沿，再由人搀扶后站立与行走。2 .当你需要任何协助而无家属在场时，请立即拉铃通知护士。3 .假设发现地面潮湿有水渍，告诉工作人员，防止在有水渍地方行走，以防跌倒。4 .请将物品尽量放置于橱柜内，以免阻碍走路。5 .请穿防滑鞋子。6 .病人卧床期间必须保持床栏呈使用状态，欲下床必须先放下床栏，切勿跨越 床栏。护理措施：1 .床栏使用/告知。2 .约束保护。3 .家属陪护。4 .无陪护时起床请打铃.床尾挂跌倒警示标志。二、导管管理规范及导管滑脱处理流程根据不同导管采取不 同应急补救措施，将损 害降至最低根据不同导管采取不 同应急补救措施，将损 害降至最低报告医生协助医生处理按医嘱观察、处理 和护理并作好记录报告护士长/科护士长科内讨论分析报告护理部填写不良事件报告单处理流程采取导管安全措施： 风险评估（病情及种类）固定 护理告知、警示标识 观察（有无脱落、有无外渗、通畅与否）病情躁动患者酌情给予适当约束，根据医嘱给予适 当镇静。导管管理规范：1 .但凡有留置导管者（静脉留置、供氧管、导尿管、胃管、止痛泵、胸管、胆管、伤口引流管等）均采取导管安全措施。2 .及时做好患者的病情及导管种类评估。3 .按不同种类导管做好妥善固定，警示标识等。4 .按导管护理常规做好不同种类导管的护理。5 .履行好导管的告知。6 .加强导管的观察，如导管有无脱落、有无外渗、通畅与否。7 .及时做好导管监测记录。8 .病情躁动患者酌情给予适当约束，根据医嘱给予适当镇静。9 .发生导管意外滑脱根据不同导管即刻采取不同应急补救措施，将损害降至最低。 报告医生、协助医生处理。 按医嘱观察，处理和护理并作好记录。 报告护士长/科护士长。 科内讨论分析。 报告护理部。 按规定填写登记表。运用压疮风险因素评估表评估住院患者 高危预报：高度及以上 风险患者及时报告科 护士长，可申报难免压 疮 高危随访：科护士长及 时督查，至少每周一次给予相应预防护理措施： 患者/主要照顾者教育告知 皮肤护理 床单位整洁 更换体位：催促、协助、定时翻身减压设施：气垫床、局部减压装置、敷 料等 营养支持处理流程按要求及时正确记录压 疮风险因素评估表及压 疮评估处理随访单 压疮处理： 准确分期 创面评估：部位、大小、颜色、渗出等 创面处理：清洁、清创、敷料选择等给予相应预防护理措施 持续压疮风险评估报告： 口头：及时报告护士长、科护士长网报：发生压疮72小时内完成不良事 件网上报告 科护士长及压疮小组及时随访督查发生非难免压疮由科内组织讨论，分析形 成因素 疑难压疮处理可申请专科护理会诊压疮管理规范.压疮风险评估1）评估人群及工具：所有住院患者入院后及时进行压疮风险评估，使用Braden 压疮风险评估量表。2）评估结果：量表总分23分，最低6分。没有危险219分，轻度危险15分 18分，中度危险13分14分，高度危险10分12分，极度危险W9分。3）评估频度： 轻度风险者至少每月一次，中度风险者至少每周一次，高度风险及以上者至 少每周二次。 有压疮风险的手术患者在术前及术后应再次评估。 压疮风险因素发生变化时应及时评估。1 .压疮风险患者的处理1）采取相应的预防护理措施：患者/主要照顾者教育皮肤护理床单位整洁更换体位：催促、协助、 定时翻身减压设施：气垫床、局部减压装置、敷料等营养支持2）正确及时记录护理记录单3）持续压疮风险评估.发生/带入压疮患者的处理1）采取相应的预防护理措施：患者/主要照顾者教育皮肤护理床单位整洁更换体位：催促、协助、 定时翻身减压设施：气垫床、局部减压装置、敷料等营养支持2）压疮处理： 正确分期：参照NPUAP （2007版）压疮分期进行（见附录1）。 创面评估：部位、大小、颜色、渗出、气味等。 创面处理：清洁伤口清创敷料使用等。 及时正确记录压疮评估处理随访单。根据创面情况定期（每周至少二次） 评估，进行伤口处理后须及时记录。3）带入压疮者，请家属在压疮评估处理随访单上签字。4.报告、认定、讨论、随访1）压疮高危患者：病区：高度及以上风险患者，24小时内报告科护士长，护土长每周至少监控 二次。科护士长：科护士长接报后及时督查,并定期随访，每周至少1次，如连续4 次随访无压疮发生，且病情稳定者酌情减少随访频率，但不能低于每月1次。2）发生压疮患者： 病区：及时口头报告科护士长，72小时内完成院内网医疗安全（不良）事件 上报，启动压疮评估处理随访单，并登记护士长手册。 科护士长：接报后及时进行核查，在压疮评估处理随访单上签字，并完 成院内网医疗安全（不良）事件填报。定期随访，每周至少1次。 护理部：接报后由压疮小组及时进行督查和指导处理，在压疮评估处理随 访单上签字，并完成院内网医疗安全（不良）事件填报。定期统计并分析 全院压疮发生趋势和发生率。3）难免压疮登记汇报制度难免压疮申报条件：对有可能发生压疮的高危病人，以强迫体位如：重要脏 器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨 折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（270 岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的二 以上项可申报难免压疮，填写难免压疮申报表。 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理 部和压疮护理专业小组成员到病区核实，批准后登记在册。 对申报的病例积极采取措施，密切观察皮肤变化，发生压疮后应正确评估和 建立压疮评估处理随访单并及时、准确记录。 护士长根据病人具体情况组织实施。压疮护理专业小组成员每周12次对 护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。5.手术室压疮管理：详见手术室管理附1: NPUAP （2007版）压疮分期及处理参考分期临床表现要点创面处理防护措施I期皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑， 常见于骨隆突处指压不变白的 红肿根据压疮 情况，参照 压疮临 床处理指 导意见处 理进行患者及 家属压疮预防 健康教育 增加变换体 位次数：翻身 （设置翻身卡）使用减压支 持面：气垫床、 局部减压 皮肤防护措 施：使用减压 敷料n期表皮和局部真皮缺损，表现为完整的或开 放/破溃的血疱，或浅表开放的粉红色创 面，无坏死组织局部真皮层缺 损in期全层皮肤组织缺损，可见皮下组织，但肌 肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有坏死组织 或腐肉、潜行或窦道全层皮肤缺损w期全层皮肤组织缺损，伴有肌肉、肌腱和骨 骼的暴露，口右腐肉或焦痂，常伴有潜行 和窦道组织全层缺损可疑深部组 织损伤期由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损 伤，局部皮肤完整，但皮肤颜色发生改变 （如紫色，褐红色，充血水疱或瘀伤）深度未知不可分期损伤涉及组织全层，但溃疡完全被腐痂和 （或）焦痂所覆盖，无法确定实际缺损程度皮肤全层或组 织全层缺损一 深度未知备注:1 .发生压疮由首次接收科室完成不良事件上报（急诊抢救室除外），并在压疮评估处理随 访单上标注不良事件编号，转科时转入科室无需再报不良事件，即一位患者只有一个不 良事件编号。2 .确认为手术室发生的压疮，依照谁发现谁上报的原那么进行院内网不良事件上报。预案第五节护理不良事件管理规范及处理流程 严格执行核心制度、病人安全等管理制度严格遵守护理操作规范：如给药、输血、手术配合 科学制订系统缺陷和不良事件防范体系处理流程定性为不良事件按医院规定处理报告主管医生报告护士长保持水疱完整性，防止 摩擦和热敷直径2cm的水疱抽 液，保存表皮处理流程抗肿瘤药物外渗：使用拮抗剂局封对症处理：冰敷、药 物外敷、使用止痛药观察皮肤颜色、温度、 感觉、关节活动、患肢远 端血运情况并记录 做好交接班停止输液，回抽渗漏的药液 拔除导管，不过度压迫穿刺处抬高患肢，减轻水肿 不在渗出或外渗的肢体远端再置管抗肿瘤药物外渗时可采取以下措施：使用拮抗剂从原静脉通路注入解毒剂，常用于阿霉素、长春新碱的解毒剂有地塞 米松、5%碳酸氢钠、维生素C、常用于氮芥，丝裂霉素，更生霉素的解毒剂有10% 硫代硫酸钠，维生素C；局封没有明确的相应解毒剂，用生理盐水加利多卡因对 半稀释局封。通常围着外渗灶做环型的多点注射封闭。静脉反响严重时，间隔12 天再行封闭1次，一般不超过3次；根据局部病症对症处理：皮肤发白、发凉， 伴有疼痛，水肿范围最大处直径V2.5cm时、局部用75%酒精湿敷，外涂消炎霜或氯 地霜，用冰块间断冷敷1224h。禁用热水冲洗局部或热敷。伯类（如乐沙定）外 渗禁止冷敷。水肿范围最大处直径2. 5cm时，或疼痛严重时，可延长间断冰敷时 间；疼痛较重上述措施不能缓解时遵医嘱应用止痛药；表皮破损有创面时，按外科 无菌换药原那么处理；患肢抬高，防止受压，禁止静脉注射。2014年12月生效4.导管相关性静脉血栓形成的预防与处理流程: 护理不良事件管理规范1 .预防：严格执行核心制度、病人安全等管理制度、严格遵守护理操作规范。2 .发生不良事件： 立即终止违规护理行为。 初步判断患者伤害情况。 立即汇报医生。 立即测量生命体征、意识。 妥善保存造成伤害的药品、器械等。 协助医生检查患者，根据医嘱观察处理。 评估患者伤害结果。3 .报告流程： 口头报告：当事科室或当事人及时口头报告护士长、科护士长或值班护士长。网络报告：当事科室或当事人在72小时内登录医院内网首页“医疗安全（不 良）事件上报平台”逐项填写医疗安全（不良）事件报告表并发送。可 实名也可匿名报告。4 .分析整改： 科室：科护士长、护土长应及时组织讨论分析，制定整改措施。护理部：护理部协助当事科室进行事件的调查和组织护士长讨论分析，汇总 和归纳讨论意见，提出系统原因和更改措施意见。对重大不良事件进行根本 原因分析。5 .处理结果：对发生的不良事件，根据当事人责任程度与考核挂钩，并根据医院规章制度 作相应处理。病家申请鉴定的，按医务处有关规定。对当事科室或当事人及时报告或他人主动报告者，给予奖励；对不报和瞒报 者给予处分。6 .追踪改进：科室落实整改措施，护理部定期进行跟踪。7 .护士长、科护士长、护理部网上逐项填写完成护理不良事件报告单，护 理部主任或授权人1月内递交发送质量管理科。附：定义：护理不良事件是指任何与护理环节有关的不良事件，包括跌倒、坠床、 导管滑脱、化疗外渗、给药过失和压疮，也包括医疗信息、医技检查、 药品、输血、仪器设备和医院感染爆发流行等事件。处理流程标准化维护，正确冲封管 提高穿刺技术，减少反复穿刺，正确放置导管尖端的位置指导患者适当的运动置管侧的肢体 置管后严密观察有无导管相关性静脉血栓的征兆高凝患者预防性抗凝 疑似血栓，抬iWj患肢并制动禁忌热敷、按摩和压迫报告主管医生报告护士长静疗专科护士或相关 科室会诊 观察置管侧肢体、肩 部、颈部及胸部肿 胀、疼痛、皮肤温度 及颜色、出血倾向及 功能活动情况血管B超检查遵医嘱抗凝或根据 会诊意见处理每日测量臂围并记 录血管B超检查遵医嘱抗凝或根据 会诊意见处理每日测量臂围并记 录做好交接班持续的观察、护理2014年12月生效5.导管堵塞的预防与处理流程: 保持输液通畅，防止输液装置折叠或导管尖端贴在血管壁上定时巡视，防止液体走空 标准化维护，正确冲、封管输血、输入血制品、PN、脂肪乳剂等粘滞性药物后需冲洗导管处理流程 高凝患者预防性抗凝分析排除堵塞原因，不强行推 注生理盐水确认堵塞应拔除PVC,暂时保存 PICC、 CVC、 PORT 观察局部及全身情 况的变化并记录 观察局部及全身情 况的变化并记录遵医嘱抗凝或根据 会诊意见处理做好交接班持续的观察、护理报告主管医生报告护士长静疗专科护士或相关科会诊2014年12月生效6.导管相关性血流感染的预防与处理流程:处理流程报告主管医生报告护士长院感科等相关科会诊 观察生命体征的变 化及有无寒战、低血 压等全身感染表现 并记录同时抽取中心血和 外周血等量血培养遵医嘱用药及对症 处理做好交接班持续的观察、护理2014年12月生效三、患者转运交接管理规范与处理流程 严格遵守无菌操作原那么（如：最大无菌屏障原那么、合理选择 消毒剂、消毒方法正确、使用专用护理包/盘） 冲配药物及给药时注意无菌操作和手卫生 适时、规范更换敷料及输液附加装置 观察发热、寒战、低血压等导管相关性感染的征象，及时通 知医生处理可疑导管相关性感染时，立即 停止输液，更换输液系统 拔除PVC,暂时保存PICC、CVC、 PORT处理流程处理流程 医嘱下达，向患者（家属）解释，取得配合 联系科室：做好相应准备 患者评估：按术前/转运交接评估单工程 搬运工具：视病情选用轮椅、平车、病床等 护送人员：根据病情决定 护送人员根据病情观察患者 保持各管道通畅、固定妥当 转运安全：推行不宜过快、床栏拉起 注意患者保暖和隐私保护交接：身份确认、生命体征、导管、皮 肤、物品、药物等 记录：按转运交接记录单内容交接记录 签名。四、标本采集和运送管理规范与处理流程接受标本采集医嘱 严格执行双人核对、2种识别方式按需无菌操作，采集标本 严格遵守标本保存规那么、防止震荡加温置于专用容器定点放置等候专人收取 紧急情况和夜间通知外勤收取和送验收取标本时再次共同核对 按时查询送检标本结果判断检验结果 符合危急值范围 启动危急值处理流程 紧急报告当班医生 记录于护理记录单 做好相应观察 做好给药与护理 正常范围/未达危急值的异 常范围 报告医生 按规定做好相应记录第二节重点护理对象管理流程一、危重患者、生活不能自理患者管理规范与处理流程安全管理： 跌倒/坠床等不 安全因素，启动 预防措施/流程处理流程有不良药 物反响，启 动相应处理 流程有导管脱 落，启动相应 处理流程有压疮发 生，启动相 应处理流程有跌倒/坠 床发生，启动 相应处理流 程执行危重病人抢救制度