XX中心卫生院与XX区中医院双向转诊实施方案.docx

XX中心卫生院与XX区中医院双向转诊实施方案为贯彻医药卫生体制改革方针政策，促进区级医疗机构与 卫生院之间形成资源共享、优势互补、业务联动、医疗卫生服 务连续化的分级诊疗工作机制，逐步实现“小病在社区，大病进 医院，康复回社区”的“分级诊疗”服务模式，确实解决人民 群众看病难、看病贵问题，根据省、市、区相关文件精神，特 制定XX区XX中心卫生院与XX区中医院双向转诊实施方案， 内容如下：一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义重要思想为指导，深入 贯彻落实科学开展观，深化医疗卫生体制改革，促进城乡医疗 卫生资源统筹共享合理利用，建立健全二级以上医疗机构与卫 生院之间的双向转诊制度，依托区卫健局牵头，我院与XX区中 医院签订了双向转诊框架协议，在区中医院预留专家号源和床 位，通过绿色转诊通道，优先为本辖区由家庭医生转诊的患者 提供预约门诊、住院、检查等服务。我院对经专科医生评估符 合条件或由综合医院下转需要康复的签约患者，优先提供家庭 病床和住院康复服务。二、目标任务（一）落实双向转诊制度。根据签约患者病情需要，扎实有效开展XX区中医院与我院之间双向转诊制度，引导患者到基 层医疗卫生服务机构首诊、康复回社区，指导患者合理、及时 有效转诊。（二）加强卫生院能力建设。我院根据家庭医生签约服务 团队建设要求，逐步加快现有卫生服务人员中的全科医师、社 区护士的岗位培训，熟悉和掌握双向转诊基本原那么和要求，全 面推行和不断深化家庭医生（团队）工作，强化综合服务、连 续服务、上门服务，不断提高卫生院服务人员的业务素质和诊 疗服务水平，确保医疗质量和安全。要建立健全居民健康档案， 重点开展家庭医生签约服务工作及慢病管理、康复跟踪服务。 要加快建立推广电子病历和就诊“一卡通”系统，提高转诊会 诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现患者健 康信息的合理互联共享。（三）加强对卫生院的业务指导和帮扶。依托XX区中医院 诊疗技术优势，根据我院下一步的签约团队服务需求和功能定 位，解决对我院业务技术、人才培养等方面的支援和帮扶，实 行技术协作，提供技术指导，定期安排高中级卫技人员到我院 开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助我院提高医疗服务 质量、技术水平和管理能力。三、工作原那么（一）患者自愿原那么。从维护病人利益出发，充分尊重患 者及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、 经济、有效。（二）分级诊疗原那么。除按国家法律法规对传染病等特殊 疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病、地方 病及各种康复期病人在卫生院诊治，危急重症上转至区级或区 以上医疗机构诊治。（三）合理诊疗原那么。合理检查、合理用药，促进卫生资 源共建共享和合理利用，为群众提供优质价廉的医疗服务。（四）连续服务原那么。充分发挥远程诊疗咨询系统、远程 会诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学、合理、有 效、便捷、畅通的上、下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、 连续性的医疗服务。（五）科学引导原那么。要根据区级医院和乡镇卫生院诊疗 效价比和技术优势，科学合理引导患者转诊。四、双向转诊对象（一）上转对象1、卫生院难以实施救治的急危重症；2、受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；3、突发公共卫生和重大伤亡事件中处理能力受限的病例;4、疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；5、区级医疗机构（二级医院）与卫生院共同商定的其他转 诊病人。（二）下转对象1、急危重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗的病 人；2、诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；3、自愿要求转回卫生院并适宜基层后续治疗或康复者；4、区级医疗机构（二级医院）与卫生院共同商定的其他转 诊病人；5、其他适宜基层后续治疗或康复的病人。五、转诊及工作管理流程（一）上转病人：卫生院的家庭医生将需上转病人的相关 信息上转进一步诊治。1、因病情需要，病人由卫生院家庭医生医生护送，填写双 向转诊单转给上级医院服务科室，由服务科室根据病人病情需 要，与专科病房医生做好交接。2、病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，家庭医 生与上级医师须取得联系，减少病人就医环节，提倡无缝转诊。（二）二级以上医院下转病人1、专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、出院 诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总报服务 科室；2、医院服务科室及时将双向转诊单相关信息分转给病人、 居住地的卫生院。（三）卫生院及时做好上级医院下转病人的接收和管理工 作。1、落实工作任务，将下转病人相关信息转给首诊医生（家 庭医生）进行随访管理；2、家庭医生将病人随访管理情况汇总报本院公共卫生科, 并记入个人健康档案。（四）加强工作沟通和协作，做到信息资源共享，并做好 病人隐私保护工作。六、工作职责建立相互协作关系，明确双方的职责和权利，及时解决工 作中发现的问题，严格、规范开展双向转诊工作。（一）二级以上医院职责1、成立双向转诊服务科室，确定专人负责，统一协调双向 转诊工作，加强与卫生院的沟通和联系，为基层医疗机构预留 局部专家号源，保证双向转诊工作的顺利开展。2、医院服务科室负责协调落实卫生院上转和联系下转患者 工作。二级以上医院与家庭医生有效衔接，有条件的机构可设 立专职部门和人员负责签约居民的双向转诊。3.二级以上医院安排专科医生（团队）接诊卫生院上转的 患者，对签约居民上转后的诊疗情况与家庭医生进行有效反应。 对符合下转条件的病人，开具双向转诊（转出）单，与家庭医 生对接下转病人的诊疗信息，对下转后的后续治疗、康复及用 药情况提出指导意见。对下转后需要巩固治疗或病情有变化的 签约居民，经家庭医生联系后给予查床、会诊。4、建立双向转诊绿色通道，对卫生院上转家庭医生签约病 人、贫困人员、计划生育特殊家庭实行优先就诊，减少就医环 节，一般情况下，上转患者住院应优先考虑。5、实行资源共享，对卫生院上转患者根据病情需要合理检 查，不做不必要的重复检查。6、将本医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠 政策措施编印成册，发至家庭医生手中，并在转诊信息系统中 公开，方便基层家庭医生转诊。（二）卫生院职责卫生院要确定专人负责相关信息的汇集、上报、下转接收 和落实随访工作任务。家庭医生要熟悉区级医疗机构的基本情 况、专家特长、常用检查工程等，协助或指导病人联系相关专 家，及时将符合转诊指征的患者转往区级医疗机构。对上转患 者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗 情况。对下转患者一般应在48小时内进行随访，要按照区级医 疗机构的指导意见，做好康复治疗、护理和随访管理，保持医 疗服务的连续性和规范性，并及时更新档案，规范管理。(1)家庭医生负责为签约居民提供首诊。(2)对有上转指征的患者，进行初步分诊，与二级以上医 院的相应专科医生沟通，提供居民的健康信息。(3)对符合转诊条件的居民提出转诊建议，开具双向转诊 (转出)单，给予二级以上医院专家号源，开通上转绿色通道。(4)记录签约居民的就诊信息，及时追踪随访上转病人的 诊疗情况，更新居民健康档案。(5)对二级以上医院下转患者，与上级医生做好交接，详 细记录下转患者的诊疗信息，以上级医生的治疗康复方案为参 考，根据患者情况进行适当调整。七、保障措施(一)加强组织领导。要充分认识开展双向转诊工作的重 要性和必要性，制定相应规章制度和实施细那么，明确工作职责 和服务流程，把各项工作落实到位。(二)加强宣传教育。要加强对双向转诊工作的宣传力度， 使医务人员理解、支持并积极参与此项工作，进一步增强工作 的主动性和积极性，树立全心全意为人民服务的良好形象，促 进双向转诊工作的有效开展。(三)严明工作纪律。要严格按照本实施方案规定的要求 和范围开展双向转诊工作，始终把人民群众的利益和社会效益 放在首位，热情导诊，合理转诊。