合肥市低碳片区既有建筑绿色化改造示范项目验收申请表.docx

合肥市低碳片区既有建筑绿色化改造示范工程验收申请表工程名称：申请单位： （盖章）申请日期：合肥市城乡建设局监制二零二二年1 .验收报告一律采用A4纸和小四号仿宋字体打印，一式四 份。每项内容打印不完，可加页。2 .申请验收单位应为改造工程的所有权人、所有权人授权 委托的使用权人或运行管理单位，当采用合同能源管理模式时, 申请验收单位为工程的所有权人或使用权人和节能服务公司。3 .工程起止时限应按照年.月.日的顺序，例如 广。工程名称工程地址建设单位法人代表 联系人 授权使用单位授权运行管理单位节能服务公司节能率核定机构工程概况建筑面积 （m2）建筑层数 （地上/地下）建筑类型口商业办公建筑商场建筑口宾馆饭店建筑口医疗卫生建筑口交通建筑口文化教育建筑多功能综合建筑体育建筑 其它建筑改造建筑面积 （m2）核定节能率（%）投资方式口合同能源管理模式 DPPP 口自筹口其它投资额度 （万元）节能服务公司投资 （万元）业主投资 （万元）节能 改造 措施围护结构节能改造实施量空调系统照明系统生活热水系统动力系统监控系统及运行管理其它能耗 监测口已安装并上传已安装待上传未安装系统本工程工程已完成工程设计和施工合同约定的各项内容，已安装能耗监测系统，数据已上传，符 合有关法规和建筑节能强制性条文的规定，现申请工程险收。申请单位法人或授权代理人（签字）：申请单位（盖章）：年 月 日申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请人承当，与受理机关无关。