《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》.docx

内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表待遇认定医疗机构名称：姓名性别年龄身份证号联系方式家庭住址工作单位申请病种名称诊断科室责任医师申请日期审批日期购药定点名称检查治疗 定点名称已享受慢性病 待遇名称简要病史、体格检 查（阳性体征）、辅助检查、化验治疗方案责任医师签字（签章）：年月日医院医保部门意 见负责人签字：医院医保部门盖草：年月日注：1.本表一式两份，待遇认定医疗机构与门诊特殊慢性病参保人员各执一份；2.参保人员申报时需提供以下申报材料：身份证、社会保障卡、疾病证明书、相关医疗文 书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊（住院）病历、出院小结）；3.血液透析、腹膜透析、癌症放化疗、器官移植四个病种，待遇认定医疗机构医保部门需 填写购药及治疗定点名称；参保人员更换定点时，应在四个病种定点范围内进行变更。