针灸科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（针灸治疗腰椎间盘突出症病例分析）.docx

针灸科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日针灸治疗腰椎间盘突出症病例分析【一般资料】男性患者，年龄55岁，农民【主诉】患者腰痛五年余，近一周加重。【现病史】患者五年前无明显诱因出现腰部不适，劳累后加重，近 两年出现下肢麻木等情况，无畏寒怕冷，头晕呕吐等情况, 一周前，由于工作强度过大，出现腰痛加重，下肢麻木，曾 服用止痛药物，效果不明显，故来医院就诊，门诊以腰椎间 盘突出症收入院。入院症见：患者神清，精神尚可，走路身 体前倾，无心慌气短，无头痛头晕等不适，饮食尚可，睡眠 欠佳，体重无明显改变。【既往史】既往腰椎病数年，否认有食物药物过敏史，无高血压史, 否认有家族遗传病史以及传染病史【查体】T： 36. 2P：82 次分 R：18 次分 BP： 120/80mmHg 发育正常, 营养尚可，神志清楚，步入病房，自动*，查体合作。全身皮肤 粘膜无黄染，未见肝脏，未见皮疹、出血点，无蜘蛛痣。全身 浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面无浮肿，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，直径为2. 5nlm，对光反射灵敏。鼻中隔第2页共4页 无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛，外耳道无溢液，双侧 听力正常，乳突无压痛，唇无紫为，口角无歪斜，双侧鼻唇沟 对称，伸舌居中，鼓腮无漏气，口腔黏膜无溃疡，无踊齿，牙龈 无出血和溢浓，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无压 痛，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，未闻及明显血管杂音, 气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大及明显震颤，未触及包 块，胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，呼吸运动两侧对称, 双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音。两肺呼 吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常搏动及隆起，心尖 搏动位于胸骨左缘第五肋间，左锁骨中线内侧约0. 5cm,心界 无扩大，心律次82/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音，腹部平坦，全腹无压痛，无反跳痛、墨菲氏征阴性、麦氏 点压痛阴性，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，腰椎三四节处 出现按压疼痛，【辅助检查】腰椎ct显示，L3L4椎间盘突出，局部神经根水肿 【初步诊断】腰椎间盘突出【鉴别诊断】1腰肌劳损2.肾结石，腰肌劳损多出现在劳累过后，主 要表现为腰椎两侧，肌肉疼痛，一般无腿痛腿麻等情况，肾第3页共4页 结石主要是表现为肾区叩击痛，而且疼痛难忍，一般做B超 可以确诊。【诊疗经过】1.按内科护理常规，二级护理,2入院后完善相关检查， 血常规尿常规，肝功，肾功，ct等，3给予针灸物理疗法支 持治疗【临床诊断】腰椎间盘突出症【病例分析】该患者由于长期的田间劳作，干重体力活导致的腰部关 节受压严重，引起椎间盘突出，周围神经根受压，局部的物 理性*引起的神经跟水肿，静脉滴注甘露醇脱水治疗，以减 缓局部神经根水肿的情况，同时配合局部针灸，腰夹脊穴， 肾月俞穴，膀胱月俞，环跳，委中，风池，合谷等穴位疏通局部 气血，同时配合微波红外线理疗等对症治疗，患者病症明显 好转，出院时已无明显疼痛，出院医嘱，尽量卧床休息，避 免劳累。第4页共4页