消化内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（胆囊炎间断发热伴恶心诊治）.docx

消化内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：2022年9月28日第1页共4页胆囊炎间断发热伴恶心诊治病例分析【一般资料】女性,59岁，农民【主诉】间断发热伴恶心3天。【现病史】患者主因入院前3天无明显诱因出现寒颤、发热病症， 体温高达38. 8。口伴恶心病症，无呕吐，无头痛、头晕，无腹泻, 无胸闷、胸痛，后到我院急诊科给予肌肉注射退烧药物后体 温降至正常，进3天来患者上述病症间断出现，为进一步诊治 来到我院，门诊检查胸片示：支气管炎。腹部超声示:胆囊壁 增厚，内膜欠光滑。右肾液性暗区肝脾胰左肾未见明显异常。 随即门诊收入我科。患者自发病以来,精神、食欲及睡眠均 欠佳，二便均正常。制尚可【既往史】8年前因脑出血在我院内科住院治疗，经治疗后患者好 转出院，未遗留后遗症；否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病 史，否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史，无外伤、手未及 输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。【查体】T： 36. 7,P：102 次/分，R： 19 次/分,BP： 120/75/mmhg。 发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无第2页共4页 黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大，心律102次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显 杂音。腹软，右上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏 弱阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、 肌张力正常。双侧克氏征阴性，巴氏征阴性。【辅助检查】辅助检查:胸片示：支气管炎。腹部超声示:胆囊壁增厚, 内膜欠光滑。右肾液性暗区肝脾胰左肾未见明显异常【初步诊断】1.急性胆囊炎;2急性支气管炎：高血压3级【鉴别诊断】胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛， 胃镜可以鉴别【诊治经过】1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、电解质待结果回报 以指导进一步临床用药2内科护理常规，二级护理，易消化饮 食，【临床诊断】1.急性胆囊炎;2急性支气管炎:高血压3级【分析总结】给予抗炎、清热、胃粘膜保护、代谢消炎利胆等药物治 疗及其对症处理。密切观察患者病情变化。第3页共4页第4页共4页