内科医师晋升副主任(主任)医师高级职称例分析专题报告(右侧肺部感染诊治病例分析).docx
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内科医师晋升副主任(主任)医师高级职称例分析专题报告(右侧肺部感染诊治病例分析).docx
内科晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*曰右侧肺部感染诊治病例分析【一般资料】61岁,农民,女性【主诉】咳嗽伴发热5天,加重1天【现病史】患者于入院前五天,因下雨着凉后出现咳嗽,无明显咳 痰,在家中口服药物后,病症不得缓解,并逐渐加重,于入 院前一天,咳嗽较前加重,并出现发热情况,在家中给予退 烧药物治疗后来我院就诊,闷着查胸部ct:右侧肺部炎性改 变。以,肺部感染收住院,患者自发病以来精神欠佳,饮食 差二便正常。【既往史】既往否认高血压病史,否认糖尿病病史。否认冠心病史, 无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物 过敏史。预防接种史不详,系统回顾无待殊。【查体】37.90 P: 79 次/分、R: 18 次/分、BP: 150/100mmHg 全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。 双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻未见异常。口唇 无发给,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙, 两肺可闻湿性啰音。心界无扩大,心律79次/分,节律规整, 心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部 无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动 性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无 指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常存在,病 理反射未引出。【辅助检查】胸部Ct:右侧肺部炎性改变【初步诊断】右侧肺部感染【鉴别诊断】肺癌:患者咳嗽咳痰病症明显,听诊肺部无异常呼吸音, 胸部Ct可以鉴别。【诊疗经过】入院后一级护理,低盐低脂饮食,吸氧,静点抗生素, 稀释痰液等药物治疗。【临床诊断】右侧肺部感染【病例分析/讨论】患者,为老年女性,平素身体健康,本次发病病因明显, 根据入院后辅助检查诊断,明确入院后给予头抱他咤,左氧 氟沙星,盐酸氨溟索静点。