妇产科医师晋升副主任医师专题报告病例分析报告（孪生姐妹地中海贫血并发妊娠期静脉血栓病例分析）.docx

妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日挛生姐妹地中海贫血并发妊娠期静脉血栓病例分析1病例报告例1,李生姐妹之姐，32岁，因孕37+6周，血小板 升高5+月，下肢静脉血栓4+月于2017年8月31日入院。 孕妇贫血"地中海贫血基因：一SEA/ci QSa , BN/BN,定 期输血至12岁。2010年因巨脾、胆囊炎行脾+胆囊切除 术。G1P0,末次月经2016年12月9日，2017年1月24 日在本院行早孕B超检查，证实宫内早孕、存活，符合孕 周。孕期规律产检。家族史无特殊。入院5+月前（孕13+5 周）因PLT457 X 109g/L予阿司匹林75mg,每日1次治疗。 孕期PLT波动在（450500） X 109g/Lo入院4+月前（孕 17+6周）因左侧胭静脉、小隐静脉、胫后静脉血栓形成， 予那屈肝素钙0.4ml,每日2次治疗。治疗期间牙龈出血， 自行停药。入院3+月前（孕21+5周）因左侧胭静脉血栓复 发住院，予那屈肝素钙0.4ml,每日1次治疗，病症明显 缓解，治疗期间偶有牙龈出血，继续规律抗凝治疗。孕 22+2周查蛋白S活性24. 5%,蛋白C活性59. 3%o入院2+ 月前查糖耐量实验（0GTT） （3. 56mmol/L-8. 74mmol/L- 8. 72nmiol/L）,予饮食运动控制血糖，血糖控制可。妊娠 27+6周，因右侧大隐静脉血栓形成再次住院，改那屈肝 素钙0.4ml,每日2次抗凝治疗，出院后继续规律抗凝治 疗。入院查体：皮肤、心肺未见异常。入院第1天（孕38第2页共8页 周）复查双下肢静脉彩超未见血栓形成。入院第2天（孕 38+1周）时因臀位、临产行剖宫产术，娩出一足月活女婴， 体质量2. 29kg, Apgar评分9分一10分一10分。术后予 低分子肝素0.4ml,每日2次治疗至产后42天。术后3 天及42天复查双下肢静脉彩超，未见血栓形成。例2,李生姐妹之妹，33岁，因孕35+6周，血小板 升高4+月，发现右下肢静脉血栓半天于2018年12月6 日入院。孕妇地中海贫血基因：一SEA/a QSa , BN/8N, 定期输血至11岁。2010年因巨脾行脾切除术。G3P1, 2016 年孕13周发现右下肢静脉血栓，予低分子肝素治疗，孕 38+2周因胎儿窘迫行急诊剖宫产术。2017年人工流产1 次。末次月经2018年3月30日，5月29日在本院行早 孕B超检查，证实宫内早孕、存活，符合孕周。孕期规律 产检。双胞胎姐姐有妊娠期血栓性疾病病史。孕10+周予 依诺肝素钙0. 4ml,每日1次预防性治疗。孕18+周PLT438 X109g/L,孕期 PLT 波动在（400 510） X109g/L。蛋白 S 活性 9. 7%,蛋白 C 活性 125.0%。D-二聚体 8. 67 口 g/ml。 入院前半天查下肢静脉彩超：右侧腓静脉浅支血栓形成。 入院查体：皮肤、心肺未见异常。予右下肢制动，依诺肝 素钙0.4ml,每日2次治疗。入院第5天（孕36+4周）时 因瘢痕子宫、胎膜早破在全身麻醉下行剖宫产术，娩出一 早产活女婴，体质量2. 24kg, Apgar评分9分一 10分一第3页共8页10分，术中血氧饱和度波动在90%95%,术后当天肺动 脉三维增强扫描考虑肺动脉栓塞。术后24小时出血约 2210ml,共输注红细胞8U和血浆550ml,予低分子肝素 0.4ml,每日2次治疗11天，因出现间歇性血尿，调整低 分子肝素0.3ml,每日2次治疗。术后第13天复查双下 肢静脉彩超未见血栓形成，肺动脉三维增强扫描提示原肺 动脉少许充盈缺损基本吸收。术后第15天出院，继续予 低分子肝素0.3ml,每日2次治疗至产后42天。产后复 查双下肢静脉彩超，未见血栓形成。2讨论地中海贫血(简称地贫)，是由于珠蛋白基因突变或者 缺失导致的珠蛋白链合成减少或完全缺失所引起的遗传 性慢性溶血性疾病，主要包括Q地贫、B地贫1。静 脉血栓栓塞症(venousthromboembolism, VTE)在孕产妇群 体的发生率是0.5%。2.0%。，是非妊娠期女性发病风险 的45倍，其中肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一2。 目前地贫患者在妊娠期并发VTE的流行病学数据有限。2. 1地贫患者发生血栓的机制主要包括：血液循环中 异常红细胞数量增加，血小板和内皮细胞活化3。其 血液循环中异常的血红蛋白会导致红细胞各种膜缺陷和 磷脂酰丝氨酸外翻，导致红细胞有促凝血活性；地贫患者 常由于溶血并发肝脾肿大，脾功能亢进，须行脾切除术。第4页共8页 一旦行脾切除术后，其清除这类病理性红细胞的能力下降, 同时血小板数量显著上升，血小板功能被活化4,发 生血栓的风险较未行脾切的患者明显增加。2. 2地贫患者发生血栓的高危因素我国妇幼卫生监测 数据显示5,栓塞性疾病是我国孕产妇死亡的第七大 原因，占3%,且VTE是孕产妇死因中可预防的一个。早 期动态评估与识别地贫患者发生VTE的高危因素，早期采 取预防措施，是减少发生围生期VTE的关键。据相关研究 报道6,地贫并发血栓形成的高危因素有：中间型B 地贫；年龄>35岁；切脾；妊娠；PLTN500X 109/L； 从未输血或偶尔输血；继发性铁过载；有肺动脉高 压病史或存在血栓形成的其他高危因素；有血栓家族史; 外周血有核红细胞三300X106/L或Hb<90g/Lo本文报 道的妊娠合并地贫2例病例，存在既往有血栓病史或家族 血栓病史、脾切除术后、PLT波动在500X 109/L、非常规 输血的高危因素；同时2例病例在孕前均未行相关评估， 孕期不规范停药，未及时予充分预防性抗凝治疗。2例为 李生姐妹，在妊娠期蛋白S活性明显下降（病例1蛋白S 活性24. 5%,病例2蛋白S活性9.7%）,研究表示该检查 应在非妊娠期、并且距离血栓形成至少6周以上7, 所以在妊娠期抗凝治疗期间检测的结果无法作为诊断蛋第5页共8页 白S缺乏的依据。由于目前资料有限，无法证实该姐妹发 生VTE是否合并遗传因素。对于具有血栓高危因素的地贫孕妇，应在孕前或孕早 期尽早进行血栓风险评估，目前一致推荐在孕早期采取预 防血栓措施4, 6, 8 o 2013年1项针对非重型地贫患 者的指南指出：对于脾切除术后PLT500X 109/L的高危 患者应给予阿司匹林、双喀达莫等预防血栓形成；2014年 英国皇家妇产科医师协会发布了地贫在妊娠期的管理指南：孕妇接受过脾切除或者PLT600X 109/L者在产前 就服用低剂量阿司匹林（75mg/d）,对于脾切除术后以及 PLT600X 109/L者采取低分子肝素联合阿司匹林预防治 疗。Ruben等9对中剂量低分子肝素预防血栓形成进 行了基于个案研究的荟萃分析，研究共34036例患者，结 论显示低分子肝素与全因死亡率的显著降低有统计学意 义。目前国内报道的中间型a地贫患者并发血栓的案例不 多，临床上缺乏此类血栓的标准化评估，临床医生未能及 时采取预防性措施。Taher等10最新提出，与地贫相 关的血栓风险评分系统（TRT-RSS）,包含5个主要因素: 脾切除（6.5分）、非常规输血（3.5分）、年龄35岁（2.5 分）、分水平V90g/L（2. 5分）、血清铁21000 ug/L0 分）。根据风险评估的得分总和，将VTE发生的风险分为 低风险（总分9.5分）、中风险（9.513.5分）、高风险第6页共8页（13.5分）。1项队列研究将患者分配到相应的TRT-R SS风险类别，低风险68例（61. 3%）,中风险25例（22. 5%）, 高风险18例（16. 2%） , TRT-RSS低、中、高风险患者血 栓发生率分别为1. 5%发/68）分0%为0/25）、88. 9%（16/18）, 其预测血栓形成的一致性Kappa值为0. 892（P<0. 001）, 说明该系统预测血栓形成风险的准确率高。该系统主要用 于预测既往无血栓病史的患者首次发生血栓的风险。本文 报道的2例病例，如果在她们首次怀孕前就使用TRT-R SS进行评分，其得分为10分（脾切除6. 5分、非常规输 血3.5分），处于中风险，说明患者妊娠后发生血栓的概 率较大。因此，对于此类PLT明显升高（N500X 109/L） 的地贫患者，尽早行血栓的风险评估，及时在孕前就应该 行药物性抗凝治疗，可以大大减少妊娠相关的VTE及其并 发症的发生。所有的地贫孕妇应接受VTE高危因素的标准 化评估，评估应在确诊妊娠后尽早进行，住院、合并其他 并发症、分娩、产后均需重新进行风险评估，并根据评估 结果采取相应的预防措施。预防措施包括物理预防和药物 预防，物理预防包括辅助性间歇气动加压、压力梯度长袜、 静脉足泵，药物预防中低分子肝素是首选，指南建议根据 体质量调整药物剂量。相关指南不建议物理预防单独用于 预防妊娠合并血栓高危因素患者，仅在药物预防有禁忌的 情况下或者联合药物预防使用2, 11 o应将患有地贫第7页共8页 的产妇视为静脉血栓栓塞的高危人群，指南建议分娩后的 产妇在住院期间均应接受低分子肝素治疗，并且持续至阴 道分娩出院后7天，剖宫产术后6周12。对于确诊为 VTE的孕产妇，应结合国内外相关指南进行治疗。对于临 床诊断为VTE的孕产妇，在无明显抗凝禁忌证条件下，首 选治疗剂量的低分子肝素皮下注射（每天12次）。妊娠 期地贫发生VTE并不是阴道分娩的禁忌，在局部麻醉或分 娩前至少24小时停用低分子肝素，治疗至产后6周或持 续3个月。在停用抗凝药物前，有条件者应结合血管外科 医师进行评估，以决定是否采取进一步治疗。临床工作中，尤其在海南、广西、广东、贵州、四川 等地区，接诊地贫患者时应注意识别有无相关高危因素并 进行危险分层。对于有血栓形成高危因素地贫患者，更需 要做到早预防、早发现、早治疗，可能对于降低该类人群 血栓形成有一定临床价值。参考文献略。第8页共8页