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最新：绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（最全版）绝经是一种生命现象，但在人类漫长的历史中,成为一种普遍现象则是近70年左右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进 化中被忽略的状态。绝经的本质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰 竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等 许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关，长期以来得到了专业人士和 大众的关注。激素补充治疗（hormone replacementtherapy , HRT）经历了几十年的历程，在历代学者的潜心研究和不断实践下，目前已经确认,HRT可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期（治疗HRT可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期（治疗口期）使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。因此，对进入围绝经期的妇女 进行全面的生活方式调整和健康管理十分必要。HRT的发展过程极其崎岖坎坷，相关研究也从未中断。在本世纪初期完成的妇女健康干预研究（WHI）等结果曾引起了巨大争议和轰动，但在近10年对历史资料充分研讨的基础上，又对HRT停药或继续用药10年后的一 些数据进行再分析，催生了一批新的指南和共识。这些指导性建议中的共 同之处是：（l）HRT作为一种医疗措施，应该在有适应证、无禁忌证的情 况下应用；（2）HRT应尽可能在雌激素缺乏的早期开始使用（即"窗口期 理论）；（3）不同的HRT药物，特别是孕激素，具有不同的风险和益处； 一项研究的结论只能适用于该项研究所采用的药物和该项研究所针对的 人群。为了使国内各级医师更好地管理和防治绝经期相关疾病，更新知识, 螺酮片每片含雌二醇1 mg和屈螺酮2 mg0目前的研究表明,屈螺酮具有一定的抗盐皮质激素和抗雄激素作用，且对乳腺刺激较小，因而对于代 谢和心血管系统疾病具有潜在的益处，并可能具有更高的乳腺安全性。3 .组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙(2 . 5 mg /片)1 : 3服后代谢 成3种化合物而产生雌、孕激素活性和较弱的雄激素活性，对情绪异常、 睡眠障碍和性欲低下有较好的效果，对乳腺的刺激较小，可能具有更高的 乳腺安全性。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，有子宫的绝经后妇女应 用此药时不必加用其他孕激素1L七、HRT的具体方案1 .单纯孕激素补充治疗：适用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中 出现的月经问题。地屈孕酮10 20 mg/d或微粒化黄体酮胶丸或胶囊 200300 mg / d或醋酸甲羟孕酮4 6 mg / d，每个月经周期使用Io 14 do.单纯雌激素补充治疗：适用于已切除子宫的妇女。结合雌激素0.3 0.625 mg/d或戊酸雌二醇片0.52 . 0 mg / d或半水合雌二醇帖(I /21)帖/7d ,连续应用。2 .雌、孕激素序贯用药：适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后期仍希 望有月经样出血的妇女。这种用药方式是模拟月经生理周期，在用雌激素 的基础上，每月加用孕激素10-14 d ;按雌激素的应用时间又分为周期 序贯和连续序贯，前者每周期停用雌激素2 7 d ;后者连续应用雌激素。 雌激素多采用戊酸雌二醇I 2 mg / d或结合雌激素0.30.625 mg / d ,也可采用半水合雌二醇帖(1 / 2 1)帖/ 7 d或雌二醇凝胶1 . 25 g / d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮10 mg/d或微粒化黄体酮胶丸 100300 r.g/d或醋酸甲羟孕酮4 6 mg / 5也可采用复方制剂， 在周期序贯方案中，可采用戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装, 按1片/ d ,用完1盒后停药7 d ,再开始下1个周期的治疗；连续序贯 方案可采用雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(1 / 10或2 / 10剂量)，按序1片 / d ,用完1盒后直接开始下1盒，中间不停药。3 .雌、孕激素连续联合用药：适用于有完整子宫、绝经后期不希望有月 经样出血的妇女。该法每日均联合应用雌、孕激素，一般为连续性(连续用 药不停顿)给药。雌激素多采用：戊酸雌二醇0 . 51 . 5 mg / d或结合 雌激素0.300.45 mg/d或半水合雌二醇帖(1 / 2 - l)f9di / 7 d或 雌二醇凝胶1 . 25 g / d经皮涂抹，孕激素多采用：地屈孕酮5 mg/a 微粒化黄体酮胶丸100mg / d或醋酸甲羟孕酮13 mg / ao也可采用复 方制剂如雌二醇屈螺酮片1片/5.连续应用替勃龙：推荐1 . 25 2 . 50 mg / d ,适合于绝经后不希望 来月经的妇女。八、阴道局部雌激素的应用绝经后期妇女阴道干燥、疼痛、性交困难、尿频、尿急等泌尿生殖道萎缩 的症状十分常见，12% 15%的50岁以上妇女有上述症状。阴道局部应 用雌激素能明显改善泌尿生殖道萎缩的相关症状。1 .局部用药适应证：仅为改善泌尿生殖道萎缩症状，以及对肿瘤手术、 盆腔放化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者, 推荐阴道局部用药。2 .局部用药方法：阴道用药，每日1次，连续使用2周，症状缓解后， 改为每周用药23次。3 .局部用药注意事项：使用不经阴道黏膜吸收的雌激素，如普罗雌烯阴 道片和乳膏，理论上无需加用孕激素。现有证据表明，短期（3个月内）局 部应用低剂量可经阴道黏膜吸收的雌激素-结合雌激素软膏（活性成分：0 . 625 mg / g）和雌三醇乳膏（活性成分：1 m II g）治疗泌尿生殖 道萎缩时，通常不需要加用孕激素。但尚无资料提示上述各种药物长期 （1年）局部应用的全身安全性问题112-13 3。长期使用者应监测子宫内 膜。九、非激素类药物的应用 对于尚不适合使用HRT（如月经尚规律但有症状者），不愿接受HRT或存在 HRT禁忌证的妇女，可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状。1 .植物类药物：主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。国内 外研究表明，此类药物对缓解绝经相关症状安全有效。2 .植物雌激素：目前研究的与绝经相关的植物雌激素主要是大豆异黄酮。 对于植物雌激素对机体各个系统的作用存在争议，尚需更大规模的、有统 一标准的、前瞻性随机对照研究来明确。3 .中医药：目前临床应用较多的是中成药，在缓解绝经症状方面安全、 有效“其他的中医治疗包括按摩、理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等也 可起到辅助治疗的作用。4 .其他：选择性5羟色胺再摄取抑制剂、选择性5羟色胺和去甲肾上腺 素双重再摄取抑制剂、可乐定、加巴喷丁等辅助和替代药物。现有资料表 明，这些治疗对缓解绝经相关症状有一定效果，但其效果和副作用与HRT 不同，现阶段尚不能作为HRT的替代方案。因此，于长期使用上述治疗 方式的安全性和疗效有待进一步研究。十、需要关注的几个问题（一）心血管疾病1 .心血管疾病是老年妇女最常见的死亡原因。绝经后妇女糖尿病、高血 压、冠心病的发生率随绝经年限的延长快速上升。绝经成为绝经后妇女心 血管疾病的独立危险因素。2 .绝大多数临床前研究和观察性研究支持围绝经期开始的HRT可以降低 心血管疾病的风险。HRT通过改善血管功能、血压、胰岛素抵抗、脂蛋白 谱，从而改善冠心病的危险因素，能够明显降低2型糖尿病和心血管疾病 的风险。3 .在45岁以前自然绝经或人工绝经的妇女，患冠心病的风险更大。对于 早绝经的妇女,HRT有维护心血管健康的作用。4 .对于年龄60岁且无心血管疾病的近期绝经的妇女（处于“窗口期"）, 开始hrt不会引起早期危害，并能够降低心血管疾病的发生率和死亡率。 年龄60岁的妇女是否继续HRT可以根据总体的获益一危险分析决定， 没有证据对HRT的继续使用设定年限。5 .不推荐仅仅为预防冠心病使用HRT。健康的生活方式对心血管疾病的 预防有很好的帮助，包括：戒烟、限酒、饮食控制、减轻体质量、降低血 压、控制血糖及血脂。6 .单纯雌激素补充治疗可能对冠状动脉有更多的益处。如需要加用孕激 素保护子宫内膜，屈螺酮、地屈孕酮、天然孕酮与其他种类的孕激素相比， 对心血管的副作用更少，相对更安全。70有静脉血栓栓塞史的妇女应慎用口服HRT。有潜在或已证实有静脉栓 塞和卒中危险因素的妇女，在应用HRT前应进行个体化咨询。对于这些 妇女，应选择非口服途径的HRT。（二）乳腺癌中国妇女乳腺癌的发病特点不同于美国白人；中国妇女乳腺癌的发病率低、 年轻化、发病峰值在40 50岁，美国白人妇女发病峰值在7080岁。雌激素和（或）孕激素补充治疗5年内，不会增加患者终生乳腺癌的发生风 险；现有的循证医学证据表明，HRT>5年者，乳腺癌的发生风险是不确 定的，不同文献报道的结果并不一致，即使危险增加，也是很小的（小于每 年0 . 1%）,这种危险性的增加比率小于其他危险因素（如肥胖和每日饮酒 超过2个标准饮量）的影响。使用不同种类和不同途径给予雌、孕激素，可能对乳腺癌的发生风险有不 同影响。现有的数据提示，天然或某些合成孕激素（如微粒化的黄体酮和地 屈孕酮）可能不增加乳腺癌的发生风险；有限的证据表明，屈螺酮和7甲基 异烘诺酮也可能具有一定的乳腺安全性问题，但目前还没有足够的临床数 据来评价；WHI的数据显示，单用雌激素达7年，不会增加乳腺癌的发生 危险，甚至稍有下降。但目前的证据表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌证。（三浮L腺良性疾病与乳腺癌家族史乳腺良性疾病包括乳腺增生、脂肪坏死、乳腺纤维瘤、乳管乳头状瘤等, 一般意义上的乳腺增生并非病理性改变，HRT对其无明确影响。乳腺其他 良性疾病的含义和乳腺癌风险尚不确定，在开始HRT前，应充分告知病 情和治疗选择，并听取相关科室医师的建议。大多数乳腺癌是散发的，无家族聚集性，有乳腺癌家族史者尚无评价风险 的准确措施。有HRT适应证者，在充分告知可能的风险后可采用HRT , 同时严密随访。（四）泌尿生殖道症状在绝经后期妇女中，生殖、泌尿系统萎缩症状如阴道干涩、疼痛、性交痛、 尿频、尿急等非常常见，并且不能自行缓解。HRT对改善生殖、泌尿系统 萎缩症状效果良好，尤其是阴道局部使用雌激素，但须持续治疗才能维持 疗效，停止使用后，症状可能再次出现。绝经后妇女反复泌尿系统感染可 经阻道使用雌激素进行治疗。对单纯的压力性尿失禁的治疗首选盆底肌功II 练和手术治疗，HRT不能预防和治疗压力性尿失禁，但围手术期阴道局部 应用雌激素有利于尿失禁和其他盆底功能障碍性疾病手术的操作和术后 恢复。对于合并有急迫性尿失禁或膀胱过度活动的绝经后期妇女，一线治 疗方法为行为治疗和抗毒蕈碱药物首选用药：M受体拮抗剂托特罗 定（toherodine）,索利那新（solifenacin）加阴道局部用雌激素。（五）妇科恶性肿瘤. HRT与妇科肿瘤发生的关系：HRT是否增加卵巢上皮性癌和子宫颈腺 癌发生的风险目前有争议；HRT中规范应用孕激素不增加子宫内膜癌发生 的风险。1 .妇科恶性肿瘤患者术后HRT :目前尚缺乏循证医学研究证据，总体原则应该持慎重态度，与患者充分沟通，知情选择。现有的临床研究资料可 得出下列结论：Q）卵巢上皮性癌术后HRT :多数临床报道，不会缩短大 多数病理类型的卵巢上皮性癌的无进展生存期和总生存期；对于卵巢颗粒 细胞瘤和子宫内膜样癌等应慎用，目前尚缺乏临床资料。对于绝经相关症 状严重者，可以根据患者的情况，权衡利弊进行个体化应用，以提高患者 的生命质量。（2）子宫颈癌术后HRT :不同病理类型的子宫颈癌应区别对 待。宫颈鳞癌术后HRT没有降低无进展生存期和总生存期的危险，同时 可能降低放疗后直肠、膀胱、阴道的副反应，改善绝经相关症状，提高生 命质量。对子宫颈腺癌手术后HRT尚缺乏相关研究，目前认为可参照子 宫内膜癌的处理方法。子宫内膜癌术后HRT:目前的一些研究结果认 为，不会增加I、口期子宫内膜癌患者复发和死亡的危险，但在临床使用 时要慎重，应该根据患者的具体情况、权衡利弊、个体化的选择治疗药物， HRT的目的是缓解绝经相关症状，提高生命质量。（六）认知功能认知功能包括学习、记忆、语言、注意力、再认识、逻辑推理、解决问题 的能力，以及其他高级智能及精确运动功能等多个方面。循证医学证据支 持HRT对认知功能的影响可能存在治疗窗口期。在近绝经及绝经早期开 始应用雌激素可降低妇女认知功能下降或痴呆的风险；窗口期后首次应用 HRT ,增加妇女罹患阿尔茨海默病的风险，且不能改善认知能力的衰退。 除雌激素外，阿尔茨海默病尚与多种因素有关，如年龄、绝经状态、文化 程度，以及吸烟和ApoE基因型等。雌激素可改善围绝经期妇女轻度抑郁 症状，对伴有重度抑郁症状者需同时服用抗抑郁等精神类药物协同治疗。（七）POF与人工绝经. POF患者因低雌激素暴露的时间延长，发生骨质疏松症、心血管疾病 的风险均较正常年龄绝经的妇女要高，这些妇女需额外关注。这些患者与 正常年龄绝经的妇女相比，HRT风险更小，收益更大。乳腺癌风险在这些 提前绝经的妇女中明显降低。对于这些妇女，绝经期管理时的雌激素剂量 应较正常年龄绝经妇女稍大；推荐HRT应至少用至正常自然绝经年龄，之后应按照正常年龄绝经妇女进行管理。1 .人工绝经的妇女发生各种围绝经期相关问题的风险更大，症状会更严 重，也是需要特别关注的人群。对于40岁以前切除双侧卵巢的妇女，可 考虑应用雌激素，必要时可给予雄激素治疗。（八）其他热点问题.皮肤：HRT对延缓皮肤老化有益处，但皮肤老化不是绝经妇女应用HRT 的指征，HRT预防皮肤老化应看作是治疗绝经期其他症状的附加好处。1 .肥胖：绝经本身是妇女体质量增加和出现腹型肥胖的原因，目前认为， 绝经后妇女使用HRT不增加体质量。2 .免疫系统疾病：大多数免疫性疾病的发生率妇女明显高于男性，对有 绝经症状的患有免疫性疾病的妇女能否进行HRT,不能一概而论。如：系 统性红斑狼疮患者病情处于活动期者，不建议使用HRT，但病情稳定或处 于静止期者，可予HRT ,治疗过程中应密切随访；HRT对多发性硬化症的 病情有缓解作用；HRT对类风湿性关节炎的治疗也有益处。3 .胆囊疾病：围绝经期及绝经后妇女HRT后胆囊结石发生的风险有所增 加，但其增加的风险是有限的，经皮吸收雌激素不增加胆囊疾病风险，因 并与国际接轨，国内绝经研究领域的各位专家在参考了国际绝经协会、北 美绝经协会、美国内分泌学会和亚太绝经协会的最新HRT指南.剖后，结 合我国的具体情况，在我国2009版指南6 o的基础上多次讨论修改， 形成了 绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)。依据本指 南，特别制定了实施路线图7 o,为各级医师顺利开展临床工作奠定了 基础，较之2009版指南具有更好的实用性和可操作性。中国妇女由于传 统上对于激素类药物的恐惧心理，极大地影响了 HRT的应用，本指南对 此也进行了相应的说明。HRT必须遵循治疗规范，严格掌握治疗的适应证 和禁忌证，在适宜人群中推广使用，避免滥用，使适龄妇女在低风险情况 下获得最大收益。一、相关名词和解释.绝经：绝经(menopause)是指妇女一生中的最后1次月经，是一个回 顾性概念，一般需要在最后1次月经12个月之后方能确认。绝经的真正 含义并非指月经的有无,而是指卵巢功能的衰竭。1 .人工绝经：人工绝经(artificial menopause)是指通过各种医疗措施导 致卵巢功能衰竭。单纯子宫切除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不 需要进行HRT ,但其卵巢功能衰退可能早于未行子宫切除的妇女，应密切 观察卵巢功能变化，及时开始HRT。2 .绝经前期：绝经前期(premenopausalperiod)是指卵巢有活动的时期，此对于有胆囊疾病者若需要此对于有胆囊疾病者若需要HRT推荐使用经皮吸收雌激素。5 .子宫切除术后：年轻妇女因良性疾病需要子宫切除时应尽量保留卵巢 功能；子宫切除保留卵巢者如无绝经症状时不需要HRT ,但子宫切除可能 会使妇女绝经年龄提前，对这些患者需要更加关注；子宫切除妇女如果需 要HRT , 一般仅需补充雌激素，不需要加用孕激素，但内异症患者须依照 残留异位内膜情况酌情个体化处理。6 .吸烟：吸烟会使妇女绝经年龄提前，因此保持健康生活方式很重要。包括自青春期到绝经的一段时期。4 .绝经后期：绝经后期(postmenopausal period)是指从绝经一直到生 命终止的这段时期。5 .绝经过渡期：绝经过渡期(menopausal transitionalperiod)是从绝经 前的生育期走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征，内分泌学及生物学 上开始出现绝经趋势(如月经周期紊乱等)直至最后1次月经的时期。绝经 过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早期的 标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化l>7d ,进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过原月经周期2倍以上。6 .围绝经期：围绝经期(peri-menopausal period)的起点同绝经过渡期， 终点为最后1次月经后1年。7史年期 吏年期(climacteric)是传统名称 指绝经及其前后的一段时间， 是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年 期综合征是指妇女在更年期出现的一系列症状。8 .卵巢早衰:卵巢早衰(premature ovarian failure , POF)同提前绝经 (premature menopause)，指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。9 .循证医学：循证医学(evidence based medicine , EBM)是基于证据 判断有效性和安全性的医学模式，将证据分为4个级别(A、B、C、D级) 或5个级别(15级)。A级证据又称1级证据：分为la :随机对照试验 的系统评价；1b :单个随机对照试验。B级证据包括2级和3级证据：分 为2a :队列研究的系统评价；2b :单个队列研究；3a :病例对照研究的 系统评价；3b :单个病例对照研究。c级证据又称为4级证据，为病例系 列研究。D级证据又称为5级证据，为无明确重要评价或者缺乏基于生理 学或规范研究的专家意见。10 . HRT :以往译作"激素替代治疗"，因避免可能发生的对雌、孕激素 剂量完全代替卵巢所分泌激素的误解，目前多用“HRT"或"激素治疗 (hormone therapy , HT)"或"绝经相关激素治疗(menopause related hormone therapy , MHT)主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应 证、无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和(或)孕激素药物治疗。 对于有子宫者需在补充雌激素的同时添加孕激素，称为雌、孕激素治疗 (estrogen progestogen therapy , EPT),而对于无子宫者则可采用单纯 雌激素治疗(estrogen therapy , ET)O.窗口期：适合进行治疗的时间段。在HRT领域中特指对绝经早期有 症状的中年妇女进行HRT,会形成一个对骨骼、心血管和神经系统的长期保护作用的时间段。一般为绝经10年之内或60岁以前2对于仅以预防骨折为目的、既往未用HRT且年龄260岁的妇女，不推荐开始使用HRT。二、关于绝经过渡期和绝经后期管理的决策应鼓励并推动专业人士，通过媒体和讲堂等多种形式，开展对卫生保健人 员和绝经过渡期或绝经后期妇女进行关于绝经期管理（包括H RT）知识的教育；应向中老年妇女进行健康生活方式的教育；应根据HRT的适应证， 对有需要的妇女提供HRT的相关信息，特别是HRT可以带来的益处。在 妇女开始HRT前,应根据其自身状况告知并分析治疗的利弊；HRT应在 有适应证、无禁忌证的前提下，在治疗窗口期开始启动，在此阶段对有症 状的绝经过渡期和绝经后期妇女开始HRT ,会带来长期的对骨骼、心血管 系统和神经系统的保护作用；当为妇女提供咨询时，涉及治疗弊端时应提 供绝对数字结果而非百分比，如每万人中增加的例数，以避免妇女出现不 必要的恐慌。三、推荐绝经过渡期和绝经后期的健康生活方式和身体锻炼HRT是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。健康的生活方式 不仅有助于整体的身心健康，而且对于心血管系统和神经系统的健康，以 及降低乳腺肿瘤发病风险等均具有较大的益处。心理健康是健康的重要组 成部分，保持一个良好的心态也同样有益于躯体的健康。参加任何体育活 动都比久坐要好。规律运动可以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死 亡率；经常参加运动者的身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度 以及生命质量更好，并且其心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生 率可显著降低；在锻炼中应尽量避免肌肉一关节一骨骼系统损伤；锻炼的 最佳方式为每周至少3次,每次至少30 rain ,强度达中等；另外，每周 增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。保持正常的体重非常重要, 肥胖或超重对身体健康造成显著的影响。在绝经后妇女中，肥胖已成为一 个日益严重的问题；体重若减轻5% 10%，便可有效改善那些与肥胖相 关的多种异常状况。推荐的健康饮食基本组成包括：每13进食水果和蔬 菜不少于250 g ,全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄 人食盐（低于6lld）,妇女每13饮酒量应不超过20 g0中国地域辽阔，各 地生活方式差异很大，可视当地情况适当调整。提倡戒烟，避免接触二手 烟之害。积极改进生活方式，增加社交活动和脑力活动。四、HRT的适应证、禁忌证和慎用情况.HRT的适应证：（1）绝经相关症状（A级证据）：月经紊乱、潮热、多汗、 睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。 （2）泌尿生殖道萎缩的相关症状（A级证据）：阴道干涩、疼痛、性交痛、反 复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。 低骨量及骨质疏松症（A级证据）：包括有骨质疏松症的危险因素及绝经 后骨质疏松症。1 .HRT的禁忌证：已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患 有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动 脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；严重的肝、肾功能障碍；血吓琳症、 耳硬化症；已知患有脑膜瘤（禁用孕激素）。2 .HRT的慎用情况：慎用情况并非禁忌证，是可以应用HRT的，但是在 应用之前和应用过程中，应该咨询相应专业的医师，共同确定应用HRT 的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。 包括子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高 血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、 系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。五、HRT应用的总原则1 .药物剂量：应用HRT时，应个体化用药；且应在综合考虑绝经期具体 症状、治疗目的和危险性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量； 可考虑应用较现有标准用法更低的剂量；对于POF妇女，HRT所用药物 的剂量应大于正常年龄绝经的妇女。2用药时间:在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予HRT, 可达到最大的治疗益处。HRT期间应至少每年进行1次个体化受益/危险 评估，根据评估情况决定疗程长短，并决定是否继续应用。根据现有的循 证医学证据，没有必要对HRT持续时间进行限制，只要受益大于危险， 即可继续给予HRT。对于提前绝经者，推荐HRT应至少用至正常绝经年 龄，之后按照正常年龄绝经妇女对待。3.添加孕激素的基本原则：对于有子宫的妇女，单用雌激素会增加子宫 内膜癌发生的危险性，雌激素的致癌危险性随剂量加大和治疗时间延长而 增加；因此，该类妇女在HRT时应加用孕激素。绝经后期HRT中，孕激 素应用的主要目 的是对抗雌激素，从而保护子宫内膜。对于已切除子宫 的妇女，通常不必加用孕激素。在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持 续或周期性添加，周期性添加者每月给予孕激素不短于1014 d;对使 用含孕激素的宫内节育器或不添加孕激素的超低剂量ET的安全性，尚无 充分资料证实。六、HRT的常用药物.雌激素和孕激素的单方制剂：按照用药途径和剂型分类：Q) 口服给药 途径：是HRT时最常规应用的给药途径，也是最符合大部分人用药习惯 的途径。天然雌激素包括戊酸雌二醇、结合雌激素、1713雌二醇；合成 雌激素包括尼尔雌醇。临床推荐应用天然雌激素。天然孕激素包括微粒化 黄体酮胶丸和黄体酮胶囊。合成孕激素包括孕酮衍生物、17羟孕酮衍生物 和19去甲睾酮衍生物等，其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮，较接近 天然孕激素的是醋酸甲羟孕酮。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与其他合成孕激素相比，可能具有较低的乳腺 癌发病危险。因此建议使用天然或接近天然的孕激素（2）经皮给药途径：可避免口服雌激素的肝脏首过效应，剂量一般较EI服 剂量低，减少了肝脏代谢负荷。与口服途径相比，其静脉血栓与心血管事 件、乳腺癌、胆囊疾病的发病风险较低。常用药物有：半水合雌二醇贴, 每日释放1713雌二醇50"g ,每周更换1次；雌二醇凝胶，每日经皮涂 抹1 . 25g ,含1713雌二醇0.75 mg。（3）经阴道给药途径：是妇女独 特的一种用药方式，属于局部用药。因避免了肝脏首过效应，剂量一般较 口服的要低。常用药物有：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg ;结合 雌激素软膏，每克软膏含结合雌激素0 . 625 mg ;普罗雌烯阴道胶囊或 乳膏，每粒或每克含普罗雌烯10 mg ;氯嗤那多-普罗雌熔阴道片，每片 含普罗雌烯10 mg和氯嗟那多200 mg。1 .雌、孕激素的复方制剂：复方制剂的优点是服用方便，虽不利于个体 化调整，但已可满足大部分患者要求。（1）雌、孕激素序贯制剂戊酸雌 二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装：由11片戊酸雌二醇（2 mg/片）和 10片戊酸雌二醇（2 mg/片）+醋酸环丙孕酮（1 mg /片）组成雌二醇/雌 二醇地屈孕酮片：有1 / 10和2 / 10两种剂量配伍，均由14片1713雌 二醇和14片1713雌二醇+地屈孕酮（10 mg/片）组成，而1713雌二醇 的剂量在1 / 10剂量的配伍中为1 mg /片，在2 / 10剂量的配伍中则为 2 mg /片。（2）雌、孕激素连续联合制剂雌二醇屈螺酮片：雌二醇屈