围手术期抗菌药物的预防性应用.docx

围手术期抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器 官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）预防用药原那么围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1T）、手术创伤程度、 可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会的后果严重程度、抗菌药物 预防效果循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决 定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格消毒、灭菌技 术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。1 .清洁手术（I类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界想通的器官。手术部位无 污染，通常不需预防用抗菌药物。但在以下情况时可考虑预防用药：手术 范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染 将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心 瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如 高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。2 .清洁-污染手术（H类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能 污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3 .污染手速（III类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防 用抗菌药物。4 .污秽-感染手术（IV类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、 术后继续，此不属于预防应用范畴。表1T手术切口类别I类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等 人体与外界想通的器官II类切口（清洁一手 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上 术）器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等HI类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但 未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创 伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压 者IV类切口（污秽一感 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手 染手术）术注：1.本指导原那么均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为I、n、in类，其I类与本指导原那么中I类同，n类相当与本指导原那么中il ill 类，in类相当于本指导原那么中iv类。参考本指导原那么时应注意两种分类的区别2.病案首页o类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔 镜操作，其预防用药参考附录3。（三）抗菌药物品种选择1 .根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手 术部位到达有效浓度等综合考虑。2 .选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、平安、使 用方便及价格适当的品种。3 .应尽量选择单一抗菌药物预防用药，防止不必要的联合使用。预防用药应针对 手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨 科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠 和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4 .头狗菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素； 针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖昔类。5 .对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置 换术等，假设术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该 机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控 制用药持续时间。6 .不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟 喳诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喳诺酮类药物作为外科围手术期预防用 药。7 .常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录2：抗菌药物在围手术期预 防应用的品种选择。（四）给药方案.给药方法：给药途经大局部为静脉输注，仅有少数为口服药。静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.51小时内或麻醉开始给药，在输注完毕后 开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已到达足以杀灭手术过程中 沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喳诺酮类等由于输注较长时间，应在手术前 12小时开始给药。1 .预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间 较短（V2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过 所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。清 洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁 一污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速开展和普及，我国亟待规范诊疗操作 患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内 专家的意见，对局部常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见附录3：特殊 诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。附录2抗菌药物在为术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物的选择脑外科手术（清洁，无植入I 金黄色葡萄球菌，凝固 第一、二代头清菌素，MRSA感染高物）酶阴性葡萄球菌发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、II金黄色葡萄球菌、链球第一、二代头抱菌素3±5甲硝嗖，或口咽部手术）菌属、口咽部厌氧菌（如克林霉素+庆大霉素消化链球菌）脑脊液分流术I 金黄色葡萄球菌，凝固 第一、二代头抱菌素3MRSA感染高酶阴性葡萄球菌发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌第一、二代头抱菌素3眼科手术（如白内障、青光 眼或角膜移植、泪囊手术、 眼穿通伤）I、II金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不 经口咽部粘膜）I金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌第一、二代头胞菌素3头颈部手术（经部粘膜）II金黄色葡萄球菌，链球 菌属，口咽部厌氧菌（如 消化链球菌）第一、二代头抱菌素3 ± 5甲硝噗, 或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复 位或内固定，面部整形术有 移植物手术，正颌手术）I金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌第一、二代头抱菌素3耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻 成形术，包括移植）II金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌第一，二代头抱菌素3乳腺手术（乳腺癌、乳房成 形手术，有植入物如乳房重 建术）I金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌，链球 菌属第一、二代头抱菌素3胸外科手术（食管、肺）II金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌，肺炎 链球菌，革兰阴性杆菌第一.二代头抱菌素3心血管手术（腹主动脉重 建、下肢手术切口涉及腹股 沟，任何血管植入人工假体 或异物，心脏手术、安装永 久性心脏起搏器）I金黄色葡萄球菌，凝固 酶阴性葡萄球菌第一、二代头泡菌素3MRSA感染高发 医疗机构的高危患者可用（去甲）万古 霉素肝、胆系统及胰腺手术IL III革兰阴性杆菌，厌氧 菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头抱菌素或头抱曲松3 ± 5甲硝嗖，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术II、III革兰阴性杆菌，链球 菌属，口咽部厌氧菌 （如消化链球菌）第一、二代头抱菌素或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术II、III革兰阴性杆菌，厌氧 菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头胞菌素± 5甲硝睫， 或头霉素类，或头孑包曲松± 5甲硝唾经直肠前列腺活检II革兰阴性杆菌氟唾诺酮类泌尿外科手术：进入泌尿道 或经阴道的手术（经尿道膀 胱肿瘤或前列腺切除术、异 体植入及取出，切开造口。 支架的植入及取出）及经皮 肾镜手术II革兰阴性杆菌第一、二代头抱菌素3,或氟喳诺酮类4泌尿外科手术：涉及肠道的 手术II革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头抱菌素3,或氨基糖甘类 +甲硝唾有假体植入的泌尿系统手 II 术葡萄球菌属，革兰阴性第一、二代头泡菌素3+氨基糖首类，杆菌或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除 II 术革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头抱菌素（经阴道手术加用B组链球菌，厌氧菌甲硝睫）3,或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使II用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头抱菌素3 土 5甲硝唾，B组链球菌，厌氧菌或头霉素类羊膜早破或剖宫产术II革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头抱菌属3 ±5甲硝噗 B组链球菌，厌氧菌人工流产-刮宫术II引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头抱菌素3 土甲硝唾，链球菌，厌氧菌（如脆弱或多西环素拟杆菌）会阴撕裂修补术II、III革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头抱菌素3 ±5甲硝唾链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）皮瓣转移术（游离或带蒂）II或植皮术）金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头抱菌素3 阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌关节置换成形术、截骨、骨I内固定术、腔隙植骨术、脊 柱术（用用或不用植入、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头抱菌素3, MRSA感染高阴性葡萄球菌，链球菌属发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术II金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头胞菌素3阴性葡萄球菌，链球菌属截肢术I、n金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头抱菌素3 ±5甲硝嗖 阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌开放骨折内固定术II金黄色葡萄球菌，凝固酶 第一、二代头抱菌素3 ±5甲硝唾 阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、n或ni类切口的妇 产科手术，如果患者对B-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖甘类，或 氨基糖甘类+甲硝噪。3有循证医学证据的第一代头抱菌素主要为头抱喋咻，第二代头胞菌素主要为头抱吠 辛。4我国大肠埃希菌对氟噪诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。5表中“土”是指两种以及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。附录3特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐用药血管（包括冠状动脉）造 影术、成形术、支架植入 术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7 天内再次行血管介入手术者、 需要留置导管或导管鞘超过 24小时者，那么应预防用药第一代头抱菌素主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头狗菌素下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头抱菌素心脏射频消融术建议使用1次第一代头抱菌素血管畸形、动脉瘤、血管栓 塞术通常不推荐，除非存在皮肤 坏死第一代头抱菌素脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过 24小时第一代头抱菌素肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过 24小时第一、二代头抱菌素土甲硝唾肾、肺或其他（除肝外）肿 瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过 24小时第一、二代头抱菌素头孑包菌素过敏患者可考虑氟喳诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流 术（TIPS）建议使用，用药时间不超过24小时氨茉西林/舒巴坦或阿莫西林 /克拉维酸肿瘤的物理消融术（包括射 频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、 激光消融术建议使用第一、二代头抱菌素经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头抱菌素或头抱曲松经皮肝穿刺胆道引流或支架 植入术建议使用第一、二代头抱菌素，或头霉 素类内镜粘膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药；如为 感染高危切除（大面积切除， 术中穿孔等）建议用药时间 不超过24小时第一、二代头抱菌素隧道式血管导管或药盒置入 术不推荐预防用药经皮内镜胃造瘦置管建议使用，用药时间不超过 第一、二代头抱菌素24小时输尿管镜和膀胱镜检查，尿 动力学检查：震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常 不需预防用药。但对于高龄、 免疫缺陷状态、存在解剖异 常等高危因素者，可予预防 用药氟唾诺酮类，或SMZ/TMP, 或第一、二代头胞菌素，或氨 基糖首类腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头抱菌素淋巴管造影术建议使用1次第一代头抱菌素注：1 .操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头他菌素主要为头抱唾咻，第二代头抱菌素主要为头抱吠辛。2 .我国大肠埃希菌对氟喳诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。