社区获得性肺炎（老年病科常见疾病诊疗规范）.docx

社区获得性肺炎一一老年病科常见疾病诊疗规范社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的 肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜 伏期内发病的肺炎。一、CAP的临床诊断依据1 .新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重，并出 现脓性痰，伴或不伴胸痛。2 .发热。3 .肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4 .WBO10 X 109/L或4 X 109/L,伴或不伴细胞核左移。5 .胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒 细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。二、CAP的病原学诊断病原学诊断方法的选择：（1）门诊治疗的轻、中度患者不必 普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病 原学检查。（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的 病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断 性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。（3） 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：经验性治疗 无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无 效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标 本无法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗 无效时；需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。实验室检测结果诊断意义的判断：（1）确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度，105CFU/ml（半定量培养+）, BALF标本2104CFU/ml（+ +）,防污染毛刷或防污染BALF标本2103CFU/ml （ + ）；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺 军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴 度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴 度（补体结合试验）21:64,肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧 光试验），1:32,嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）三1:128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳 性；血XX感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍 或4倍以上变化（增高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童 除外）。（2）有意义:合格痰标本培养优势菌中度以上生长（，+）；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3 d内屡次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度Nl:512或IgM抗 体滴度，1:16 （微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达 1:320或间接荧光试验IgG抗体21:1024。（3）无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿 色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（+）生长； 不符合（1）、（2）中的任何1项。三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1 .住院治疗标准：满足以下标准之一，尤其是两种或两种以 上条件并存时，建议住院治疗；（1）年龄265岁。（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺 疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或 血液病；5）获得性免疫缺陷综合征（AIDS）； 6）吸入性肺炎或存 在容易发生吸入的因素；7）近1年内曾因CAP住院；8）精神状 态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营 养不良；12）长期应用免疫抑制剂。（3）存在以下异常体征之一：呼吸频率230次/min； 脉搏三 120 次/min；动脉收缩压<90mmHg（lmmHg = 0.133kPa）； 体温三40或<35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血 症、脑膜炎。（4）存在以下实验室和影像学异常之一：WB020X109/L 或4X109/L,或中性粒细胞计数<1 X 109/L；呼吸空气时 Pa02<60mmHg, Pa02/Fi02<300,或 PaC02>50mm Hg；血月儿酉千 （SCr） >106 li mol/L 或血尿素氮（BUN） >7.1mmol/L；血红蛋 白<90g/L或红细胞压积（HCT） <30%；血浆白蛋白<25g/L； 有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代 谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和局部凝血活酶时间（APTT） XX、血小板减少；X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现 空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2 .重症肺炎诊断标准：出现以下征象中1项或以上者可诊断 为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU 治疗：（1）意识障碍。（2）呼吸频率三30次/miru（3）Pa02<60mmHg, Pa02/Fi02 <300,需行机械通气治疗。（4）动脉收缩压<90mmHg, （5）并发脓毒性休克。（6） X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或 入院48h内病变扩大50%。（7）少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h, 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治 疗建议L易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素（或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体的可能， 治疗时应予考虑。增加特定细菌感染风险的危险因素特定危险因素细菌年龄65岁；近3个月内应用过6 -内酰胺类抗生素治疗; 耐药肺炎酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质 链球菌激素治疗）吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或 军团菌属、肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期阴性杆菌应用过抗生素治疗结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细 铜绿假单支气管炎等）；应用糖皮质激素（泼尼松10mg/d）；过去1胞菌个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数（1X109/L某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧 酗酒菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血 居住在养老院杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆 患流感菌接触鸟类疑有吸入因素鹦鹉热衣原体、新型隐球菌厌氧菌结构性肺病（支结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色弥漫性泛细支气管炎葡萄球菌等）近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择老年肺炎链球菌、流人或感嗜血杆菌、需有基氧革兰阴性杆础疾菌、金黄色葡萄病患球菌、卡他莫拉者菌等需入肺炎链球菌、流院治感嗜血杆菌、混疗、合感染（包括厌但不氧菌）、需氧革必收兰阴性杆菌、金住黄色葡萄球菌、ICU肺炎支原体、肺的患炎衣原体、呼吸者道病毒等需入住ICU的重症患者A组：肺炎链球菌、需无铜氧革兰阴性杆（1）第二代头抱菌素（头抱吠辛、头抱 丙烯、头抱克洛等）单用或联用大环内酯类;（2） B 内酰胺类/B 内酰胺酶抑制剂（如 阿莫XX/克拉维酸、氨平XX/舒巴坦）单用或 联用大环内酯类；（3）呼吸喳诺酮类（1）静脉注射第二代头抱菌素单用或联 用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喳 诺酮类；（3）静脉注射8内酰胺类/B内 酰胺酶抑制剂（如阿莫XX/克拉维酸、氨茉XX/ 舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头 胞睡月亏、头抱XX单用或联用注射大环内酯类（I）头抱XX或头抱睡月亏联合静脉注射大 环内酯类；（2）静脉注射呼吸唯诺酮类联合绿假 菌、嗜肺军团 单胞 菌、肺炎支原 菌感体、流感嗜血杆染危菌、金黄色葡萄险因球菌等素B组：A组常见病原有铜体+铜绿假单绿假 胞菌 单胞 菌感 染危 险因 素氨基糖甘类；（3）静脉注射B-内酰胺类/B- 内酰胺酶抑制剂（如阿莫XX/克拉维酸、氨茶 XX/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄 他培南联合静脉注射大环内酯类（1）具有抗假单胞菌活性的B -内酰胺类 抗生素（如头抱他咤、头抱毗月亏、哌拉XX/他 噗巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗 培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还 可同时联用氨基糖昔类；（2）具有抗假单胞菌 活性的B -内酰胺类抗生素联合静脉注射喳诺 酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星 联合氨基糖昔类五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握1 .初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。有效治疗 反响首先表现为体温下降，呼吸道病症亦可以有改善，白细胞恢 复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡病症明显改善，不一定 考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。病症显著改善 后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的 制剂口服给药，采用序贯治疗。2 .初始治疗72h后病症无改善或一度改善又恶化，视为治疗 无效，其常见原因和处理如下：（1）药物未能覆盖致病菌或细菌 耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药 物，并重复病原学检查。（2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真 菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性 疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常 细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊 断并调整治疗方案。（3）出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或 存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认, 进行相应处理。（4） CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断， 明确是否为非感染性疾病。3 .出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足 以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判 断者除外）：（1）体温正常超过24h0（2）平静时心率W100次/min,（3）平静时呼吸W24次/min, （4）收缩压290mmHg, （5）不吸 氧情况下，动脉血氧饱和度正常。（6）可以接受口服药物治疗， 无精神障碍等情况。六、预防）戒烟、防止酗酒有助于预防肺炎的发生。4 ）老年患者建议接种肺炎链球菌疫苗和灭活流感疫苗。鉴于高龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者的风险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。