市医保局2022年工作总结和2023年工作计划.docx

市医保局2022年工作总结和2023年工作计划2022年，在市委、市政府的坚强领导和上级主管部门的 精心指导下，XX市医保局牢固树立以人民健康为中心的发展 理念，坚持全覆盖、保基本、促民生，推动基本医保全面覆 盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了医保各项 工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、安全 感。现将相关工作情况汇报如下：一、2022年工作总结（一）强化党建引领，不断夯实组织基础一是强化思想政治引领。坚持党的政治建设为统领，全 面完成巡察、审计整改工作。通过党组理论中心组学习、“三 会一课”、职工大会、“半月学堂”等多种形式推动学习走深 走实，不断夯实思想根基，切实增强“四个意识”，坚定“四 个自信”，做到“两个维护”，为推进医保高质量发展提供坚 强政治保证。年初，以党建为引领，扎实开展“书记领办项 目”，打造医保服务“一时代”，推进医保服务向基层延伸； 在服务大厅窗口设立党员示范岗，推行党员“导办代办”服 务，评选“服务之星”。今年以来，开展各类理论学习30余 次，举办“半月学堂” n期，评选“服务之星” 13人次，荣 获“省级医疗保障服务窗口示范点”。二是着力强化组织建设。根据有关规定，5月底完成医保 局党支部换届工作，进一步完善了组织架构和组织体系；6月 份，在市直工委带领下，赴安庆市税务局、电信公司考察党建 工作，在医保服务中心打造医保服务党建示范窗口； 8月份积 极参与市直工委组织的党建观摩互学活动，党建工作得到市直 工委高度肯定；11月份参与市直工委组织的书记领办事项路 演活动。三是推进党风廉政建设。认真落实全面从严治党要求， 坚定不移推进党风廉政建设和反腐败工作。制定2022年党 风廉政建设和反腐败工作要点和2022年全面从严治党主 体责任清单，排查廉政风险点13条，制定管控措施48条， 签订党风廉政建设责任书9份。在单位设立“风纪镜”，促职 工“正衣冠”；组织职工以全国医疗保障系统违纪违法典型案 例为镜鉴，观看零容忍等警示教育纪录片；组织党员干部 到XXX红色教育基地、XX市供电公司廉政文化教育基地开展 红色教育和廉政教育。今年来共开展“逢会必廉” 30余次， 上廉政党课4次，开展谈心谈话50余人次。(二)完善医保制度，不断提升待遇水平一是增强基本保障功能。严格按照XX省医疗保障局贯 彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案( 2021 2023)要求，落实医疗保障待遇清单制度，实现决策权限清 晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡总目标。2022 年我市城乡居民基本医保享受93.7万人次，基金支付XXXXX 万元；其中统筹基金支付XXXXX万元，大病保险支付XXXX万 元，医疗救助支付XXXX万元，其他基金支付XX万元。二是加强部门协作联动。联合市民政局、市乡村振兴局 等5部门共同出台XX市2022年重特大疾病医疗保险和救助 工程实施办法，建立防范化解因病致贫返贫长效机制。每月 定期向乡村振兴局推送防止返贫致贫预警信息，有效缓解了困 难群体就医的经济压力。今年来累计向乡村振兴部门反馈普通 患者自付费用超过1万元、脱贫监测户超过5千元的监测预警 信息9批次共计9039人，乡村振兴部门累计纳入监测户57户 194 人。三是落实药品集采有力。2022年，我局持续推进药品和 高值医用耗材集中带量采购工作。目前国家组织药品集采已开 展7批次共294种产品中选，药品平均降幅超50%,按可比 价计算，为我市患者节约逾2500万元购药费，有效缓解群众 “看病贵”问题。（三）强化基金监管，坚决打击欺诈骗保一是坚持宣传与治理相结合。以“织密基金监管网共筑 医保防护线”为主题，开展医保基金监管集中宣传月活动，发 放宣传手册1万余份；创新性地在我市20辆公交车、22个公 交站台投放基金监管宣传广告，为打击欺诈骗保、维护基金安 全营造了 “人人知法、人人守法、人人参与”的良好监管氛 围。联合第三方医疗专家对我市3家民营血液透析中心开展 “血液透析骗取医保基金行为”专项检查，追回违规基金 1800元，约谈血液透析医疗机构负责人1次。二是开展明察和暗访相结合。开展日常全覆盖巡查，配 合完成省局开展的“飞行检查”，并针对医保基金使用量较 大、投诉举报线索多和存在严重风险隐患的定点医药机构加大 监督检查频次和处理力度。2022年共协议处理定点医药机构 65家，解除医保服务协议1家，追回医保基金XXX万元。（四）全面深化改革，不断优化便民服务一是创新服务模式。全面推行“一窗通办”改革，变 “专科受理”为“全科受理”，实现“前台综合受理、后台分 类审批”的服务模式。3月份，在政务服务大厅推行“一制度 两窗口”工作举措，即“推行周末轮岗制度、设立涉企服务窗 口、设立办不成事'反映窗口"。医保窗口作为首批8个窗口 之一，开通2条24小时不间断“服务热线”，实行“全天候 不打洋”服务机制。今年以来，医保窗口受理各类办件3万余 件，接听咨询电话2万余次。二是延伸服务触角。市医保局深化医保服务改革，构建 市、镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务框架，推进医 保服务向基层延伸。明确各级经办职责，制定事项清单和办理 指南，将参保缴费、异地就医备案等11项医保服务事项下沉 至镇（街道）、村（社区）两级站点办理。目前，我市15个 镇（街道）及双新产业园区均建立医保办、226个村（社区） 设立医保服务站，配备专（兼）职258名经办人员，安排10 万余元改善信息化办公设备，开通医保专线，开展政策培训四 期共300余人次，基本实现医保高频事项向基层延伸的目标。二、存在的主要问题（一）异地就医占比过高。一方面我市是劳动力输出大 市，每年在外地务工的人数众多。另一方面我市交通便利，加 上分级诊疗制度未有效落实，本地医疗技术有限，导致前往 XX、XX、XX等医疗技术发达地区就医人数逐年增多。2022年 仅前三季度，我市城乡居民医保县域外住院28330人次，占总 住院人次49. 36%；县域外基金支付XXXXX万元，占总住院基 金支付的66. 36%O异地就医人数居高不下，给基金平稳运行 带来较大压力。（二）基金监管力量不足。我市共有定点医药机构432 家，其中定点医疗机构268家，定点零售药店164家，而基金 监管工作人员仅7人。同时，现有监管人员手段与日益隐蔽、 “花样繁多”的欺诈骗保行为相比，信息化、智能化等科技监 管手段方面存在很大差距，智能监控系统尚未建成。（三）政策宣传不够到位。今年对城乡居民医保、城镇职 工医保报销政策进行了系统梳理，通过联合XX网、XX新闻微 信公众号发布宣传，点击量超过5万人次。同时运用其他多种 形式对医保政策进行了宣传，但在知晓率、普及率以及宣传深 度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深 入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报 销。对相关医药机构的法律宣传和业务培训也存在不够，过度 检查、过度治疗、过量用药或执行政策不到位等现象仍然存 在，一定程度上导致参保群众利益受损。三、2023年工作计划（一）提升政治高度，创建模范机关坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻 落实学习好党的XX大精神，以其武装头脑、指导实践、推动 工作，切实发挥党在医保事业发展中的领导核心作用。加强党 风廉政建设和反腐败工作，认真履行好“一岗双责”，推进党 建与业务深度融合，结合“新医保,心服务”党建品牌，不断 深化自身“党建引领打造医保服务一时代书记领办事项， 推进模范机关建设。（二）增强服务质效，夯实经办能力一方面创新宣传方式，充分利用新媒体宣传渠道，采用群 众喜闻乐见的方式，如“小视频” “抖音”等，让医保政策入 脑入心。另一方面优化经办服务，按照“六统一”和“四最” 的要求，持续推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改 革，改进工作作风，简化办事流程，提升办事效率；深入推进 医保经办服务向基层延伸，切实打通医保经办“最后一公 里”；大力推进“网上办”“掌上办” “邮寄办”“电话办” 等非接触式办理方式，减少群众“跑腿”，提高群众满意度。（三）创新监管方式，维护基金安全坚持日常检查与专项检查相结合，重点整顿与常态规范相 结合、抽样检查与案件查处相结合，统筹交叉互查、飞行检 查，持续保持打击欺诈骗保高压态势；在现阶段医保监管人员 不足、专业型人才缺乏的情况下，引入第三方力量参与监管； 积极推进智能监控系统建设，构建全方位、全流程、全环节的 智能监控“防火墙”；完善联合执法机制，大力推进部门联合 执法、信息互通、联合查处、联合惩戒的常态化，全面提升监 管效能。