肛肠外科结肠造口术技术操作规范.docx

肛肠外科结肠造口术技术操作规范结肠造口术的目的是使粪流改道，分永久性及暂时性两种。永久性多用于: 低位直肠癌根治性切除术，如Miles手术后；左半结肠以下的晚期癌肿不 能切除者。暂时性多见于肛门、直肠或结肠严重损伤；急性肠梗阻，由于病人全 身情况不良或肠胀气严重者可先做暂时结肠造口；某些结肠良性病变如复杂性 肛瘦、阴道或直肠瘦，先天性异常、狭窄和憩室等，亦可先做结肠造口以便粪便 改道，远端肠道休息，准备以后手术。一、盲肠造口术【适应证】1 .急性结肠梗阻（特别是升结肠癌和横结肠癌所致梗阻），病人全身情况差， 不能一期切除，可做暂时性盲肠造口术。2 .在结肠吻合术中，若吻合不太满意，特别是横结肠吻合处，可同时做盲肠 造口术，以利术后短期内减压，保证吻合口愈合。【操作方法及程序】1 .右下腹部斜切口，进腹后，提出盲肠，周围用盐水纱布保护。，用不可吸 收线在盲肠前结肠带处做两个同心荷包缝合，彼此相距1cm。在荷包缝合中央 做一小切口。2 .从切口插入双导管吸引管，吸出肠内容物。3 .取出吸引管，插入一曹状导管，结扎第一荷包线，剪去线尾。4 .结扎第2荷包缝合，使盲肠壁内翻。再将线尾穿过腹膜后打结，使盲肠 壁固定在腹膜上。造口管从腹壁切口或右下腹另一戳口引出。5 .逐层缝合腹壁切口，并将造口管固定于皮肤上。6 .如估计用上述方法不能满意地解除梗阻，准备术后切开盲肠减压时，可将 腹壁切口的壁腹膜与皮肤的真皮层行间断缝合。7 .将盲肠的浆肌层与壁腹膜缝合，以此缝线结扎凡士林纱布条。最后用凡 士林纱布覆盖。【注意事项】1 .应严格注意无菌操作，否则将引起难以控制的感染，甚至危及病人的生命。2 .所有缝线不应穿入肠腔内，特别是穿过膨胀盲肠的缝线要特别细心，否则 将发生漏液或破裂，后果严重。3 .造口管接于床旁引流瓶。术后24 h内，可每4 h用生理盐水冲洗引流管， 以保证管腔通畅。4 .造口管可于术后12周拔除，创口如有粪便流出，须更换敷料。如结肠 梗阻以解除，则瘦口可自行愈合。5 .需要切开盲肠的盲肠造口，可于术后3 d将蕈状管拔除，沿结肠带扩大 造口，将其开放。每8s12h用温盐水洗肠一次，以便尽快解除梗阻。梗阻解除 后，盲肠屡需要手术闭合。二、横结肠双腔造口术【适应证】1 .不能切除的左半结肠癌或狼窄，伴有梗阻者，需做永久性横结肠造口。2 .伴有梗阻的左半结肠和直肠癌或狭窄者，行切除术的术前准备。3 .左半结肠有炎性水肿，吻合后估计吻合口愈合不良或血循环欠佳者，做 暂时性横结肠造口。4 .作为复杂性肛瘦、直肠膀胱瘦或直肠阴道瘦等疾病的术前准备。5 .左结肠或直肠损伤时，为保铜修补处的愈合，可行暂时性横结肠造口术。【操作方法及程序】1 .在脐与剑突连线中点的右侧做一横切口，长约8cm ,切断右腹直肌。 进入腹腔后，取出拟外置的右侧横结肠，沿横结肠边缘剪开连着于该段横结肠 的大网膜。2 .术者用左手捏住横结肠的系膜缘，右手用止血钳在肠系膜无血管区戳一 小口。3 .将一根玻璃管通过此孔，在玻璃管两头接上橡皮管。4 .切口两端的腹膜稍缝数针，以免肠禊膨出（以能在结肠旁插入一指为度）, 但也不要太紧，以免造成狭窄、肠壁上的肠脂肪垂可与腹膜缝合固定。切口两 端的皮肤和皮下组织，同样稍加缝合。5 .造口部肠曲和切口周围用油纱布覆盖，外加干纱布垫包扎。6 .如结肠胀气明显，可在结肠壁上做一荷包缝合，于荷包缝合中央处切开肠 壁，插入一根橡皮管到结肠近端减压。结扎荷包缝合线，固定好橡皮管。7 .如胀气不明显，也可暂不切开肠壁。待术后23d用电刀在肠段的结肠 带上纵行切开3 4 cm,或做椭圆形切开，排除肠内容物&造口部的周围用 油纱布覆盖，外加干纱布垫包扎。【注意事项】1 .行肠腔减压时，须将横结肠多提出一些，要先缝合荷包缝线再穿刺抽液; 缝合浆肌层与腹膜时，缝针不可穿透肠壁全层，以防肠内容物外溢污染腹腔。2 .肠襟与腹膜缝合前，应认真辨别其远、近端，以防扭转。3 .腹壁切口缝合松紧要适当，过紧可能影响造口肠襟的血循环及引起排便不 畅；过松可引起肠脱出、一般以缝合后结肠旁能伸入一示指较合适。4 .腹膜与结肠系膜缝合时，不要缝在结肠壁上，以免结肠收缩时撕裂肠壁形 成结肠侧壁屡，发生切口或腹腔感染。缝线除皮肤外，都该用铝制肠线，以免因 感染后形成窦道。5 .在双腔人工肛门术中，必须注意固定穿过结肠的玻璃棒，以防滑脱。6 .非梗阻病例，一般在术后2 s3 d切开肠壁，造口有粪便排出，须经 常更换敷料。7 .手术时做插管减压者，术后连接引流瓶，并固定好勿使脱出，以免粪便污 染腹壁切口，术后3s4d切开结肠时拔除。8 .支撑肠管的玻璃管在术后2周内拔除。不宜过早，以免外置肠段缩进腹 腔。三、乙状结肠双腔造口术【适应证】1 .用于直肠外伤，梗阻及狭窄，做暂时结肠造口，以保证修补处的愈合。2 .直肠癌做暂时性或永久性结肠造口。【操作方法及程序】1 .左下腹斜切口（相当于右侧麦氏切口），长57cin, “十”字形切开腹外 斜肌腱膜，分离腹壁肌肉，切开腹膜，提出乙状结肠。2 .切开乙状结肠系膜约3cm宽，结扎止血，经此裂孔将腹膜缝合，并将结肠 系膜及肠壁的脂肪垂缝于腹膜上。3 .最后再经裂孔将皮肤缝合数针，使远、近端肠褛分开。4 .肠襟下放置一玻璃棒。若腹胀不严重，3d后纵行切开肠壁，10d左右横断 肠管，剪除过多的肠壁，使成为两个分开的瘦口。【注意事项】1 .一般选择乙状结肠移动度较大部位做造口，应使乙状结肠的位置自然，以 免发生扭曲或牵拉过紧。2 .缝合注意事项同“横结肠造口”。3 .外置的结肠切开后，初期的粪便可能较稀且多，但以后逐渐转干，1周后 可每天或隔天定时灌肠，以养成有规律的排便习惯。4 .局部皮肤应保持清洁，避免外翻的肠黏膜与衣物摩擦。尽早使用粘贴式肛 门造门袋。四、乙状结肠单腔造口术【适应证】1 .低位直肠癌根治术后，做永久性人工肛门，如直肠、肛管经腹会阴联合切 除术后。2 .切除病变后，肠壁水肿或全身情况不佳，不能做一期肠吻合或远断端不能 提出腹腔外行双腔造口。【操作方法及程序】1 .于左下腹另做一直径与乙状结肠近端相近的圆形切口，“十”字形切开腹 外斜肌腱膜，分离腹壁肌肉，切开腹膜。2 .使用缝合器或连续缝合缝闭并离断乙状结肠远端，提出乙状结肠近端35cm o3 .将乙状结肠浆肌层与切口四周腹膜缝合数针。4 .将腹直肌前鞘与乙状结肠亦间断缝合数针。5 .将皮肤与乙状结肠浆肌缝合数针。【注意事项】同“乙状结肠双腔造口术二