妇科恶性肿瘤手术临床技术操作规范.docx

妇科恶性肿瘤手术临床技术操作规范一、单纯外阴切除术二、单侧外阴广泛切除术（或单侧外阴切除术）三、外阴广泛切除术.四、腹股沟淋巴结清扫术.五、子宫次广泛切除术.六、子宫广泛切隐术.七、盆腔淋巴结切除术八、卵巢癌二次探查术.一、单纯外阴切除术适应证1 .VIN病变范围广泛或疑有浸润癌存在者，表浅的鳞状细胞癌（浸润深度 lmm）o2 .外阴病变范围较大者。3 .病变范围大的良性病变：尖锐湿疵、腹股沟肉芽肿、性病淋巴肉芽肿。4 .恶性黑色素瘤浸润深度VC1. 75mmo5 .有严重的症状外阴营养不良性病变治疗无效者。【操作方法及程序】L麻醉：硬膜外麻醉、鞍麻、舐麻、全身麻醉。6 .确定切除范围，切口应距病变区1cm （原位癌应宽于l.cm）。7 .外侧切口从阴阜上方病变范围外侧，向下沿大阴唇两侧延展至阴唇后联合 （或会阴）；内侧切口从尿道口上方，沿阴道口外侧缘。8 .从会阴后联合处切开，钳夹并切除，两椭圆形切口间需切除的皮肤及部分 皮下组织。9 .于阴蒂根部切除阴蒂，并舞扎断端。2 .探查全面探查盆腹腔，对可疑癌灶进行活检。若无明显可疑癌灶，贝J 自上而下进行多点活检，包括横膈、大网膜残端、结肠肝曲、脾曲，升结肠旁沟、 降结肠旁沟、肠壁粘连增厚处、原发肿瘤残端、漏斗韧带残端、阴道残端顶部、 膀胱表面以及后腹膜肿大淋巴结等。3 .切除可疑病灶二次探查术阴性：严密随访，考虑腹腔化疗以巩固疗效。二次探查术显微镜检阳性:继续化疗。(2)二次探查术肉眼阳性*施行再次细胞减灭术，尽量达到满意程度。选择二 线药物进行挽救化疗。【注意事项】1 .时间：末次化疗后1个月左右实施。2 .应充分探查，注意肠间、腹膜后有无病灶，以减少假阴性结果.3 .二次探查术可有效评价前期治疗疗效，但并不能改善患者生存率。4 .因盆腹腔粘连较重，极易造成肠道、膀胱、输尿管损伤。6 .认真止血，必要时应做缝扎止血。7 .缝合皮下组织、皮肤、尿道、阴道黏膜和皮肤.必要时可置引流。【注意事项】1 .术后应加压包扎阴部伤口 1 一 3102 .置保留尿管5-7do3 .每日清洁会阴伤口及尿道口，7d拆线。4 .大便后应随时擦洗，清洁外阴。5 .术后并发症:可有切口感染、血肿及皮肤切口裂开。二、单侧外阴广泛切除术（或单侧外阴切除术）【适应证】1 .单侧早期浸润外阴鳞状上皮癌，癌灶为侧位型。2 .单侧局灶型外阴恶性黑色素瘤。3 .单侧局灶型外阴Page八病。4 .单侧局灶型外阴肉瘤.5 .单侧前庭大腺癌（早期）。【禁忌证】1 .外阴癌灶大，浸润深者或为中心型者2 .全身状况较差或有严重内科疾病【操作方法及程序】1 .切除患侧外阴切缘应距病灶四周至少2cm。根据切除癌灶部位，必要时可 保留阴蒂或部分会阴。2 .切除深度应在浅筋膜下，可直达会阴筋膜、肌层及泌尿生殖隔筋膜。3 .止血（结扎或电凝）。4 .间断分层缝合外阴各层组织或转皮瓣覆盖创面。5 .放置引流管或引流条，加压包扎，保留尿管。【注意事项】L在切除单侧外阴后，应做组织学检查】明确切缘有无病变残留，必要时应扩大手术范围。2 .外阴鳞癌及腺癌其浸润深度l.mm时，应同时做腹股沟淋巴结清扫术。3 .术后应加压包扎，给抗生素预防感染，拔出引流管。4 .术后可发生切口感染或裂开，应及时换药，清洁、消毒局部。三、外阴广泛切除术【适应证】L原发性浸润性外阴癌（鳞癌或腺癌），病变范围广或期别晚者（外阴癌II 期、III期），外阴癌灶较大或伴有较大范围的外阴营养不良病变，用半外阴切除 或宽局部切除无法清除病变区者。5 .外阴表浅癌变范围较大或伴营养不良性病变年轻患者不宜用外阴广泛切 除术。【操作方法及程序】1 .消毒铺巾，可根据手术范围及要求选择不同体位，术中多用仰卧分腿位 或膀胱截石位。2 .切口选择:根据癌灶大小、部位，做外、内两个环形切口，上达阴蒂上方2 -3cm,向后可达会阴或肛门。外切口两侧可达阴股皮褶处。3 .切除深度应达耻骨联合骨膜，两侧内收肌深筋膜，中可达泌尿生殖隔筋膜, 应切除癌变全部病灶。4 .根据病灶大小及部位，必要时可切除部分尿道、阴道壁，彻底地清除癌灶， 切缘应至少距癌灶l.cm以上。5 .切断阴蒂及阴蒂悬韧带，沿耻骨筋膜剥离阴阜处的皮下组织。6 .暴露阴部内动、静脉，分离、钳夹缝扎，分离外阴侧方组织至阴道侧壁, 游离阴道壁2cmo7 .分离会阴皮肤及阴道后壁2cm,侧方达肛提肌。8 .分离尿道口上方内切口边缘，贯通内外切口（必要时可切除部分尿道）， 暴露切断坐骨海绵体肌，切断缝扎。9 .沿阴道恻壁，自上而下，切除外阴，止血，冲洗创面。10 .缝合两侧肛提肌，形成会阴体，缝合固定尿道背筋膜于耻骨联合骨膜正 中。11 .缝合皮下组织，若缺失区大，缝合张力大，应做肌皮瓣移植。置引流管 加压包扎。12 .广泛外阴切除多与腹股沟淋巴结清扫术同时采用，腹股沟淋巴结清扫术 可用分开切口或与广泛外阴切除术联合切口。【注意事项】同广泛性半外阴切除。1 .近期以切口裂开、坏死、感染为多见。2 .远期：张力性尿失禁、下肢水肿等。3 .若切缘有残留癌灶或骨膜上癌灶无法切除者术后应做放射治疗。四、腹股沟淋巴结清扫术【适应证】4 ,外阴浸润鳞癌浸润深度l.mm （外阴癌l.b期以上者），或有脉管浸润， 或临床疑有腹股沟淋巴结转移，均应做单侧或双侧腹股沟淋巴结切除术。5 .外阴浸润腺癌，或恶性黑色素瘤临床有可疑淋巴结转移，或恶性黑色素 瘤病灶深度0. 75mm,均应做双侧腹股沟淋巴结切除术。6 .外阴癌累及尿道、阴道口 1 一 2cm,肛门受累者多有淋巴结受累，应做 双侧腹股沟淋巴结清扫术。7 .其他部位癌（子宫内膜癌、卵巢癌）其原发癌灶已切除，腹股沟淋巴结转 移灶为惟一残留癌灶时，可做腹股沟淋巴结切除术（清扫/取样）。【禁忌证】1 .全身严重内科疾患无法手术者。2 .耻骨已受累或有远处转移者。3 .腹股沟淋巴结转移固定无法切除者。【操作方法及程序】1 .仰卧，分腿或低膀胱截石位，大腿微外展，暴露腹股沟及股三角部位，消 毒、铺巾。2 .沿骼前上棘内侧做8 - 10cm切口（纵切口或沿腹股沟横弧形切口均可。纵切口：整前上棘内侧2cm向下经腹股沟韧带内侧1/3达股三角。横切口: 沿腹股沟向内达内收肌腱）。切开皮肤皮下3 4mm深。3 .沿腹外斜肌腱膜，由外向内，由上向下清除腹股沟部脂肪淋巴组织，集中 于股三角处。4 .于股三角顶端（内下方）深筋膜上方切断及双重结扎大隐静脉；切断及结 扎股三角淋巴脂肪垫周围各浅静脉分支。5 .切开缝匠肌内侧腱膜，由外向内分离股血管及股三角淋巴、脂肪组织。若 需清扫股深部淋巴结，可剪开股鞘。6 .切断、双重结扎阴部外动静脉，切断、欢重结扎大隐静脉进入股静脉端。7 .游离股血管周围全部淋巴脂肪组织，沿股静脉内侧、腹股沟韧带等下方, 切除腹股沟深淋巴结（Cl.oguet淋巴结），并送冷冻切片病理检查。8 .清除全部腹股沏淋巴脂肪垫并向阴阜集中，切除或留待外阴广泛切除时做 整块切除。9 .止血、冲洗、缝合股三角处筋膜缺损以覆盖股血管：或游离缝匠肌，固定 于腹股沟韧带上，覆盖股三角处股血管。10 .置引流，缝合皮下、皮肤。【注意事项】1 .腹股沟淋巴结清除术的皮肤切口可与外阴切口分开切口（保存切口间的皮 肤梁），有利术后皮肤愈合。2 .若癌灶大，亦可共用同一切口，但术后应置负压引流，并注意切口感染及 裂开。3 .术中注意股血管损伤，仔细止血。4 .股部应置引流（48-72h）并加压包扎。全身用抗生素严防感染。5 .切除的淋巴结在可能情况下应送病理冷冻切片检查.若腹股沟淋巴结有癌 转移（）2个淋巴结），应做盆腔淋巴结清扫，或术后选用盆腔放射治疗。五、子宫次广泛切除术【适应证】1 .子宫颈癌I七期者2 .子宫内膜癌术前宫腔镜检查或分段诊刮无宫颈浸润【禁忌证】1 .子宫颈癌期以上分期者。2 .全身情况较差，或合并其他疾病不能耐受子宫次广泛切除术以上手术者。 【切除范围】全子宫、病灶外2s3cm，阴道壁23cm。【注意事项】1 .子宫颈癌Lag期患者，绝经前卵巢正常者可保留卵巢，子宫内膜癌患者, 一般应同时切除双侧附件。2 .保留卵巢者，用银夹分别夹于卵巢的两端标出卵巢范围，将卵巢悬吊固定 于盆腔外，术后需追加放疗前摄腹部X线片，设定放射野时，避开银夹所标区域， 防止放射线损伤卵巢，影响卵巢功能。1 .切除病灶外宫旁组织2-3 cm时，注意输尿管的走行，必须从输尿管与 子宫血管的交叉处向上游离3 cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推 开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。全打开输尿管隧道时，应注意不要损伤输尿管及膀胱；局部出血时不要盲 目缝扎止血，此处最易损伤输尿管。5 .分离膀胱、直肠要注意解剖层次（尤其有粘连时），避免损伤膀胱或直肠。6 .距阴道穹窿263cm处，环切阴道壁，取出子宫，连续锁边缝合阴道断端， 中间留孔，T形引流管经此孔从阴道引出体外。7 .术毕可用生物蛋白胶喷涂盆底创面、透明质酸钠涂抹肠表面，防止渗出 及粘连。8 .术后留置导尿管5 - 7d, 2cl后用5 0峡喃西林液行膀胱冲洗至拔 除尿管。9 .术后给抗生素预防感染。10 .手术当日经静脉补钾3 - 6g,以后根据化验结果及时补充电解质。11 .术后维生素均注射液行双侧足三里、三阴交穴位注射，每侧各100 mg, 两组穴位隔日交替注射；促进肠功能及膀胱功能恢复。12 .术后禁性生活3个月。六、子宫广泛切除术【适应证】1 .子宫颈癌【如期以上分期者，Hb期以下分期者。2 .子宫内膜癌术前宫腔镜检查或分段诊刮有宫颈浸润。【禁忌证】1 .子宫颈癌三期以上分期者2 .全身情况较差，或合并其他疾病不能耐受子宫广泛切除术者。【切除范围】3 子宫、病灶外3cm以上，阴道壁至少3cm以上。【注意事项】1 .年轻的宫颈癌患者，卵巢正常者可保留卵巢；子宫内膜癌患者，一般应同 时切除双侧附件。2 .保留卵巢者，用银夹分别夹于卵巢的两端标出卵巢范围，将卵巢悬吊固 定于盆腔外，术后需追加放疗前，摄腹部X线片，设定放射野时，避开银夹所标 区域，防止放射线损伤卵巢，影响卵巢功能。3 .切除病灶外宫旁组织3 cm时，注意输尿管的走行，必须从输尿管与子 宫血管的交叉处向上游离3 - 5cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推 开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。游离输尿管时应尽量保 留输尿管营养血管。4 .游离主韧带时注意勿损伤静脉丛，并需妥善止血。5 .打开输尿管隧道时，应注意不要损伤输尿管及膀胱，局部出血时不要盲 目缝扎止血，此处最易损伤输尿管。6 .分离膀胱、直肠要注意解剖层次（尤其有粘连时），避免损伤膀胱或直肠。7 .距阴道穹窿3cm处，环切阴道壁，取出子宫，连续锁边缝合阴道断端，中 间留孔，T形引流管经此孔从阴道引出体外.8 .宫颈癌子宫广泛切除术多同时进行盆腔淋巴结清扫，为防止发生腹膜后 淋巴囊肿，可采用不缝合后腹膜、创面喷涂生物蛋白胶、留置引流管等措施进行 预防。9 .子宫广泛切除术损伤盆底交感、副交感神经丛，易导致膀胱麻痹；在分离 宫能韧带时，不要过深，应尽量保留支配膀胱的感觉神经。术后需留置导尿管 7 cl或更长，前5d长期开放，后2d夹闭尿管2h后间断开放，拔除尿管后嘱 患者多饮水，解小便后立即用金属导尿管测残余尿，残余尿量,150 ml.者 再留置尿管7山处理同上。10 .留置尿管2d后用1： 5 000峡喃西林液行膀胱冲洗至拔除尿管。11 .术后给抗生素预防感染。12 .手术当日经静脉补钾3 - 6g,以后根据化验结果及时补充电解质。13 .术后维生素B,注射液行双侧足三里、三阴交穴位注射，每侧各l.OOmg, 两组穴位隔日交替注射，促进肠功能及膀胱功能恢复。14 .术后禁性生活3个月。15 .须行术后放疗者，可于术后3周进行。七、盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除的术式有三种:盆腔淋巴结活检、选择性盆腔淋巴结切除（盆 腔淋巴结取样术）和系统性盆腔淋巴结切除（盆腔淋巴结清扫术）。三种术式的 区别主要在于根据切除淋巴结的范围、部位及数量。【适应证】1 .宫颈癌。2 .子宫内膜癌.3 .卵巢癌。4 .输卵管癌。5 .外阴癌。【禁忌证】1 .晚期癌症患者。2 .患者合并严重内、外科疾病3 .盆腔淋巴结形成块状，或极度肥胖，手术切除极度困难，无法完成该手术 者。【操作方法及程序】可经腹膜内，腹膜外完成打开血管鞘膜，切除腹股沟深、骼外、骼内闭孔及 骼总部位淋巴结，此术式可在剖腹或腹腔镜下完成。【并发症】1 .感染2 .出血，血肿形成。3 .血管损伤，血栓形成及栓塞4 .肠管损伤，消化系统疹。5 .泌尿系统损伤:如输尿管损伤、膀胱损伤、输尿管瘦和膀胱瘦等。6 .神经损伤，导致下肢等功能变化。7 .淋巴囊肿形成，下肢因淋巴回流障碍而出现下肢肿胀等。8 .大出血、严重感染、继发DIC和栓塞。9 .重者可致患者死亡。【注意事项】1 .注意盆腔解剖，防误伤，淋巴清扫时副损伤发生率极高。2 .术中应保留盆腹腔引流，确保引流通畅。3 .加强抗感染治疗。4 .注意根据思者病情，决定淋巴结切除的范围。5 .此术式可剖腹完成，也可经腹腔镜完成。八、卵巢癌二次探查术适应证卵巢癌经积极细胞减灭术后，完成了术后系统化疗，临床体检，医学影像及 肿瘤标记物检溯均不能提示有肿瘤证据者。【禁忌证】L诊断不明确，经积极肿瘤细胞减灭术在化疗过程中或第一阶段化疗结束后 不足6个月肿瘤进展者。2. 一般情况差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .细胞学检查 收集盆腔、升结肠旁沟、结肠肝曲、膈下、结肠脾曲、降结 肠旁沟冲洗液。