肝胆外科腹腔镜胆囊手术技术操作规范.docx

肝胆外科腹腔镜胆囊手术技术操作规范第一节腹腔镜胆囊切除术【适应证】1 .有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。2 .无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径2cm、陶瓷胆囊等）。【绝对禁忌证】1 .伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2 .出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔。3 .伴急性胆石性胰腺炎者。4 .伴急性重症胆管炎者。5 .胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6 .慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积V4.5cmXl. 5cm,壁厚0. 5cm （B超测量）。7 .肝硬化伴门静脉高压者。8 .中、后期妊娠者。9 .伴有腹腔感染、腹膜炎者。10 .伴凝血功能障碍者。11 .伴膈疝者，【相对禁忌证】1 .结石性胆囊炎急性发作期。2 .慢性萎缩性结石性胆囊炎。3 .胆总管结石病梗阻性黄疽。4 . Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。5 .既往有上腹部手术史。6 .病态肥胖。7 .腹外疝。在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对 禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。【操作方法及程序】1 .围手术期准备同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以 利术中手术野的暴露。2 .检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。3 .麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。4 .体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。5 .建立气腹于脐下或脐上做一 10mm横切口。由此进入气腹针(Veress针), 气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12sl3mmHg之后，仔细 的插入10 mm套管针，由此插入腹腔镜首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的 外观、与周围组织的解剖关系。6 .主要操作步骤(1)建立操作孔：于剑突下1cm处切1mm的横切口，插入10 mm套管针， 作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口， 由此插入5 mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开 切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协 助暴露手术野。处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。 在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆 肌层。由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确 认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距 胆总管3s5mm处用钦夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性 分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5 mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。 充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及 腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐 部切口将胆囊取出体外。(4)放出CO2,消除气腹，跻部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。【注意事项】在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊 切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。1 .术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结 构难以分辨者；2 .胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难；3 .胆囊管过短3mm、过粗（直径5mm）而无法施夹；4 .胆囊管与肝总管或胆总管并行；5 .胆囊动脉变异。另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管 壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。第二节腹腔镜胆管探查术【适应证】1 .术前B超、CT、MRCP等影像学检查提示胆总管增宽（lcm）、胆管结石；2 .术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST；3 .术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。【禁忌证】1 .胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑及壶腹周围癌；2 .伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石；3 .需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合的肝内外胆管结石；4 .胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘连【操作方法及程序】腹腔镜胆管探查术中一般需要同时切除胆囊，所以其大部分操作与腹腔镜 胆囊切除术类似。根据胆囊管是否增宽可分别采取经胆囊管探杳与胆总管切开探 查两种方式。前者适用于胆囊管短粗（直径5mm）、胆管内结石较小且数目较少 的胆管结石；否则宜选择后者。1 .经胆囊管胆总管探查术游离出胆囊管、处理胆囊动脉：首先按常规方法解剖Calot三角，游离出 短粗的胆囊管与胆囊动脉，结扎或夹闭胆囊动脉近端以及胆囊管的远端。切开胆囊管、置入导丝和扩张球囊导管：距胆总管5 mm以远切开胆囊 管前壁，置入导丝和球崩导管扩张胆囊管。(3)插入细纤维胆道镜或输尿管镜：拔除扩张球囊导管后顺导丝经胆囊管切 口将细纤维胆道镜插入胆总管，释放取石网篮并逐一取出胆管内结石。结扎或夹闭胆囊管残端：术中胆道镜或胆道造影证实胆管结石清除干净 且胆管下端无狭窄后可结扎或夹闭胆囊管残端。(5)切除胆囊：见前所述。放置腹腔引流管：将多孔腹腔引流管置于温氏孔与肝肾间隙。2 .胆总管切开探查取石、T管引流术沿胆囊管解剖出胆总管上段：处理胆囊动脉后，游离出胆囊管并向胆 总管和肝总管交界处方向解剖肝十二指肠韧带前叶，直至清晰地显露出蓝绿色 胆管。(2)切开胆总管前壁：如显露的胆总管上段前壁可见血管，可用弯分离钳提 离胆管前壁电凝处理。在温氏孔放置带硫酸领线的小块纱布后用弯微型剪纵向或 斜向剪开胆总管前壁1cm左右。(3)纤维胆道镜探查胆管取石：向上应探查至左右肝管，向下应探查至胆管 下端。发现结石即用取石网套取。如胆管内结石较多，可先用腹腔镜专用的转 关节抓钳直接取石，较为便捷实用，最后再用胆道镜探查取净结石。(4)放置T管并缝合胆管切口 ：根据胆总管直径选择相应粗细的T管，做成 上臂5 mm、下臂10mm的短小单臂T管。用4-0可吸收缝线先在T管上方缝 合1针，T管下方间断缝合2s3针。靠近T管的1针应缝合成V形，可有效 地防止T管周围漏胆汁。切除胆囊：如前所述。取胆囊标本时连同纱布一起装袋取出。冲洗手术野、放置腹腔引流管：充分冲洗手术野，仔细检杳有无出血和 胆漏。经右锁骨中线戳口拉出T管并加压注水检查T管周围有无胆汁渗漏。将 腹腔引流管经右侧腋前线戳口送入腹腔置于T管周围及肝肾间隙。【注意事项】L出血主因不慎损伤变异的胆囊动脉、肝右动脉、肝动静脉所致。偶有门静 脉变异走行于胆总管之前，如既未沿胆囊管仔细解剖胆总管，又未先试行穿刺排 除门静脉的可能，一旦误切实为门静脉的“胆总管”即会导致大出血，危及患者 生命、此外，用尖刀直刺胆总管易于贯通胆总管前后壁，甚至伤及胆总管后方的 门静脉。解剖胆管周围如电钩、电剪使用不当也会损伤周围重要血管，导致出血。2 .胆漏主要原因有T管周围缝合不紧、变异副胆管或迷走胆管损伤后未被 发现处理、胆管下端结石残留或狭窄、3 .胆管残余结石在急症手术、胆管结石较多时胆管残余结石的发生率较高。 术后6-8周T管窦道形成完全后可行胆道镜取石。4 .腹腔残留结石多因结石多发且易碎，又未在温氏孔放置纱布、未能将取出 的结石及时放入标本袋所致。残留于腹腔的结石可成为腹腔感染、肠粘连的主要 病因。5 .内脏损伤易于损伤的周围脏器有十二指肠、横结肠、胃、肝脏、膈肌。主 要原因有电刀使用不当、肠道准备不足、技术操作粗暴不规范。