神经外科小脑幕脑膜瘤切除术技术操作规范.docx

神经外科小脑幕脑膜瘤切除术技术操作规范【适应证】病人全身状况较好，可耐受手术，且征得病人和家属同意的情况下，应积极 手术治疗。【禁忌证】1 .病人全身状况差，不能耐受手术。2 .高龄旦肿瘤体积较小，占位效应不显著者，可暂缓手术，定期随访，也可 以选择放射外科等治疗措施。3 .病人和家属拒绝手术者。【术前准备】1 .根据影像学资料，包括MRI平扫及增强影像、CT以及血管造影数字式减 法血管描记法（DSA）和MRI,详细评价肿瘤的附着部位、生长方向、供血动脉、 静脉窦通畅程度以及与重要神经结构的关系。依据肿瘤附着部位分为内侧、外侧、 后方和大脑镰-天幕等类型。肿瘤可以从天幕上或下表面长出，注意肿瘤位于天 幕上和（或）天幕下部分以及向岩斜区和大脑镰方向扩展的部分。2 .对于存在严重脑水肿者，术前可给予激素治疗。3 .术前30min静脉给予抗生素。4 .术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。5 .给予抗痉挛药物。6 .开颅前应用甘露醇。7 .对于坐位或半坐位体位病人，手术后须警惕空气栓塞。可采用心前区多普 勒超声、中心静脉置管以及呼气末C02浓度监测等技术。【操作方法及程序】1 .依据病灶部位和生长方向决定手术入路。2 .外侧型肿瘤如果病灶位于一侧小脑幕上或幕下，可以采用单侧幕上或幕下入路。如 果肿瘤呈哑铃型生长或者体积巨大，可采用小脑幕上下联合入路。侧方生长的肿瘤可以在环绕肿瘤边缘的枕部、颗部或颅后窝开颅，要点是判断静脉窦是否受累。3 .内侧型肿瘤小型肿瘤采用颍下入路或者经岩入路。大型肿瘤可以采用颍乙状窦前、经迷路或迷路后入路。4 .后方生长的肿瘤应根据肿瘤累及的范围采用单侧或双侧枕部开颅、枕下入 路或幕上下联合入路，逋露并保护静脉窦。5 .大脑镰-小脑幕肿瘤肿瘤同时累及大脑镰、小脑幕和直窦，可为双侧性肿瘤包绕直窦，也可 同时向幕下生长。常须联合枕叶经小脑幕入路和枕下入路，从小脑幕上下分离肿瘤。(3)如果直窦受肿瘤侵犯并堵塞，可切除相应部分的直窦。但必须注意保护 在肿瘤周围的大脑镰和小脑幕上形成的侧支循环。6 .肿瘤切除原则(1)小心保护动静脉结构，尤其是优势半球一侧的Labk静脉，不要过分牵拉 或损伤颍叶后部。脑组织牵拉要轻微。(3)首先离断肿瘤血供，然后行肿瘤囊内切除，最后将肿瘤包膜与邻近重要 结构分离切除。(4)切开肿痛前方的小脑幕可以较早地离断肿瘤的血供。(5)切开小脑幕游离缘时小心滑车神经。横窦的处理：外侧型小脑幕脑膜瘤常累及横窦，如肿瘤引起横窦完全阻 塞，可将横窦结扎后连同肿瘤一起切除；如横窦未阻塞，则应保留，与肿瘤粘着 的窦壁可电凝，不予切除，待以后肿瘤复发完全阻塞静脉窦后再手术切除。7 .关颅手术残腔仔细止血。(2)硬脑膜严密缝合。骨瓣复位，可采用钛连接片固定。8 .术后激素递减至停止约持续1周，脑水肿严重者可适当延长。幕上开颅或小脑幕上下联合入路者，术后预防性应用抗癫痫药物，如有 癫痫病史则须长期应用。(3)使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动以防止下肢静脉血栓形成。【注意事项】1 .如果开颅时或肿瘤切除时伤及静脉窦，可以覆盖止血纱布或明胶海绵，轻 轻压住以控制出血。吸引器帮助下缝合漏口很少能成功，硬脑膜瓣翻转覆盖静脉 窦损伤处或者用肌肉填塞漏口可以作为替代方法。2 .小心肿瘤与邻近的重要结构粘连(如脑神经、脑干等)。术中不恰当地牵拉 损伤都可能会产生严重后果。3 术毕须严密缝合硬脑膜，同时肌肉、肌筋膜以及头皮切口也须严密缝合, 以防术后脑脊液漏。4 .尽量避免损伤小脑外侧与上表面的粗大静脉，以防术后小脑肿胀。同时 注意Labbe静脉的保护，尤其是优势半球一侧。5 .术前已有脑积水者，可先行脑室外引流，术后继续保持脑室外引流直至 脑脊液循环通畅。6 .术后注意观察呼吸、心率和血压。坐位手术者，术后维持半坐位，24h后 改平卧位。【手术后并发症】1 .损伤脑干及其周围重要血管。2 .切开小脑幕时损伤动眼神经、滑车神经。3 .空气栓寒，坐位手术尤须注意。4 .损伤Labbe静脉，尤其是优势半球侧。5 .脑挫伤、脑水肿或脑内血肿。6 .硬脑膜外血肿。7 .脑脊液漏。8 .伤口及颅内感染。9 .迟发性静脉性脑梗死或血栓形成。