浙江省医药卫生科技计划项目验收申请书.docx

浙江省医药卫生科技计划项目验收申请书计划编号：项目名称：计划类别：起止年月：（盖章）申请单位：申请验收形式:申请验收时间:申请验收地点:联系人及电话:浙江省卫生厅二O一一年制建议验收组成员名单姓 名工作单位现从事专业职务/职称电话*原则上本单位人员不得作为验收专家；同一个单位只推荐一位专家项目经费使用财务决算表（B类项目也要填，盖章后请扫描或拍照做成电子版）经费投入合计（万元）：省卫生厅拨款（万元）：单位配套（万元）：自筹（万元）：其他来源（万元）：经费支出科目支出总经 费其中拨款单位自筹经费使用说明1、设备费购置设备费试制设备费设备租赁费2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、合作、协作研究与交流费8、出版/文献/信息传播/知识 产权事务费9、人员劳务费10、专家咨询费11、管理费12、其他合计经费结余（万元）项目负责人（签名）财务部门（盖章）审计部门（公章）项目实施工作总结、技术报告和自评估意见涉及技术经济指标的有关证明材料（适时用）产品或技术来源单位:产品或技术名称：经济效益年增产值 （万元）年增利润 （万元）年增税金 （万元）年创汇（万美元）年节汇（万美元）产品或技术应用产生经济效益简述：证明单位（盖章）：实验动物和动物实验证明（适时用）所使用的动 物种类动物提供单位使用数 量（只）实验时间实验场所例：XX单位动物 房实验动物部门（盖章）项目实施各年度总结进一步推广应用或转化的内容和建议（适用时）提交验收申请时，附件应包括以下相关材料：一）项目验收申请表；二）下达的计划文件和项目合同书或调整合同的批复意见书（适时用）；三）项目实施工作总结、四）技术报告和自评估意见；五）涉及技术经济指标的有关证明材料（适时用）；六）实验动物和动物实验证明（适时用）；七）项目经费使用财务决算报告（B类项目也要提供）；A）项目实施各年度总结材料；九）进一步推广应用或转化的内容和建议等。一、项目简介:二、项目合同规定的主要内容、技术经济指标及完成情况:三、关键技术和创新点、论文发表、获得证书以及获自主知识产权情况、 人才培养及成果推广应用等情况:1）关键技术与创新点：2）发表的论文:主要论文、著作目录论文、著作名称出版年月出版社或期刊名称项目负责 人排名级别（SCI,其他国外，中华 级，其他国家级，省级）3）申请或授权的专利专利名称专利类别（发明、实用新 型、外观设计）专利申请人申请号或授权 号是否已授 权4）获奖情况获奖项目名称授奖单位项目负责 人排名级别（国家级、省部级、市 厅级、县局级）5）人才培养情况培养研究生人数培养博士生人数6）成果推广应用情况推广的技术名称应用范围（国内、全省、市、 县、乡、村）应用例数应用效果自评（好、较好、中、差）7）其他四、项目组织管理及经费配套、使用情况:五、提供验收的技术资料目录：（按浙卫发2007 141号浙江省医药卫生 科技计划项目管理暂行办法规定提供验收资料）六、技术资料归档情况：（承担单位技术档案管理部门填写盖章）七、管理部门审核情况：（在对应栏中打Y）注：按合同规定应到位的经费，“到位”是指90$以上经费到位，“基本到位”是指50-9优的经费到位，“未到位” 是指50%以上的经费未到位。经费使用对照合同预算要求，“基本符合”是指实际使用与单项预算误差在20%以内, “不符合”是指实际使用与单项预算误差超过20%, “有违规现象”是指羟费支出不符合科技经费使用范围。申请内容承担单位职能部门承担单位主管部门一.验收资料准备情况符合验收要求不符合验收要求（注明补充材料）二.研究内容和指标完成情况完成（80%以上）基本完成（60-80%）未完成（60%以下）三.经费收支情况省卫生厅拨款经 费到位基本到位未到位单位配套经费到位基本到位未到位主管部门约定配 套经费到位基本到位未到位自筹经费到位基本到位未到位经费使用对照合 同预算要求基本符合不符合有违规现象八、承担单位审查意见:单位（盖章）年 月 日九、主管部门审核意见:单位（盖章）年 月 日十、省卫生厅意见：（仅适用于省部共建或重点项目）单位（盖章）年 月 日承诺书本单位（或个人）承诺：1、本申请书中所填写的各栏目内容真实、准确。2、提供验收的技术文件和资料真实、可靠，技术（或理论） 成果事实存在。3、提供验收的实物（样品）与所提供的技术文件和资料一 致，并事实存在。4、本项目的知识产权或商业秘密明晰完整，未剽窃他人成 果、未侵犯他人的知识产权或商业秘密。若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位（或个人）承担 全部法律责任。完成单位（盖章）项目负责人签字：年 月 日