医院品管圈降低护理文书书写错误率护理文书考核标准.docx

项目检查标准扣分细则总要求15分L病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。未做到扣2分2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语， 用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复 和矛盾。1/项医嘱单1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名。未正确签署执行 日期、时间、执 仃者扣1分/项， 其他1分/项2.药物试验结果标记及时、正确。20分3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要 求，有记录。体温单10分1.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确。40间书写规范，包括入院、转入、死亡等，入院注明时间，其他一律不 写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目。各项活动表述不 正确扣1分/项； 记录与原始数据 不符合扣1分2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间 血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记 录。3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日 测量一次。体温在37. 1-37. 9之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每 日一次。体温在39.0及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后 的描记。5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。6.大小便记录频次应当将前 日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确。7.各种特殊标记绘制正确。做不到不得分医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护 理记 录35分新 入 院入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果(S-O-A-T-R)1分/项住 院 期 间1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。1分/处/项2.特殊病情变化及用药与处置有记录。3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等。4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班 记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时 记录。5.出入量记录计算、记录准确(24小时总结出入量，12小时小结)，与 体温单相关内容保持一致。做不到扣5分6.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结 束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和 数量有无输血反应、输血操作者姓名。1分/项7.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院。做不到扣3分出院当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导。做不到扣4分抢 救 记 录1 .因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有 内容。2 .抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合， 准确到分钟。3 .抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后 死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与 该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符。记录不准确扣2分/项/处项目检查标准扣分细则入院评估单5分1 .入院4h应完成评估。2 .评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符。3 .护理措施记录完整。记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分交班本5分1 .各楣栏和项目填写规范，无代签名。2 .交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入。记录与实际不符扣1分/项其他5分1 .血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒 测”、“进食”、“未进食”。2 .住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代 替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家 属或监护人签名即可。3 .输血配血记录单需核对、执行双签名。4 .病历首页有质控护士签名。1分/项