急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠梗阻等急腹症临床表现、微创技术在常见诊治应用.docx

急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠梗阻等急腹症临床表现、微创技术在常见诊治应用急腹症是往往以急发腹痛为主要表现腹部疾患的总称，临床上急 腹症包含急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、消化 道穿孔、肠梗阻等疾病，特征为变化大、进展快，误诊率高、术后并 发症发生率高以及病死率高，准确诊断和早期治疗可获得良好预后。随着对急腹症疾病发生、发展的深入了解及循证医学的发展，微 创技术在常见急腹症的诊治上起着举足轻重的作用。诊断上腹腔镜能 很大程度明确疾病类型，对于尚不能行手术者，内镜下减压引流，在 治疗决策上提供了多元化方案；微创技术在胆源性胰腺炎、阑尾炎、 胆管炎的病因治疗上符合疾病的发生、发展，内镜技术在处理并发症 的应用上更符合微创理念。急腹症是以急发腹痛为主要表现的腹部疾患的总称。其特征为变 化大、进展快、误诊率高、术后并发症发生率高以及病死率高，一直 都是临床工作中不得不面对的挑战，准确诊断及早期治疗能给患者带 来极好的收益。随着医学的发展，微创技术的理论和技术都得到了发 展，急诊腹腔镜探查作为急腹症诊断的标准技术之一，标志着腹腔镜 探查已经走向成熟，广泛应用在急腹症并发症及复发方面。急性阑尾炎急性阑尾炎(Acute appendicitis, AA)是外科最常见的急腹症, 是由多种病因导致的阑尾的急性感染，伴随局部或全身症状，随着病 情发展，严重者发生组织炎症水肿及血供障碍导致阑尾穿孔，可引起 急性腹膜炎，其特点是发病急、进展快，导致急腹症时间持续24h, 穿孔风险可达近33%,及时诊断和早期治疗能防止病情进一步发展。急性阑尾炎的诊断。AA典型症状为转移性右下腹疼痛，可伴有 消化道症状。当前AA常用的临床诊断评分有AA反应评分以及成人阑 尾炎评分，一定程度上能评估AA的病情程度，具有典型临床表现AA 不足50%,仅凭临床表现诊断阑尾炎准确度为70加78%,实验室检查 与影像学是必不可少的部分。腹部B超具有高效便携的优点，作为首 选检查，其敏感性及特异性达86%和81虬 对排除其他腹部急腹症及 鉴别诊断而言，CT仍占优势，敏感性及特异性高达93%和96机微创技术在急性阑尾炎中应用。单纯性AA可行保守治疗' 但应 强调非手术治疗存在复发与中转手术风险。对于复杂AA,腹腔镜下 阑尾切除术为首选治疗方式。腹腔镜较开放性阑尾炎而言，24h内行 腹腔镜阑尾切除术具有恢复快、疼痛轻、感染概率小等优点，术后并 发症发生率的风险明显降低。腹腔镜手术在肥胖、老年人群、儿童、 未妊娠女性和合并疾病患者中更具优势。诊断性腹腔镜检查和结肠镜 检查最近也已用于AA的诊断。内镜下逆行阑尾炎治疗术是一种新型 的内镜下微创技术，可经内镜下直视观察以及内镜下逆行阑尾造影来 明确诊断，解除阑尾管腔梗阻，引流脓液，冲洗管腔，从而控制炎症。 治愈AA的同时还能有效防止阑尾炎复发。ERAT技术对于已形成包裹 的穿孔性阑尾炎可获得良好的治疗效果，同时也成功应用于阑尾周围 脓肿患者治疗，在明确诊断AA基础上达到高效、安全、无创的治疗 效果，并保证阑尾开口黏膜完全愈合，避免或减少阑尾炎复发急性胆囊炎急性胆囊炎是由胆囊管堵塞和细菌感染引起的胆囊急性炎症反 应，以胆囊结石导致的急性胆囊炎最为常见，现-3%的胆囊结石患者 每年都会发生急性胆囊炎，其发病率占所有急腹症的3%-10%。急性 胆囊炎如未及时处理，可导致近远期并发症，近期最危险的并发症为 胆囊穿孔，远期并发症包括胆囊结肠疹、胆囊十二指肠痿等，急性胆 囊炎导致死亡的概率为l%o急性胆囊炎的诊断。急性胆囊炎的检查手段多样，其首选检查方 法为超声检查，其灵敏度和特异度分别为81%和83机 对于病情进展 迅速者，并高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎时，增强CT检查 灵敏度较高，多排螺旋CT准确率可达849C94. 4版CT对胆囊三角和 肝门部血管的走行方式有较好的提示作用，能有效避免损伤胆管和血 管，对于反复发作的胆囊炎、胆囊结石细小者，建议行磁共振及胆道 水成像，能对各级胆管显示有独特的优势，并可及时发现胆总管结石。微创技术在急性胆囊炎中应用。急性胆囊炎患者应首选腹腔镜胆 囊切除治疗，手术时机往往能影响手术的难易程度，一般认为，在急 性胆囊炎起病的72 h内行胆囊切除术，可获得良好的近、远期预后。 腹腔镜下胆囊切除术要点及难点在于胆囊三角解剖，腹腔镜胆囊切除 仍为急性胆囊炎的首选术式，但对于中、重度急性胆囊炎及轻度急性 胆囊炎内科保守治疗无效，建议早期或紧急行胆囊引流。主要引流方 法有：（1）经皮肝穿刺胆囊引流；（2）经皮肝穿刺胆囊抽吸；（3）内镜 下胆囊引流：包括内镜逆行胰胆管造影引导下内镜经乳头胆囊引流和 超声内镜引导下胆囊引流等。PTGBD因其创伤小、不良反应发生率低, 且操作较简单，适用范围较广，可作为胆囊引流的首选方法。其中 ETGBD仍适用于合并严重凝血功能障碍、血小板减少或解剖学上难以 到达病变位置急性胆囊炎患者，可结合患者情况选择内镜鼻胆囊引流 或胆囊支架置入术。只有当手术时间长、患者全身情况情况差、术中 解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹手术。对于 胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者， 术中应送快速冰冻病理学检查，以免漏诊胆囊癌。急性胆管炎急性胆管炎指肝内外胆管的急性炎症，临床上常使用Grade分 级，可将急性胆管炎分为轻度、中度、重度3级；轻、中度胆管炎在 行抗生素治疗后能有效控制病情进展。重症胆管炎患者发病急、进展 快，进展为感染性休克可导致多器官功能障碍综合征，具有高病死率。急性胆管炎诊断。胆管炎常见的病因是胆管结石。腹部超声对于 急腹症患者来说，具有无创、易获取、费用低等特点，可作为筛查的 首先检查，但影响因素诸多，比如进食、肠道气体等因素的干扰，其 敏感性只有73%, CT受干扰少，检查范围大，敏感性可达65婷93%, 特异性为68%96版可发现阳性胆道结石，还能检查出多数胆管或胰 腺的肿瘤。MRI+MRCP具有无创性、精准性等特点，可明确胆管梗阻的位置。 但由于急腹症的情况紧急，MRI+MRCP难以成为急诊胆管炎的首选急 诊检查方法。内镜技术在急性胆管炎的诊断尤为重要，ERCP对于胆 管结石导致的胆管炎，既能诊断又能治疗，ERCP诊断胆管结石敏感 性为67294%,特异性为9296-100乐 治疗上ERCP较腹腔镜和开腹手 术，在取石率、病死率和并发症发生率方面无明显差异。微创技术在急性胆管炎中的应用。急性胆管炎的治疗不仅仅要控 制炎症，全身支持治疗，更要及时解除梗阻、通畅引流。对于病情进 展迅速患者，首先评估其严重程度，建议行全身治疗的同时，尽早行 胆管引流。随着内镜微创技术的发展，胆道引流的方式包括经皮经肝 胆管穿刺置引流、内镜下胆管引流、腹腔镜胆道引流等，内镜下胆道 引流是急性胆管炎的主要引流方式，包括内镜十二指肠乳头括约肌切 开术、内镜下经鼻胆管外引流和内镜下胆道支架内引流3种方式。轻 度急性胆管炎多数行保守治疗即可控制，再针对病因治疗，中度急性 胆管炎在抗菌药物治疗及全身治疗的同时，尽早行胆管引流。其中 EST不仅能胆管引流还能取出结石解除梗阻，但术后可能引起反流性 胆管炎，EST导致反流性胆管炎的概率可达k。PTCD可作为内镜下 胆管引流的替代方案是解决肝门部以上的胆道梗阻的首选方式。此外 还能在行PTCD后经皮经肝胆道镜取石解决胆道梗阻，但对于凝血功 能障碍或正在接受抗凝治疗的患者，行PTCD和EST都会增加出血风 险，建议患者行ENBD和ERBD。急性胰腺炎急性胰腺炎作为急腹症的常见病之一。其中急性胆源性胰腺炎是 AP最主要类型，是一种由胆道系统疾病引起AP症，占AP发病总数 的30%-70乐 其中严重并发症发生率为20240%。ABP病因包括胆道 结石、蛔虫、异物、内镜逆行胆管造影、感染等，其中以胆系结石最 常见，尤其微小结石(<5 mm)。微小结石造成胆胰管梗阻，引起胰管 压力增高，胆汁流入胰管，胰酶进入胰腺发生自身消化最终导致AP。急性胰腺炎的诊断。内镜微创技术在AP中应用越来越广泛，随 着内镜技术的发展，内镜技术不仅在AP的诊断上具有重要作用之外, 内镜技术在胆源性胰腺炎的治疗决策、病因治疗、处理并发症、预防 复发以及肠道营养等方面的作用。内镜下超声检查作为非侵入性成像 技术，不仅能检查出微小结石，而且在预测胆源性胰腺炎严重程度方 面具有价值，即建立内镜下超声检查严重度评分，其敏感度为89. 7%、 特异度为84.2%,阳性预测值为88.9%,阴性预测值为91.2%,同时 严重度评分在区分轻型和重型AP的准确率为87. 9%,能够准确预测 AP患者的严重度和病死率。微创技术在急性胰腺炎中应用。微创技术在胰腺炎病因治疗上有 重要作用。胆管结石是ABP的主要病因，除此还有蛔虫、异物、感染 和胆胰肿瘤等。轻中型胆源性胰腺炎合并胆管炎和持续性胆管梗阻患 者，24-72h内行ERCP能降低胆源性胰腺炎患者的病死率，但对于不 伴随胆管炎的胆源性胰腺炎患者行ERCP可加重胰腺炎的严重程度， 重型胆源性胰腺炎无论是否合并胆管炎都不宜行ERCPo微创技术对AP并发症治疗也是至关重要，胰腺坏死治疗遵循 升阶梯的治疗理念，以降低总体并发症的发生率。AP发生4周是胰 腺发生坏死的高峰期，当出现胰腺坏死继发感染、腹腔内出血、胆道 梗阻、腹腔间隔室综合征以及残余感染期的腹腔并发症时，应积极行 外科干预降低AP的病死率。经皮穿刺置管引流术为升阶梯第一步。 其中假性囊肿和包裹性坏死是胰腺炎常见的并发症，若经消化道管壁 透壁引流可导致穿孔出血。随着内镜技术迅速发展，内镜超声广泛运 用，可精准地施行穿刺引流术，内镜超声可对包裹性坏死范围、位置 和成分充分评估，内镜超声引导下穿刺引流具有住院时间短、患者精 神压力小、住院费用低、引流部位多、生活方便等优势，多元化微创 技术也逐渐应用在重型AP的治疗上，除上述微创技术外，还包括视 频辅助在腹膜后坏死组织清除术、经皮肾镜坏死组织清除术、腹腔镜 胰腺坏死组织清创术。微创技术在胆源性胰腺炎病因治疗、并发症处理方面的应用更适 用AP疾病发生、发展，更符合微创理念。对于胆源性胰腺炎并发症 的处理，初发得胆源性胰腺炎的患者发病4周内行腹腔镜胆囊切除 术，能有效降低胰腺炎的复发率和相关并发症的发生率。消化道穿孔消化道穿孔是胃十二指肠溃疡的常见和严重并发症，随着H2受 体抑制剂和质子泵抑制剂的使用，消化道溃疡的发生率显著降低。起 病急、进展快、病情重是其特点，若延误诊治可因感染性休克导致死 亡。消化道穿孔诊断。通过病史、症状体征和腹部X线诊断消化道穿 孔并不困难，螺旋CT检查具有高敏感性和准确性，腹腔镜探查不仅 能诊断而且能确定穿孔的病因并进行治疗。微创技术在消化道穿孔中应用。随着医学的发展，有50%-70%的 消化性溃疡穿孔患者可行保守治疗，对于内镜检查中或术后24h内医 源性消化道穿孔的患者，可在内镜下行金属钛夹闭合术，具有较高成 功率。腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术是消化道穿孔的主要术式。腹 腔镜手术已逐渐代替传统的开腹手术治疗消化性穿孔，其术式多种， 其中以单纯缝合修补术为目前治疗胃十二指肠穿孔的主要术式。与传 统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有以下优势：（1）创伤小，疼痛轻, 切口美观；（2）手术操作对腹腔器官刺激小，便于患者术后恢复，可 缩短住院时间，降低并发症发生率。肠梗阻急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，系由于各种原因使得肠道阻 塞或者肠道麻痹导致肠道内容物通过受阻从而导致的病理生理学改 变。急性肠梗阻的分类及分型复杂，目前肠梗阻最常见的病因依次是 肠粘连、肿瘤、疝以及炎性肠病。21世纪初，急性肠梗阻具有较高 的病死率，随着医学的发展，急性肠梗阻的住院病死率为3%-7%,绞 窄性肠梗阻病死率则高达15%o急性肠梗阻诊断。X线、螺旋CT、小肠镜都是急性肠梗阻常见病 因诊断方法，但常易漏诊；腹腔镜探查能明确肠梗阻的病因、梗阻部 位以及梗阻程度，同时也是治疗肠梗阻的有效途径。微创技术在急性肠梗阻中应用。微创技术成熟及理念的改变，腹 腔镜下解决肠梗阻已被临床接受。对保守治疗无效、反复发作不全性 的机械性肠梗阻，尤其是单纯性粘连性小肠梗阻，腹腔镜下对比开腹 手术具有病死率低、并发症少、再手术率低、平均手术时间短、住院 时间短和恢复快等优点，但在术后并发症方面，两者并无明显差别。 对不宜建立气腹、术野显露困难、操作空间小等腹腔镜手术难以解决 的肠梗阻，既往有腹部复杂手术史、肠管扩张严重、有高度腹胀的各 种原因引起的肠梗阻，腹腔镜手术中转开腹的概率上升，尤其腹腔出 血或明确肠绞窄穿孔坏死者，病死率高达60%-80虬 常见原因有肠系 膜动脉栓塞和血栓形成，根据情况行介入或开腹取栓。微创技术常见急腹症的诊治上起着举足轻重的作用，不仅仅是疾 病诊断方面，更体现在治疗决策、病因治疗、处理并发症、预防疾病 发生各方面。随着对急腹症疾病发生、发展的深入了解，循证医学的 发展，微创技术可以越来越精准干预疾病的发展，推动医学理念和技 术的进步，患者可以最小的创伤获得最好的诊治效果。