神经外科癫痫外科治疗技术操作规范.docx

神经外科癫痫外科治疗技术操作规范【适应证】1 .经过正规、系统的抗癫痫药物治疗，血药浓度在有效浓度范围，仍不能控 制癫痫发作，且病程在2年以上者。2 .发作频繁，影响生活和工作。3 .影像学检查有明确的脑内病灶，且EEG检查支持发作来自病灶区域，则可 早期手术。【禁忌证】1 .有糖尿病、心律失常、精神病、严重肺疾患和妊娠等全身性疾病，无法接 受全麻或开颅手术者。2 .预期手术疗效不好者。3 .出凝血功能障碍或有严重出血倾向者。4 .手术可能会引起严重脑功能障碍者。【术前准备】1 .常规神经外科开颅术前准备。2 .CT和（或）MRI脑影像检查，有时PET.SPECT-CT或脑磁共振图等功能影像 检杳可提供重要信息，3 .多次发作间期EEG （头皮、诱发、禁睡、动态、睡眠等）检查。4 .至少获取3次自然发作的发作期视频EEG资料。5 .神经心理学检查。6 .取得病人与家属的理解与合作。【操作方法及程序】1 .全麻下，或可在局部麻醉加基础麻醉下进行。2 .脑皮质的致痫灶切除，包括大脑皮质致痫灶切除、选择性杏仁核海马切除、 婴儿偏瘫大脑半球切除等。3 .传导通路或纤维的切断。包括肌版体前2/3或后1/3切开术、肌胭体加前 联合切开术和脑皮质软膜下横纤维切断术等。4 .癫痫的立体定向脑深部核团毁损术。包括双侧杏仁核、一侧海马杏仁核毁 损术。Forel H区毁损术和双侧扣带回多靶点毁损术等。5 .癫痫的刺激手术，包括小脑慢性刺激和迷走神经刺激等。【注意事项】1 .行术中ECoG监测时，应减少麻醉药用量。2 .同“神经外科开颅手术”，提倡微创。3 .注意保护功能区皮质。【疗效评价】1 .治愈发作消失，无须服药。2 .显著改善发作显著减少。发作减少75%,只须少景服药。3 .效果良好发作减少50%,须用持久药物维持。4 .有效但较差发作减少25%,须进行术前的药物治疗。5 .无效或恶化发作与术前相比无改善、恶化或出现严重手术后并发症。【手术后并发症】1 .同“神经外科开颅手术”。2 .与切除的部位有关。一、大脑皮质致痫灶切除术是目前治疗瘾痫发作的主要方法。【适应证】1 .癫痫外科治疗的“适应证，2 .致痫灶定位明确。【禁忌证】1 .癫痫外科治疗手术“禁忌证二2 .双侧、多脑叶致痫灶。【操作方法及程序】1 .同“癫痫手术方法二2 .以致痫灶为中心开颅。3 .术中应用ECoG,必要时还可做脑深部电极EEG记录.明确致痫灶区范围, 划出皮质切除区。4 .皮质切除的深度以灰质层为宜，尽量保留其下的臼质纤维。二、前额叶切除术【适应证】1 .癫痫外科治疗“适应证”。2 .致痫灶定位明确。【禁忌证】1 .癫痫外科治疗手术“禁忌证二2 .双侧颍叶致痫灶。【操作方法及程序】1 .采用全麻，取平卧位头偏向对侧，也可取侧卧位。2 .开颅取频基底瓣或改良的翼点入路，要充分显露出颍叶前部，并能保持最 佳美容。头皮切口从上颍线前的发际内起始，弧形向后沿撅上线到耳上点，沿耳 郭前沿下达激弓根部，形成一侧反“？ ”形。3 .暴露颍叶及部分额叶，行术中ECoG监测，确认致桐灶，划出切除范围。4 .经外侧裂入路，分离至颅底，清楚显露颍叶内侧结构。5 .切除范围：通常语言优势侧为从撅尖向后4.55cm,非语言优势侧5.5 6cm, 一般不超过Labbe静脉，可分块切除也可整块切除。6 .切除完毕再行ECoG监测，如发现有残留棘波灶再补充切除。7 .常规关颅。【注意事项】1 .颍浅动脉在切口前沿，应加以保护勿伤其主干。2 .保护外侧裂血管是经外侧裂入路减少并发症的关键。3 .注意保护歌叶内侧面相邻的脑干和神经。4 .对题叶内侧结构要辨别清楚，防止损伤周围结构。5 .打开脑室颍角后棉片保护，防止血液流入脑室内。6 .术前致痫灶精确定位是关键，木中ECoG监测只起辅助作用。三、选择性杏仁核海马切除术【适应证】1 .颗叶癫痫外科治疗的“适应证”。2 .定位明确的蹶叶内侧面致痫灶，外侧面止常。【禁忌证】1 .癫痫外科治疗手术“禁忌证2 .外侧颗叶致痫灶病人。3 .双侧颁叶致痫灶病人。【操作方法及程序】1 .常规从外侧裂入路或撅叶底硬脑膜外入路，暴露颗叶内侧结构，选择性切 除杏仁核及海马结构。2 .在术前定位基本明确的基础上，切除前可行脑深部电极探查。3 .避免损伤大脑后动脉及海马旁结构。4 .手术在显微镜下操作，要用自动牵开器牵开，以减少对脑组织牵拉损伤。5 .主要手术步骤：先将脉络从电凝切断，然后分块切除杏仁核，再从前向后 在软膜下把海马旁回和海马切除，向后再把海马伞及海马槽切断。6 .脉络丛切断后已邻近大脑脚的外上缘，特别要注意保护大脑后动脉供应颍 叶底面的分支及Ammon角动脉。7 .海马组织严格限制在软膜内切除，勿伤及任何穿支血管以免造成脑干出血 或内侧视束及基底节的损伤。【注意事项】1 .此部位手术必须在显微镜下操作，保护好外侧裂内的血管及颅中窝底的血 管。2 .保护好颍叶内侧面毗邻的视束、基底节和大脑后动脉及其分支。3 .保留大脑脚、颤叶内侧及底面软脑膜与蛛网膜。4.当两侧海马皆有致痫灶时只能做一侧海马结构的切除，禁忌行双侧海马切 除手术，以免造成严重记忆障碍。四、叩物氐体切开术有脱脏体前2/3切开、明月氐体后1/3切开、前联合切开、海马联合切开等木 式，现以肌月氐体前2/3切开术为代表述之。【操作方法及程序】L全麻,病人仰卧，头抬高10°。2 .手术入路取右额顶中线旁马蹄形切口，开颅。3 .切开硬脑膜，翻向矢状窦区，保护好大脑半球表面的血管。4 .进入纵裂，从两条并行的阱周动脉间分开，可见到其下呈白色的肿胀体纤 维。5 .沿肮“氐体的长轴用剥离器纵形切开，至显露出蓝色的半透明的室管膜为止, 从前向后切开肺服体的前2/3,长度为5s6cm。6 .切断范围、深浅满意后用生理盐水冲洗术野，在纵裂内尽量不残留任何止 血异物，止血彻底并冲洗后额叶复位，逐层缝合关颅。【注意事项】1 .大脑皮质回流静脉勿损伤或结扎切断。2 .进入纵裂底要保护好两侧脱月氐体周围动脉，从中间分开，减少牵拉。3 .肌脏体内的小出血点用双极电凝则可，防渗血流入侧脑室。4 .室管膜尽量保持完整，一旦发生破口，可用海绵条附着封闭。五、多处软脑膜下横纤维切断术(MST)是一种姑息性手术，主要用于脑功能区致痫灶，或大脑半球广泛性癫痫，较 少单独采用，常与皮质致痫灶切除或骈脏体切开术联合应用。【操作方法及程序】1 .全麻，根据致痫灶的部位与范围，可取仰卧位或侧卧位。2 .开颅，显露的脑皮质范围尽可能大一些。3 .行ECoG监测，划出异常放电的地域图。4 .在显微镜下操作，用特制的软膜横切刀行切割手术。5 .横切刀要保持与脑回走行垂直，刀的头不得穿破软膜也不得损伤软膜上的 血管。6 .每一道切割间距5mm,深度为4mm。7 .对切割道的小出血不要使用双极电凝止血，因其易损害皮质的神经元，用 棉片甩迫则可。8 .当整个横切手术完成后再用ECoG对手术区进行再探杳，通常术前所见的 棘波可基本消失。【注意事项】1 .用格栅电极行皮质ECoG的检查，范围要足够大。2 .切割手术应在手术显微镜下操作。3 .横切刀要保持与脑同走行垂直。六、大脑半球切除术用于治疗婴儿偏瘫伴顽固性癫病、广泛性脑而血管瘤病和一侧半球广泛严重 的癫痫病人。方法有解剖性半球切除、改良的解剖性半球切除、功能性半球切除 和保护白质的半球切除等。改良的解剖性半球切除术包括用肌瓣填塞室间孔并用 丝线固定，再用生物胶固定，阻断硬膜下腔与脑室系统的交通，把硬脑膜严密缝 合在大脑镰和顿中窝的脑膜上，以减小硬膜下腔等手术技巧，与解剖性半球切除 的主要区别在于关颅的方式。【操作方法及程序】L全麻，仰卧位，头偏向对侧。4 .患恻大脑半球大马蹄形瓣开颅，开颅后对大脑皮质进行观察、触诊。5 .先从外侧裂把蛛网膜打开，暴露颈内动脉及其分支大脑前动脉和大脑中动 脉。6 .在前交通动脉远端电凝后切断大脑前动脉，在大脑中动脉发出豆纹动脉远 端电凝后切断该动脉。7 .切断LabW静脉，抬起颗叶后部，在大脑后动脉分出后交通动脉的远端切 断该动脉。8 .切断进入矢状窦的全部引流静脉，沿纵裂将肺脏体全程切开直达侧脑室。9 .保留基底节，沿侧脑室外侧缘切汗围绕基底节的外侧白质。10 最后切除海马和杏仁核，电凝切除脉络丛组织。【注意事项】1 .主要血管电凝或结扎要可靠。2 .术中一定要用棉片堵塞室间孔，并彻底止血，防止术后无菌性脑膜炎的发 生。3 .硬脑膜一定要缝在大脑镰与颅中窝底的硬脑膜上，尽量缩小大脑半球切除 后的死腔，减少术后晚期并发症的发生。【术后处理】1 .术后病人在ICU病室严密观察生命体征变化，严防术后颅内出血或失血性 休克的发生，还要防止翻身转头时出现脑或脑干移位以及脑疝发生。2 .当脑室内或蛛网膜下隙有血时，行腰椎穿刺放出血性脑脊液，有助于防止 粘连，有助于减少远期并发症的发生率。3 .体温增高时可行冬眠及物理降温治疗。4 .术后仍要继续抗瘢痫药物治疗，依据临床发作情况和EEG检查来决定是否 减量或停止服用抗癫痫药物。【术后并发症】1 .常见无菌性脑膜炎、感染等2 .可出现术后偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和失语等。3 .急性失连合综合征和裂脑综合征。4 .急性脑干移位或脑疝发生。5 .术后长期并发症可能有脑表面含铁血黄素沉着症等。七、迷走神经刺激术【适应证】1 .同癫痫外科治疗的手术“适应证”。2 .双侧致痫灶、广泛痫样放电，以及致桐灶无法确定侧别。3 .不能或不接受开颅手术。【禁总证】1 .同癫痫外科治疗的“禁忌证二2 .颈、胸部术后。3 .颈、胸部有皮肤感染灶者【操作方法及程序】1 .全麻，取仰卧位，一般行左侧迷走神经刺激。2 .锁骨上一横指半处做10 cm长的切口，于颈动脉与颈内静脉之间解剖迷 走神经，长度至少3cm,将刺激电极缠绕在迷走神经上。3 .在左锁骨中部下10 cm处横形切开10 cm皮肤，分离皮下，以能容纳刺激 器。4 .通过皮下隧道，将刺激电极与刺激器连接，按程序检查刺激器与导线的功 能，结果为正常则可植入。【注意事项】1 .避免迷走神经的长时间暴露，过分刺激可导致声音嘶哑和心率变化。2 .刺激器导线分精细，避免过分牵拉或扭转，同时减少电极对神经的牵拉。 【术后并发症】常见但多不严重，包括声音嘶哑、咽痛、咳嗽、感觉异常、气短、恶心呕吐、 耳鸣和心慌，消化道出血也有报道。