妇科常用检查和特殊检查技术操作规范2023版.docx

妇科常用检查和特殊检查临床技术操作规范第一节妇科检查第二节阴道分泌物检查第三节妊娠试验第四节细胞学检查笫五节基础体温测定第六节宫颈黏液检查 第七节血生殖激素测定 第八节妇科超声检查 第九节X线断层扫描 第十节磁共振成像.第十一节正电子发射断层成像. 第十二节外阴及宫颈活组织检查 一、外阴活组织检查 二、宫颈活组织检查.第十三节诊断性刮宫.第十四节输卵管通畅性检查 一、输卵管通液二、输卵管碘油造影第十五节阴道镜检查第十六节宫腔镜检查 第十七节腹腔镜检查 第十八节经阴道后穹穿刺术.第十九节腹膜腔穿刺术.第二十节胸膜腔穿刺术底层细胞：源于上皮的深棘层，可分为内底层和外底层细胞，此类细胞小 而圆，细胞质厚，蓝染，核：浆为1:1 1:4。正常育龄妇女很少见到此类细胞， 宫颈或阴道重度炎症时，底层细胞暴露可出现；绝经期妇女，上皮变薄，底层细 胞可脱落，涂片可见底层细胞。中层细胞：源于上皮的浅棘层，核：浆比进一步加大为5 - 6,细胞 浆外径远超过细胞核，巴氏染色呈浅蓝色，细胞核呈圆形或卵圆形,镜下呈网状， 细胞形态呈舟状或多边形。表层细胞:源于上皮表层，细胞大，形态不规则，可呈多边形，边缘皱褶， 巴氏染色呈淡粉色或淡蓝色，细胞核小，固缩，形态致密。(2)柱状上皮细胞:来源于宫颈管、子宫内膜及输卵管黏膜。宫颈内膜细胞：可分为宫颈黏液细胞和纤毛细胞。宫颈黏液细胞：呈高柱 状，细胞大小不一，核位于细胞底部或偏内端，胞核呈圆形或卵圆形，染色质分 布均匀，位于细胞底部。子宫内膜细胞：为柱状细胞，形态小于子宫颈内膜细胞，核呈圆形或卵 圆形，细胞边缘不清，常成堆出现，容易退化，留下一片裸核。(3)其他：细胞涂片上可见吞噬细胞、红细胞、白细胞等非上皮来源细胞， 以及阴道杆菌、滴虫、真菌等微生物。2.诊断阴道脱落细胞诊断主要有巴氏分级诊断和描述式诊断(TBS分类)。巴氏分级法因结果与病理学诊断相差较远，目前国际上己不再应用，在我国 也逐步被淘汰。目前正逐步推行普及描述式诊断系统一一TBS分类法。(1)巴氏涂片及巴氏分级法:分为5级。巴氏I级：涂片中无异形或不正常细胞。巴氏II.级：细胞形态有异形，但无恶性证据，根据异形轻重，可分为Ha和 Ubo巴氏川级：可疑恶性，但不能确定。巴氏IV级：细胞学高度怀疑恶性。巴氏V级：细胞学肯定恶性。(2)TBS 分类法 CTBS, 2001)良性细胞学改变(WN1.):包括各类微生物感染性改变，妊娠、炎症、放 置宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变。鳞状上皮细胞异常a.意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）:包括意义不明的不典型鳞状细胞 （ASCUS）,不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASCH）。b.低度鳞状上皮内病变（1.GSI1.）,即CINI,包括HPV感染的细胞改变或轻 度不典型增生。C.高度鳞状上皮内病变（HGSI1.）,即CIN II和CIN H1.,包括中、重度不典型 增生及原位癌。d.鳞状细胞癌（SCC）。腺细胞异常a.非典型腺细胞（AGO,也称意义不明的宫颈管内非典型腺细胞（AGUS）, 倾向于良性反应性改变，倾向于原位腺癌。b.倾向于肿瘤的非典型腺细胞（AGC-favor neopl.asia）,来源于子宫内膜，其 他来源不明。c.可疑腺癌、颈管原位癌（AIS）。d.腺癌（EA）,来源于宫颈管、子宫内膜或其他来源.不能分类的癌细胞，其他恶性细胞。人体基础体温（BBT）是机体处于静息状态下的体温，要求患者充分睡眠 6h以上，晨起未活动时测量。睡前应将体温计放在随手可取的地方，醒后立即 将体温计置于舌下5 - 1. Omin,看结果并记录在人体基础体温表上。注意测体 温前严禁说话、活动、进食等一切活动，而且不要在腋下测量，坚持每天测量和 记录并将其他不适或环境改变也记录在表上。体内体温调节中枢对孕酮的作用 敏感，排卵后基础体温升高0.51 ,并持续12-14 d,因此，临床上认为双 相型体温提示有黄素化，绝大多数情况为有排卵。单相型体温提示无排卵。本法优点为无创、价廉、 无不良反应，缺点为易受睡眠等外界因素的影响，不能发现卵泡未破裂黄素化综 合征，不能准确预测排卵日。第六节宫颈黏液检查暴露宫颈，钳取黏液，观察黏液的量、性状、拉丝度，将黏液置于玻片上干 燥后在低倍镜下观察结晶形态。体内雌激素水平低时，宫颈黏液量少、黏稠、拉 丝度差，结晶细小，分支少、短、纤细，可呈金鱼草状.随着雌激素水平升高， 宫颈黏液量逐渐增加、稀薄、拉丝度好，结晶变为直而长、多级分支的典型羊齿 状。排卵后孕酮水平升高，羊齿结晶消失，变为椭圆体，即窄长型，较白细胞长 2 3倍，顺长轴排列成行，透光度大，本法优点为无创、价廉、由医师直接 观察。缺点为宫颈黏液腺对雌激素的敏感性存在个体差异，瓦水平高于100pg/ml. 后宫颈黏液的变化不显著。第七节血生殖激素测定妇产科特别是妇产科内分泌疾病的诊断、治疗与生殖激素的变化关系密切， 建立准确、先进的激素测定方法对临床疾病的诊治尤为重要。1 .测定方法包括放射免疫分析法、能联免疫测定法、化学发光免疫测定法。 放射免疫法分析测定激素敏感性好，但其示踪剂有放射性，易污染环境，酶联免 疫测定法克服了放射性示踪剂污染环境的弊端，保持了放射免疫分析法同样的 敏感一性.醒放大化学发光免疫分析测定法，采用自动化操作，可同时测几种 不同的激素，不必分批加样，具有高效、快速的特点口又因具有酶放大作用，灵 敏度高。无论采用哪种方法，均需严格按商品试剂盒的说明书操作，建立本试验 室的质量控制指标。2 .常用生殖激素的测定及临床意义(1)雌二醇：育龄妇女雌二醇95 %由卵巢分泌，其生物活性最强。不同时 期的女性E 2水平不同。青春期前Ee水平一般V 40 pg/ ml.,育龄期随卵巢周 期变化而波动，早卵泡期约183pmol./l.(50pg/mi),以后逐渐上升，至排卵前达 第一个高峰,为918sli00pmol./l.(250s300pg/ml.),排卵后E2水平迅速下降， 排卵后第8天又出现第二个高峰，约730 pmol./1.( 200 pg/ml.),黄体萎缩时 显下降到卵泡早期的水平。电水平降低见于青春期延迟、原发或继发闭经、卵巢 功能早衰、卵巢切除、下丘脑垂体功能减退或某些药物影响(如1.HRH-限避孕药) 等。E2水平升高见于某些功能性卵巢肿瘤、使用促排卵药物后等.员水平可作 为辅助生育技术监测卵泡发育成熟的指标之一。(2)孕酮(progesterone P)主要由卵巢黄体及胎盘分泌。正常月经周期卵泡 期P很低，一般为0.1 10ng/ml.,排卵后渐上升,59d后达高峰期10ng/ml., 以后下降。当P> 9.5 nmol./1.( 3 ng/mD时，可以视为有黄素化的指征。P过 低见于各种原因无排卵疾病.P生理升高见于妊娠，P病理升高见于黄体囊肿和 先天性肾上腺皮质增生症。(3)17-羟孕酮(17-0 HP):为孕酮转换为雄激素的中间产物.其正常范围 为卵泡期0.6 2.4nmol./l.,黄体期2. 4 9. Inmol./1.<>先天性肾上腺皮质 增生，21-羟化酶缺乏时，其直接的前身物质即17片羟孕酮堆积。直接测定血 170HP浓度可捡出过高。(4)睾酮(testosterone T):女性睾酮25 %来自肾上腺，25%来自卵巢,50% 来自外周转换.在正常生育期妇女无周期性变化u T升高见于多囊卵巢综合征 (PCOO)、睾丸女性化综合征、先天性肾上腺皮质增生症、卵巢间质细胞瘤等。T 降低见于腺垂体功能低下、性腺功能减退等.(5)雄烯二酮(androstenedione, A2 ):在女性约50 %来自卵巢,50 %来自肾 上腺绝经后妇女主要来自肾上腺。4具昼夜分泌规律。4升高见于P (3) S、肾 上腺或卵巢的男性化肿瘤。服用避孕药和类固醇激素时A3降低。脱氢表雄酮及其硫酸盐(DHEA, DHEA-S) ； DHEA 90%和DHEA-S 95%来源 于肾上腺皮质网状带。雄激素活性弱，但在体内可转换为雄激素如：双氢睾酮和 睾酮。升高见于肾上腺肿瘤、PS、迟发性肾上腺皮质增生、21-羟化酶缺乏， 过低见于青春期推迟。(7)垂体促性腺激素：可分为促卵泡激素(FSH)和促黄体生成索(1.H),它 们受下丘脑促性腺激素释放激素(Gn RH)脉冲分泌的控制，对维持正常的生殖 功能是必要的。在女性FSH可直接刺激卵泡生长、成熟、雌激素分泌，与LH协 同可促进排卵。1.H能促进黄体形成、孕酮的合成。FSH和1.H的分泌在妇女月 经周期中变化明显，卵泡早期FSH有一小峰，以后渐降(H处于低水平，以后 逐渐上升，排卵前24hl.H与FSH达最高峰，1. H较FSH峰值更高.黄体 期1. H . F S H维持一较低水平。排卵期出现的峰值是预测排卵的重要指标。绝经 后妇女两者均处于高水平，F5H升高幅度）l.Ho FSH、1.H过高见于卵巢早衰、 性腺发育不全（Turner，s综合征）以及绝经后期、双侧卵巢切除术后。FSH和1.H 过低见于垂体性及下丘脑性闭经。多囊卵巢综合征患者FSH水平正常或偏低，而 1.H呈突发性脉冲式释放，使1.H偏高_L H/FSHA2-3o催乳素：主要由垂体催乳素细胞分泌，PR1.的释放受下丘脑催乳素抑制 激素（PIH）的调节，同时促甲状腺激素、雌激素、5-羟色胺均可使PRL升高。PR1. 能维持产乳、泌乳功能，与雌激素共同作用，促进分娩前乳房导管和腺体的生长， 对性腺功能有一定的抑制作用。成年女性P R 1.水平一般< 2 0ng/ml. , >30 ng/ml.为高催乳素血症。血中PR1.浓度无周期性变化，但其分泌与睡眠节 律有关，人睡后4 一 5h达高峰值。PR1.在青春期有上升，而绝经期水平偏低， 妊娠期随孕周而升高，分娩后如不哺乳，3个月后可降至正常。PR1.升高见于下丘脑垂体病变如：颅咽管瘤、垂体PR1.瘤、肢端肥大症等、 多囊卵巢综合征（PS）、黄体功能不足。PR1.水平降低见于垂体功能减 退病变如席汉综合征。由于PR1.是一种应激性激素，外界刺激如手术、静脉穿 刺、精神紧张、激动都会使之升高，全身性疾病如原发性甲状腺功能减退等也会 使之升高，某些药物如抗癫痼药、抗抑郁药、利血平等也可致高催乳素血症。（9）人绒毛膜促性腺激素：人绒毛膜促性腺激素主要由胎盘合体滋养层细 胞分泌。妊娠时用特异的伊HCG抗体测定时，在排卵后9-12d即可在血浆中 测到P-HCG。早孕时HCG上升很快，在妊娠40-90 d时，血HCG达高峰值， 为16万 20万U/1.。中期与晚期妊娠时，HCG量仅为高峰值10 %,为1万 一 2万U/1.,也有报道到晚期妊娠，HCG又有一个小的高峰值，但并不经常 出现。分娩后，如无胎盘残留，血HCG可在产后2周内降至正常水平.宫外孕 时HCG升高幅度小于正常宫内孕，结合B超，连续观察HCG对诊断、治疗 宫外孕有指导意义。胎儿染色体异常，如Down综合征患者，可有HCG的升高。 滋养细胞肿痛患者HCG明显升高。第八节妇科超声检查利用超声特性诊断妇科疾病，B型显像法和多普勒法最常用。前者经腹探 测盆腔情况视野广，声像清晰；经阴道探测时盆腔后部的显像清晰，适用于腹壁 肥厚、盆腔粘连和监测卵泡。多普勒法用于探测血流动力学的变化。【适应证】1 .了解正常子宫大小、子宫内膜的周期性变化。2 .子宫占位性疾病（子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，中、晚期子宫内膜癌，子宫体 恶性肿瘤）和子宫畸形。3 .盆腔肿块:卵巢肿瘤、多囊卵巢、子宫内膜异位囊肿、附件炎性肿块、中肾 管囊肿或腹膜后肿块等。且可了解其内容物性质为囊性、实质性、混合性或多房 性。4 .妊娠及其并发症：早、中和晚期妊娠，流产，胚胎发育停滞，宫外孕，葡 萄胎等。5 .子宫内膜异位症。6 .监测卵泡发育。7 .盆腔、子宫内异物，如节育器。【禁忌证】无明确禁忌证。【注意事项】1 .经腹部探测需保持膀胱充盈。2 .检查后及时排空膀胱。人体各组织对x线的吸收不等，计算机X线体层摄影（computed tomography, CT）利用这种特点，通过X线扫描组织后的残余射线经计算机处理制成CT图像。 其优点是组织对比分辨率和空间分辨率高，能区别组织间密度的微小差别，且为 断面图像，可直接显示普通X线无法观察到的身体内部结构和病变。尤其盆腔内 含脂肪及盆腔脏器较少受腹式呼吸影响，各器官间有较好的对比。目前所用的多为碘造影剂，分为离子型（如：泛影葡胺）和非离子型（如: 优维显、碘海醇等）。【适应证】1 .发现隐匿性病变，如肿瘤转移灶、盆腔和腹膜后肿块、腹膜后淋巴结及主 动脉旁肿大的淋巴结等。2 .对临床己知肿块性质（如囊性、实质性、脂肪性、血性、脓肿）等进行鉴 别卵巢囊肿和肿瘤，附件积液，血肿和脓肿。3 .协助宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的诊断与分期。4 .病变定位，指引针剌活检或进行适型放射治疗。5 .协助观察病变大小，对放疗、化疗、抗生素等疗效反应，放疗后的纤维增 生与复发肿块鉴别。6 .生殖道先天畸形珍断。7 .子宫内避孕装置移位，确定节育环位置。8 .其他：对内分泌异常进行诊断，如垂体肿瘤。9 .骨盆测量。【禁忌证】CT检查中X线可能对胎儿有影响，妊娠期勿行CT检查。【注意事项】L检查前准备以往X线、CT片、B超等，以及病情摘要，备参考。2 .扫描前禁食4h （平扫不需禁食）。3 .腹部检查前1周不做胃肠道造影，不吃含金属的药物。4 .有药物过敏史，患糖尿病、心肝肾功能不良者，有可能发生过敏性休克、 造影剂血管外渗漏或其他意外。故在检查前须办理同意用药等签字手续，清 患者及家属配合。5 .危重患者及躁动患者应做必要临床处理后再进行检查。6 .认真填写巾请单的每一项，如X线号、CT号、思者的症状及体征，尤其写 清检查部位，是否要做增强等。7 .分析CT图像时，除观察解剖结构外，还要观察密度（以CT值表示）改变。第十节磁共振成像磁共振作为一种物理现象，应用于医学显像学.原子核（即质子）具有自旋 和磁性的特性，用射频脉冲激发所检查的原子核，可弓I起共振，即磁共振。在 射频脉冲作用下，一些原子核不但其相位发生变化，而且可吸收能量跃进到高能 状态，射频脉冲激发停止后，原子核的相位及能级恢复到激发前状态，这个过程 称为弛豫.将以上过程能级变化测出，再经计算机处理，用于临床诊断。目前磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRD最常用的氢原子核（即 质子），不但大量存在于人体，而且可产生较强的信号。MR1常采用自旋回波序 列的T1加权和Q加权像，可做横断面、矢状面和冠状面图像。M R I对盆腔脏器和病变的显示及诊断准确性优于CT,尤其软组织MRI对 其分辨率高于CT ,且无辐射损饬。MR1的主要缺点：空间分辨率不如CT , 有时MRI图形不易区分肿大淋巴结和肠管，不能显示淋巴结钙化。【适应证】1 .子宫肿瘤：包括宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肌瘤诊断。宫颈癌和子宫内膜 癌的浸润深度及范围的判定，协助分期。2 .对肿瘤内容物组织特性的判定，如卵巢肿瘤诊断包括良性肿瘤、囊肿及 转移瘤。3 .区别恶性肿瘤放疗后纤维化和癌复发，了解化疗及放疗效果。4 .子痫与先兆子痫、胎儿畸形，但应慎重。5 .盆腔脓肿、盆腔原发肿瘤及转移痛。6 .其他:对内分泌异常进行诊断，如垂体肿瘤。7 .检查盆腔和腹膜后淋巴结。【禁忌证】MRI检查中射频磁场使局部升温，可能对胎儿有影响，妊娠期尤其早期勿 行MRI检查。患者全身情况不适于搬动者勿行MRI检查。【注意事项】1 .本设备具有强磁场，如装有心脏起搏器，或体内有金属或磁性物植入史（如 避孕环），或早期妊娠的患者不能进行检查，以免发生意外。2 .患者请勿穿戴有金属的内衣，检查头、颈部的患者请在检查前口洗发，勿 擦头油。3 .检查前需要更换衣服，除去项链、手表、义齿、义眼、带金属的皮带等。4 .检查时请随带以往的检查资料-，包括病情摘要、化验单、X线片、CT片或MRI片等，备诊断参考。5 .认真填写申请单的每一项，如X线号、CT号、患者的症状及体征，尤其 写清检查部位等。6 .有药物过敏史，患糖尿病、心肝肾功能不良者，有可能发生过敏性休克、 造影剂血管外渗漏或其他意外。故在检查前须办理“同意用药”等签字手续，请 患者及家属配合。第十一节正电子发射断层成像正电子发射断层成像(positron emission tomography, PET)主要通过放射性核 素示踪技术，如采用放射性库JC1NJF测定心、脑、肿瘤内部血流量，葡萄 糖代谢，氧代谢，氨基酸代谢，神经传递过程利受体量等，用于判断病变严重程 度、病变部位及定位和定性等诊断。【适应证】L器官正常及异常血流和代谢测定用于人脑功能检查、脑缺血、脑栓塞、 心肌缺血、心肌梗死等。7 .原发肿瘤尤其复发性肿瘤的诊断如卵巢癌、乳腺癌等。【禁忌证】无明显禁忌证。第十二节外阴及宫颈活组织检查一、外阴活组织检查【适应证】1 .外阴赘生物须明确诊断者。2 .疑外阴恶性病变，须明确诊断者。3 .外阴特异性感染(结核、阿米巴、尖锐湿疣等人)。4 .外阴白色病变疑恶变者。5 .外阴溃疡久治不愈，须明确诊断或疑恶变者。【禁忌证】1 .外阴急性化脓性感染。2 .月经期。3 .疑恶性黑色素瘤者禁忌门诊做活检。在住院、准备行根治手术的情况下， 做较广泛的完整病灶切除。按冷冻病理报告结果，决定手术范围。【操作方法及程序】患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，局部麻醉.小赘生物可自蒂部剪下或活 检钳钳取，局部压迫止血。病灶面积大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮肤、 皮下组织以及病灶周围的部分正常皮肤，切口以丝线缝合，一般3-5d拆线。 标本用10%甲醛或95%乙醇固定后送病理检查。【注意事项】1 .注意伤口卫生，以免感染.2 .必要时抗生素预防感染。3 .术后7 10d听取病理检查结果。二、宫颈活组织检查【适应证】1 .宫颈细胞学涂片巴氏DI级或m级以上者，或CCT提示CIN 1-DJ级者。2 .宫颈细胞涂片巴氏II级或CCT示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗 感染治疗后仍为n级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者。3 .宫颈炎症反复治疗无效者，宫颈溃疡或生长赘生物者。4 .临床可疑为宫颈恶性病变、宫颈特异性感染（如宫颈结核、阿米巴、尖锐 湿疣等），需明确诊断者。【禁忌证】1 .急性炎症:如滴虫、真菌或细菌感染急性期。2 .急性附件炎或盆腔炎。3 .经期或宫腔流血量较多者。【操作方法及程序】1 .窥器暴露宫颈，用干棉球擦净官颈黏液及分泌物，局部消毒。2 .以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可第一节妇科检查妇科检查(盆腔检查)的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、子宫附件及 其他宫旁组织。其检查方法主要借助于阴道窥器、欢合诊、三合诊及直肠-腹部 诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查。【适应证】疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者。【禁忌证】1 .无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须 施行者，须经患者及家属签字同意。2 .危重患者若非必须立即行妇科检查者，可待病情稳定后再施行。【操作方法及程序】1 .器械准备一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镣、子宫 探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、 涂片固定液等。2 .基本要求(1)应关心体贴患者，态度严肃、语言亲切、动作轻柔对精神紧张的患者 更要耐心指导，使其配合.还要注意保持环境安静，保持室温和器械温度适宜。(2)男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心 理和避免发生不必要的误会。(3)除尿失禁患者外，检查前应排净小便，必要时导尿排空膀胱；若须行尿 液检查者应先留尿标本送检。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。(4)每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。(5)检交时常取膀胱截石位.患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于 身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间.尿瘦患者有时须取 膝胸位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。(6)尽量避免在经期做盆腔检查.但若为异常出血者则必须检查。为防止感染, 检查前应消毒外阴，并使用无菌手套和器械。无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查，可用示指放人直肠内行直 以多点取材。3 .创面压迫止血。若出血较多，局部填塞含云南白药带尾纱布压迫，纱布 尾绳留于阴道外口，嘱患者24h后自行取出。4 .标本固定于10%甲醛溶液中多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记 送检。【注意事项】1 .注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变 处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包括上皮及间质, 以确定间质浸润情况。2 .对病变明显者，可做单点活检以最后明确诊断。对于可疑癌变者，应多 点活检取材，一般取3、6、9、12点处组织，或在希勒液指引下碘不着色区或可 疑部位取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检。3 .若条件允许，最好在阴道镜指导下行定位活检。4 .活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血。嘱 患者24h后自行取出，如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理。5 .若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压 追或者电凝止血。估计次日取HI棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师取出棉 塞。6 .嘱患者7-10d后来门诊取病理检查结果。第十三节诊断性刮宫诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜做病理检查以明确诊断。如须排 除颈管病变时，则需分别刮取宫颈管黏膜和子宫内膜，称分段诊刮，用于子宫内 膜癌和子宫颈癌的患者。【适应证】1 .子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、官颈管癌或其他病变如流产、 子宫内膜炎等。2 .对功血或不全流产，做诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用。3 .不孕症，取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。4 .闭经，如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。5 .宫外孕的辅助诊断，【禁忌证】合并感染的妇科患者不宜立即做诊刮，应先予以抗感染再做诊刮。【操作方法及程序】L排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺巾。6 .行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。7 .用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。8 .用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度(若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜, 再探宫腔)。9 .用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。10 刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出 并注意宫腔有无变形、高低不平等。11 刮出的子宫内膜全部固定于10%甲醛或95%乙醇中，送病理检查。【注意事项及并发症】1 .正确掌握诊断性刮宫的时间及范围。(1)了解卵巢功能；应在月经前2d或月经来潮24h内。(2)功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前1 一 2d或 月经来潮24h内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第5 7天珍 刮。出血多或时间长，则抗感染治疗并随时诊刮。(3)原发不孕：应在月经来潮前1 一 2d诊刮，如分泌像良好，提示有排卵； 如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。(4)子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12 h内诊刮，刮宫时要特 别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高(术前怀疑为结核者应先用抗结核药)。2 .条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为无性生活史者可 酌情予以镇痛药，或采用静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。3 .阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术后应用抗生素预防 及控制感染。4 .如为了解卵巢功能而做诊刮时，术前至少1个月停止应用性激素。5 .须行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。6 .放置子宫探针、刮匙做宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其 是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。7 .术后根据病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活2周。第十四节输卵管通畅性检查一、输卵管通液【适应证】原发不育或继发不育，要求检查输卵管是否通畅者。【禁忌证】1 .各种阴道炎。2 .重度宫颈糜烂。3 .急性盆腔炎。4 .月经干净后有性生活。5 .检查前体温超过37. 5摄氏度。【操作方法及程序】1 .月经干净3-7do2 .术前皮下注射阿托品0.5mg。3 .取膀胱截石位，冲洗外阴阴道。消毒宫颈，钳夹宫颈。放置通液装置，缓 慢注入无菌生理盐水20-30ml.o4.判断标准(1)通畅；注入顺利，无阻力，无反流。(2)通而不畅：可大部注入，稍有阻力，少许反流。(3)不通；阻力大，无法注入，或大部反流。【注意事项】注射时要缓慢，动作要轻柔。二、输卵管碘油造影【适应证】1 .原发不育或继发不育要求检查输卵管是否通畅者。2 .曾行输卵管通液术，结果通畅，但半年以上仍未妊娠者。3 .曾行输卵管通液术，结果不通或通而不畅者。4 .怀疑生殖道畸形或结核者.【禁忌证】1 .各种阴道炎。2 .重度宫颈糜烂。3 .急性盆腔炎。4 .月经干净后有性生活。5 .有碘过敏史。6 .检查前体温超过37.5° Co【操作方法及程序】7 .月经干净3-7d。8 .造影前做碘过敏试验阴性，皮下注射阿托品0. 5mgo9 .取膀胱截石位。常规冲洗外阴阴道，消毒宫颈，钳夹宫颈，插人造影头。10 缓慢注人碘化油10-20ml.,在X线屏幕下观察造影剂充盈情况，待造 影剂至输卵管伞端时拍片，取出造影头待造影剂大部流出后再拍1张片，24h 后冲洗阴道后再拍1张片以观察造影剂在盆腔内弥散的状况。工注意事项】是否须做碘过敏试验应根据所用造影剂药品说明书的要求决定。第十五节阴道镜检查【适应证】1 .阴道细胞学巴氏二级及其以上。2 .肉眼观察可疑或病史可疑的如下疾病.(1)宫颈病变：C1N,早期宫颈癌：宫颈椎切前明确病变的范围；真性 糜烂；尖锐湿疣；梅毒：结核*宫颈息肉可疑恶变。(2)阴道病变，阴道上皮内瘤变，早期阴道癌？阴道腺病；尖锐湿疣； 梅毒:结核等。(3)外阴病变:外阴上皮内瘤变、早期外阴癌；尖锐湿疣:梅毒；结核 等。凡阴道镜下的拟诊均应采取活组织检查，按病理学诊断确诊。【禁忌证】L宫颈、阴道、外阴急性炎症。2 .局部活动性出血。【操作方法及程序】L患者术前排空膀胱，取截石位，放置窥阴器时避免接触宫颈，以免宫颈出 血影响观察效果。3 .用干棉球擦去宫颈口的分泌物。4 .进行阴道镜检，观察宫颈全貌，可收集宫颈全貌图。4.3%醋酸溶液试验.3 %醋酸溶液是阴道镜检查时最常使用的溶液，官颈 表面涂醋酸后.它的阴道镜图像迅速发生变化，主要有下面几种改变：涂醋酸后 柱状.上皮迅速水肿、变白，呈典型的“葡萄串”改变，而鳞状上皮没有这种改变， 鳞柱交界变得非常清晰；涂醋酸后鳞状上皮变白，特别是白斑部位，明显隆起、 变白，与周围正常鳞状上皮界线分明:涂醋酸后血管先收缩，继而扩张，点状血 管、螺旋状血管清晰可见，数秒钟后逐渐变模糊；涂醋酸后腺体开口周围的鳞状 上皮变白，呈“火山口”状，使开口更易辨认，涂醋酸后真性糜烂的图像不发生 大的变化，而假性糜烂涂醋酸后则易形成“葡萄串”改变.涂醋酸后应立即进行 观察，因涂后发现的图像变化仅能维持短暂的数秒钟，加绿色片后可清楚地显示 血管的走行.可采集图片.5 .碘溶液试验。以干无菌棉球轻轻拭去表面黏液，用蘸有碘溶液的小棉球均 匀涂抹病变部位及周围黏膜，观察局部着色情况.观察结果：应注意病灶及其周 围组织的着色程度，着色较深，呈棕褐色或呈褐色者为阴性，不着色区称为碘试 验阳性。可收集宫颈图。正常宫颈或阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，表面涂碘 液后，可被染成棕褐色或黑褐色.其着色的深浅与其所含糖原的多少有关.正常 宫颈管柱状上皮或被覆于糜烂面的柱状上皮，一般均不着色.当鳞状上皮发生病 变时，如非典型增生或上皮癌变-其上皮内所含糖原量明显减少或缺乏.因此 涂碘液后病变而不着色或着色很淡。绝经后妇女或幼女因雌激素水平较低、上皮 菲薄、细胞内含糖原减少，涂碘液后可不着色或着色很浅。碘试验并非检查癌变的特异性试验，它的临床价值为：区分正常嶙状上皮或 须做活检的不着色上皮:了解病变的范围，特别是早期浸润癌累及的部位，为手 术切除的范围提供必要的参考。 .碘液的配制方法：碘l.g十碘化钾2g+蒸储水100ml.,待碘和碘化钾溶解后 保存于棕色瓶中，防止见光变质，一般使用4-6周后须重新配制新鲜碘溶液。6 .三氯醋酸溶液试验。一般使用的浓度为40%-50% ,对组织具有较强 的腐蚀、固定作用。正常官颈或阴道黏膜涂三氯醋酸后立即变白、增厚，但表面 光滑。假性湿疣(绒毛状小阴唇)涂三氯醋酸后黏膜变白，表面明显凸凹不平、 粗糙，尖锐湿疣涂三氯醋酸后立即呈刺状或棒状突起，与正常黏膜界限清楚，很 容易区别。三氯醋酸对分布于黏膜表面的较早期的尖锐湿疣有很好的治疗作用， 涂药后23d,涂药部位上皮脱落，1周后可重复使用。7 .在拟诊病变较明显处进行活检，活检点数依病变范围而定。8 .检查完毕后再次消毒阴道和宫颈，局部可用止血药粉和抗生素粉，用带线 止血棉球压迫宫颈.4-6h取出。9 .检查后可口服抗生素和止血药，待病理检有结果出来后复诊。第十六节宫腔镜检查【适应证】1 .宫腔镜检查(1)绝经前及绝经后异常子官出血。如子宫内膜癌、老年性子宫内膜炎、子 宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等引起的出血。(2)不孕症、不育症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素的检查。(3)评估超声诊断发现宫腔(包括内膜)异常者，以及子宫输卵管碘油造影发现宫腔异常者。(4)阴道脱落细胞检查发现癌或可疑癌细胞，不能用宫颈来源解释者。(5)子宫内膜增生过长的诊断及随访。(6)子官内膜癌和颈管癌手术前病变范围观察。(乃宫内节育器取出困难时定位。(8)宫腔粘连的诊断。(9)性交后试验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子。2 .宫腔镜治疗(1)宫腔镜下疏通输卵管口。宫腔镜下选择性输卵管插管通液。(3)官腔镜下经输卵管插管注药治疗输卵管妊娠。(4)宫腔镜下输卵管插管进行粘堵绝育，以及精子、卵子、受精卵注入用于 辅助生殖(GIFT, ZIFT)o(5)宫腔内异物取出术。(6)黏膜下肌瘤摘除术。(7)嵌顿宫内节育器取出术。(8)子宫纵隔切开术。(9)宫腔粘连分离术。(10)子宫内膜切除术。【禁忌证】1 .绝对禁忌证(1)急性子宫内膜炎、急性或亚急性盆腔炎。(2)阴道炎、急性宫颈炎、急性颈管炎。(3)严重心肺功能不全。2 .相对禁忌证(1)慢性盆腔炎。(2)不孕症患者的月经后半期，以免损害巧遇的受孕。(3)宫内孕(绒毛活检例外人).(4)宫腔过度狭小或颈管过窄、颈管坚硬难以扩张者。(5)宫颈恶性肿瘤。【操作方法及程序】诊断性宫腔镜可不用麻醉，手术性宫腔镜可在颈管麻醉、黏膜麻醉、宫颈旁 阻滞麻醉、静脉麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、气管内插管全麻下进行。1 .患者术前排空膀胱，取截石位，0.5%碘伏或消毒液常规消毒外阴及阴道， 放置阴道窥滞后再次用消毒液消毒阴道及宫颈。2 .镜检前必须排空镜体内的空气，液体膨宫的压力为13-15kPa,流速200 300ml./min,膨宫压力为 8-10kPa(60 80mmHg),流速 2030ml./min。3 .纤维宫腔镜的操作法(1)诊断性纤维宫腔镜将软性外套管套在纤维镜前端，以手指把软性外套管的前端固定在离物 镜端约2 cm的部位.拨动操纵杆使物镜端的镜头上下移动，直视下从子宫颈外 口插人物镜，观察宫颈管。 全面观察宫颈管后，将宫腔镜插入宫腔内，先停在子宫颈内口的稍上方 全面观察宫腔。继续将纤维镜插进，顺序观察宫腔前壁、左侧子宫角、左输卵管开口、 宫腔后壁、右侧子宫角、右输卵管开口，而后观察子宫底。检查完毕，在退出镜子时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀，易出 现诊断错误。纤维镜体与软性外套管无法一起插入宫腔时，可把软性外套管固定在宫 颈管内后，只把镜体向前推入宫腔，进行观察。再插不进去时，解决方法是以宫 腔探针来找寻插入方向及用宫颈把持钳固定宫颈。如果宫腔探针可插入，但子宫 颈内口非常狭窄时，可用1 一 2号宫颈扩张器稍微加以扩张。勉强用力把纤维 镜往前推进，可能折断镜体内的玻璃光导纤维而损伤影像。(2)治疗性纤维镜 常以诊断用纤维镜作诊断后，如需要做直视下活检、取出宫内节育器等 处置时，接着在无麻醉下，将适用的微型钳插人操作孔道进行治疗。全软性治疗性纤维镜：使用的微型钳除传统的小钳子外，也可用大型的林 氏钳。软硬性治疗性纤维宫腔镜：由于镜体前端的弯曲功能配合镜轴的回旋功能, 比较容易到达宫腔内的目标物，经操作孔插入微型钳进行治疗，如镜体插入困难， 则需要扩张宫颈及麻醉。4 .硬性宫腔镜的操作法5 1 )诊断性硬性宫腔镜：主要用于对诊断性纤维镜所发现的宫腔内病变需要 做更详细的观察时，镜体由宫颈一边观察一边插入，插入宫腔内以后，回转镜轴 柄，将斜视镜片对准目标物进行观察。观察顺序与纤维镜同。6 2)治疗性硬性宫腔镜:从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取 出宫腔内的息肉。因外鞘径线较大，常需做宫颈扩张及麻醉。【注意事项】(一)术中注意事项1.防治并发症(1)子宫穿孔。诊断性宫腔镜时罕见，肌瘤切除、子宫内膜切除及纵隔切除 时发生率为1 % 2%,主要为机械性损伤.一经发现，立即停止手术.经后 穹窿穿刺吸净腹腔内灌洗液，对症处理。(2)出血。因切割过深，术中止血不彻底，或宫缩不良引起。可用止血药、 缩宫素，必要时重新电凝止血。(3 )心搏及呼吸骤停。为预防此并发症，CON最大流量不超过100ml./min, CO2 压力不超过 26.67kPa (200mmHg),通常用 4-9. 3kPa (30 70mmHg)o 并预 防CO2气栓或严重酸碱平衡失调。(4)低钠水中毒。大量灌流液吸收入血循环，导致血容量过多及低钠血症， 严重者可引起死亡.为预防低钠水中毒必须严格测量宫腔出入水量进人循环量 不应超过ll.o 一旦发生低钠水中毒，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠 正电解质及酸碱平衡紊乱。(5)右旋糖酊-40或右旋糖酊-70作膨宫剂时可发生过敏、凝血障碍、肺水肿、 呼吸窘迫综合征(RDS)。为预防并发症应询问过敏史，严格控制出入量，进入循 环量不应超过500ml.o(6)高血糖。见于葡萄糖液体迸入循环过多。进入循环量的糖不能超过11.。(7)宫腔粘连及宫腔积血。B超下切开粘连带，放出积血。(8