急诊诊疗操作技术操作规范2023版.docx

急诊诊疗操作技术操作规范第一节胸膜腔穿剌术.第二节腹腔穿刺术.第三节心包穿剌术.第四节洗胃术第五节导尿术.第六节腰椎穿刺术第七节骨髓穿刺术第八节食管三腔两囊管的应用. 第九节急诊人工心脏起搏术.第十节溶栓治疗.一、溶栓药物.二、急性心肌梗死的溶栓治疗. 三、急性脑梗死的溶栓治疗.四、大面积肺栓塞的溶栓治疗 第十一节心脏电复律.第十二节呼吸机的临床应用.第十三节血液灌流的临床操作.【禁忌证】1 .催吐洗胃术意识障碍者；抽搐、惊厥未控制之前；患者不合作，拒绝饮 水者;服腐蚀性毒物及石油制品等急性中毒者;合并有上消化道出血、主动脉瘤、 食管静脉曲张等；孕妇及老年人。2 .胃管洗胃术强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀作用的毒物中毒；伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者；中毒诱 发惊厥未控制者；乙醇中毒，因呕吐反射亢进，插胃管时容易发生误吸，所以要 慎用胃管洗胃术。【术前准备】1 .洗胃包洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、压舌板、治疗碗各1个。2 .治疗盘液状石蜡、弯盘、纸巾、胶布、棉签、治疗巾、橡皮围裙、注射器、 量杯、开口器、舌钳、牙垫、检验标本容器、听诊器。3 .洗胃溶液常用的有温开水、生理盐水、2% 4%碳酸氢钠溶液、1:5000 高镒酸钾溶液等。用量一般2000 - 5000 ml,中毒患者则需10000 m I以上或更多， 另带污水桶1只。4 .洗胃机有条件者可用洗胃机。【操作方法】1 .口服催吐法 让患者口服洗胃液(1000 -1500 ml)；用压舌板剌激咽部引 起呕吐；如此反复进行直至胃内容物洗净为止。2 .胃管洗胃法(1)协助患者取坐位或斜坡卧位或侧卧于床边。有活动义齿应先取出。将治 疗巾及橡胶围裙围于胸前，并予以固定。污水桶放于头部床下，置弯盘于患者口 角处。(2)胃管前段涂液状石蜡，由口腔插入，随吞咽动作，将胃管送人50s55cm, 缓慢送人胃内，先抽尽胃内容物，必要时留标本送检验。证实胃管确在胃内后， 即可洗胃。若出现呛咳和呼吸困难时，应将胃管拔出重插。(3)确定洗胃管在胃内之后，灌注洗胃液(一般每次300ml),然后引出洗胃 液，如此反复多次直至洗净为止。(4)洗毕，将胃管拔出。拔管时，要先将胃管反折或将其前端夹住，以免管内液体误人气管。整理用物并消毒，记录灌洗液及洗出液总量及性质。【注意事项】1 .当中毒性质不明时，应抽出胃内容物送验，洗胃液可选用温开水或等渗 盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。2 .每次灌入量以300 -500 ml为限。如灌人量过多，有导致液体从口鼻腔 内涌出而引起室息的危睑，并可使胃内压上升，增加毒物吸收；可引起迷走神经 兴奋，导致反射性心搏骤停，心肺疾病患者更应慎重。3 .洗胃过程中，如有阻碍、疼痛、流出液有较多鲜血或出现休克现象，应立 即停止洗胃。洗胃过程中随时观察患者呼吸、血压、脉搏的变化。4 .幽门梗阻患者洗胃，须记录胃内滞留量（如洗胃液3 000mL洗出液为2 500 ml,则胃内滞留量为500ml）.服毒患者洗胃后，可酌情注入50%硫酸镁30 50ml或25%硫酸钠30s60ml导泻。第五节导尿术【概述】导尿术是在严格无菌操作下，用导尿管经屎道插入膀胱引出尿液的方法。 留置导尿是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内，引流出尿液的方法。【适应证】1 .导尿术为质潴留患者放出尿液，以减轻患者痛苦；协助临床诊断；为 膀胱肿瘤的患者进行膀胱腔内化疔。2 .留置导尿管抢救危重、休克患者时正确记录尿量，测尿比重，借以观 察病情；盆腔内器官手术前引流尿液，排空膀胱，避免手术中误伤；某些泌尿系 统疾病手术后留置导尿管，便于持续引流和冲洗，并可减轻术后切口张力，有利 于愈合；昏迷、瘫痪或会阴部有伤口者保留导尿管以保持会阴部清洁干燥。【禁忌证】尿道狭窄、闭塞以及尿道肿物患者。【术前准备】治疗盘内备：无菌导尿包（内装导尿管2根、血管钳2把、小药杯内置消毒 液棉球、液状石蜡棉球瓶、洞巾、有盖标本瓶或试管）、无菌持物钳、无菌手套、 消毒溶液、治疗碗（内盛消毒液棉球数个、血管钳1把）、消毒手套（或指套）2 只、弯盘、橡胶单及治疗巾。留置导尿时另备：气囊导尿管、集尿袋、蝶形胶布、 别针等。【操作方法】1 .协助患者清洗外阴。取合适体位，露出外阴。留置导尿管时应剃去阴毛。2 .将橡胶单及治疗巾垫于臀下，治疗碗、弯盘放于外阴附近。由外至内，由 上至下顺序消毒阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口（小阴唇及尿道口应充分暴露, 如为男性患者，用无菌纱布包裹阴茎将包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由内 向外旋转式消毒并注意包皮和冠状沟的消毒）每只消毒棉球限用1次。3 .将导尿包置于患者两腿之间，打开包布。戴无菌手套，铺洞巾，使洞巾与 导尿包包布形成一无齿区。嘱患者保持体位，以免污染无菌区。4 .左手分开并固定小阴唇，右手持钳夹棉球自上而下、由内向外分别消毒 尿道口及小阴唇，再次消毒拔道口（如为男性患者，则用手提起阴茎使之与 腹壁呈60°角，同前法消毒尿道口及龟头）每只消毒棉球限用1次。5 .润滑导尿管轻轻插入屎道46cm （男性患者2 02 2cm ）,见尿 液流出后再插入2cm。6 .放出尿液或留取无菌尿标本。需留置导尿者，妥善固定导尿管，并接好 集尿器。7 .导尿毕，拔出导屁管，协助患者穿好衣裤，整理床单位。【注意事项】1 .对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1 000 mlo 因为大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大堡滞留于腹腔血管内，导致血 压下降而虚脱；又因为膀胱内突然减压，引起黏膜急剧充血发生血尿。2 .集尿袋及引流位置应低于耻骨联合，防止尿液反流造成逆行感染。3 .采用闾歇性引流夹管方式，使膀胱定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复、 4.患者离床活动时，导尿管及集尿袋应妥善安置。第六节腰椎穿刺术【概述】腰椎穿剌术是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和 治疗有重要价值：可以检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血 性疾病；测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞；做其他辅助检查，如气脑造 影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等；对颅内出血、炎症或颅脑手术 后，引流有刺激性脑脊液可减轻临床症状；进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。【适应证】1 .诊断性穿刺用以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进 行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入 造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2 .治行性穿刺用以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜 下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可 放出适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。【禁忌证】L病情危重者。3 .脓毒症。4 .穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染，5 .颅内占位性病变特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象。6 .高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。【术前准备】1 .常规消毒治疗盘1套内有无菌镒子1把（浸泡在消毒液巾）.2.5%碘 酒、70%碘酒、无菌棉签、敷料罐1只（内盛纱布、棉球）、胶布、弯盘1只、 治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血带。2 .无菌腰椎穿刺包内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5 ml注射器、7号 针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。3 .其他用物 无菌手套、2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴， 按需要准备培养管个。【操作方法】1 .嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧 贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住 双下肢胭窝处井用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2 .确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处力穿刺点，一般取第 3、4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3 .常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2 %利多卡因自皮肤到椎间韧 带做局部麻醉。4 .术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿剌针以垂直背部的方向缓慢刺入, 成人进针深度为4s6cm,儿童则为24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可 感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造 成脑疝），即可见脑脊液流出。5 .在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764 k Pa或1050滴/ min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。 即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 s,然后再扭另一侧，最后 同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左 右,解除压迫后10-20 s ,迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛 网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性， 示蛛网膜下腔完全阻塞，若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完 全阻塞。凡颅内压增高者，禁做此试验。6 .穿刺过程，注意观察患者意识、睹孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变， 应立即停止操作。7 .撤去测压管，收集脑脊液2 s5 ml送检。如需做培养时，应用无菌操作 法留标本。8 .术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。9 .术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46h,以免引起术后低颅压头痛。 【注意事项】1 .严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的 视盘水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局 部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2 .穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。3 .鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。【并发症】1 .低颅压综合征。应使用细针穿刺以预防，术后去枕平卧（最好俯卧）4s 6h,并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防。如已发生，除嘱患者继续平卧 和多饮开水外，还可酌情静注蒸擀水IO-15ml或静滴5 %葡萄糖盐水5 0 0 - 1000ml , 1. 2次/d。也可再次腰穿，在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水 20 -30ml,消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2 .低压性头痛。患者应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水500 1000ml,或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。3 .脑疝形成。应严加注意和预防。必要时，可在穿刺前先快速静脉输人20% 甘露醇250 ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。 如出现，应立即采取相应抢救措施，静脉注射20 %甘露醇200400 ml和高 渗利尿脱水药等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40 -80ml ,但一般较难奏效。4 .原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：症状不严重者，可先向椎管注入生 理盐水30-50ml；疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。5 .因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。第七节骨髓穿刺术【概述】骨髓穿刺（简称骨穿）是采取骨髓液的一种技术。骨髓液检查目的，主要是 细胞形态学检查，其次是寄生虫和细菌学检查，以协助诊断血液病、传染病和某 些寄生虫病。骨穿操作简单，先行局部消毒、麻醉，然后将穿刺针刺入骨髓，在 骨髓抽取的瞬间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。骨髓抽出后，患者可以 马上起床活动。【适应证】各类血液病的诊断，败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生 虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。【禁忌证】血友病以及选择穿刺部位存在感染者。【术前准备】常规消毒治疗盘1套；无菌骨髓穿刺包(内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射 器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳)；其他用物包括无菌手套、2%利多卡因、 载玻片6s8张、推玻片1张，按需要准备细菌培养管、注入药物、全血及酒精 灯、火柴。【操作方法】1 .选择穿刺部位(1)骼前上棘穿刺点：患者仰卧，穿剌点位于酷前上棘后2cm,该部骨面 较平，易于固定，操作方便，无危险性。(2)骼后上棘穿剌点：患者侧卧，骼后上棘一般均突出于臀部之上，舐骨 的两侧；或取骼骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2s4cm的交点为穿刺点。(3)胸骨穿刺点：患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左 侧，以充分暴露胸骨上切迹。胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置, 胸骨较薄(约1. 0cm左右)，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外； 但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍须做胸骨穿剌。(4)腰椎棘突穿刺点：患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。 穿剌点位于腰椎棘突突出处。(5)胫骨穿刺术(仅适用2岁以内的患儿)：患儿仰卧治疗台上，由助手固 定下肢。选胫骨结节平面下约1cm(或胫骨上中1/3交界处)之前内侧面胫骨为穿 刺点。2.穿刺操作(1)常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用2 %利多卡因 做局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。(2)将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(胸骨穿刺约1.0cm、骼骨穿刺 约1.5cm),用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺人(若 为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30 ° -40 0角)，当针尖接触骨质后则 将穿刺针左右旋转,缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时， 表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻人少许达到能固定为止。(3)拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头 确在骨髓腔内，抽吸时患者感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注 射器中。骨髓吸取量以为宜，如做骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液 计数和涂片制作标本后，再抽取(4)将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速做有核细胞计数及涂片数张以备形 态学及细胞化学染色检查之用。(5)如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此 时，应重新插上针芯，稍加旋转或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯 带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即 将纱布盖于针孔上，并按压l2min,再用胶布将纱布加压固定。【注意事项】1 .注射器与穿剌针必须干燥，以免发生溶血。2 .穿剌针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥, 切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。 穿剌针头进入骨质后避免摇摆过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿 透内侧骨板。3 .抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止 抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许，骨髓液取出后 应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。然后再抽骨髓培养，不可并做 一次抽出。取下注射器时，应迅速插固针芯，以防骨髓外溢。4 .胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或 刺穿胸骨柄后壁骨皮质。第八节食管三腔两囊管的应用【适应证】用于门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血。【术前准备】1 .三腔两囊管。2 .其他物品 治疗盘、治疗巾。盘内放三腔两囊管、20 ml及50 ml注射器各 1支、止血钳2把、弯盘1个、液体石蜡、纱布数块、床边牵引装置有0.5kg的 沙袋、滑车牵引固定架、绷带。【操作方法】1 .酋先，检查气囊是否漏气，管腔是否通杨，试测气囊的注气量及达到的压 力。一般胃囊需注气300mL食管囊需注气100200ml。2 .用注射器抽尽胃囊及食管囊内的气体，将三腔管的前端及气囊涂以液体石 蜡油。3 .向患者说明插管的目的和方法，对如何配合进行宣教，取得合作。4 .协助患者半卧位，清洁鼻腔，让患者口服10ml液体石蜡，将三腔管自 鼻孔缓缓插入，至咽部时嘱患者做吞咽动作以便于三腔管通过。送人深度为60 65cm时，用20ml注射器抽吸胃减压管，抽出胃内容物，表示三腔管头端已 达胃部。5 .用50 ml注射器分别向胃囊管注气200250 ml。将胃囊管开口端反折， 用止血钳夹住。缓慢向外牵拉三腔管，遇有阻力时表示胃气囊已压向胃底贲门部, 用胶布将管固定于病人鼻孔外。6 .再用50 ml注射器向食管囊注气100 -150 ml,即可压迫食管下段。将食 管囊管开口端反折，用止血钳夹住。胃管囊和食管囊须分别标记。7 .用绷带缚住三腔管，系上0.5kg的沙袋，用滑车固定架牵引三腔管。8 .冲洗胃减压管，然后连接于胃肠减压器，观察胃内是否继续出血。三腔 管压迫止血是否有效。9 .三腔管一般保留3s4 d,最长可放置10d以上。保留期间，食管囊每1 2 -24h放气一次，放气时间为半小时。需定时抽取胃内容物，观察压迫止血效果， 定时测两囊内压力,胃囊内压力在5. 33.6. 67kPa(4050mmi1g),食管囊在4. 00 5.33kPa(30-40mmHg)o如压力下降,应适当充气。10 .出血停止24h后，可放去食管囊内的气体，放松牵引，继续观察24h, 确无出血时再将胃气囊放气。再观察24s48h,证实无出血时，再考虑拔管。拔 管时将气囊内之余气抽净。嘱患者口服石蜡油20 -30 ml,先缓慢将三腔管向 胃内插入一小段，感到无阻力时再将三腔管拔出。拔时先慢，待胃囊进入食管上 端后，快速拔出，【注意事项】1 .使用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三腔管通道的标记是否 正确、易于辨认。2 .根据患者体型，决定胃囊、食管囊注气量的大小。并检测胃囊、食管囊内 的压力。3 .应警惕胃囊充气不够，在牵引作用下，胃囊进入食管，压迫心脏或拉至喉 部引起窒息。4 .应警惕食管囊充气量过多，食管易发生压迫性溃疡。5 .在进行胃囊、食管囊内压力测定时，要防止囊内气体的逸出。第九节急诊人工心脏起搏术【概述】人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限(0. 5-1. 5ms)、低强度(5V)的 电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效 的心脏跳动，其有效的剌激使心脏按一定的起搏频率搏动。心脏起搏技术是心 律失常介人性治疗的重要方法之一。植入式心脏起搏器是植人体内的电子治疗仪器，通过发放电脉冲，模拟正常 心脏的冲动形成和传导，剌激心脏跳动。将人工心脏起搏系统植入体内，经电极 导线将脉冲发生器的电流引人心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复 泵血功能。紧急床边心脏起搏，是指心脏骤停、致命性缓慢性心律失常的危重患者，只 能在床边没有X线条件下的临时起搏。要求起效迅速、效果稳定、方法简易、创 伤或剌激性小、并发症少、起搏效果易观察。第一节胸膜腔穿刺术【概述】胸膜腔穿刺术常用于检查胸膜腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内 给药等。【适应证】1 .胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺。2 .大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍。3 .结核性胸膜炎合并胸腔积液。4 .脓胸、脓气胸、外伤性血气胸。5 .肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。6 .脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。7 .其他为了治疗目的需要穿剌抽液者。【禁忌证】1 .病情危重，有严重出血倾向，大咯血。2 .剧烈咳嗽或者对麻醉药过敏者。3 .穿刺部位皮肤有炎症病灶，如可能应更换穿剌部分。【相对禁忌证】病情危重，但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或缓解症状者。【术前准备】1 .操作室消毒，2 .核对患者姓名，查阅病历、胸片及相关辅助检查资料。3 .术者、助手戴好帽子、口罩并洗手。4 .做好患者思想工作，向患者说明穿刺的H的和大致过程，消除患者顾虑, 争取充分合作。5 .测血压、脉搏，检查胸部体征。6 .精神过度紧张的患者，可于术前半小时给地西泮，或可待因以镇静止痛。 如麻醉药为普鲁卡因，需行普鲁卡因皮试。7 .准备好胸腔穿刺包、必要的抢救药品、注射器、无菌手套、消毒用品、胶1 .人工心脏起搏器的发展历史和现状1932年美国的胸外科医生Hyman发明 了第一台由发条驱动的电脉冲发生器，借助两支导针穿刺心房可使停跳的心脏 复跳，命名为人工心脏起搏器，从而开创了用人工心脏起搏器治疗心律失常的时 代。1952年，美国医生Zoll用体外起搏器，经过胸腔剌激心脏进行人工起搏， 抢救了两名濒临死亡的心脏传导阻滞患者，从而推动了起搏器在临床的应用和 发展1958年瑞典日mgrist发明了植人式心脏起搏器，第一台心脏起搏器植人人 体，从此起搏器进入了植人式人工心脏起搏器的时代。早期的起搏器是固有频 率型，只能抢救和治疗永久性房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。20世纪 80年代，起搏器除了轻量化、小型化的改进外，还出现丁程控和遥测的功能, 利用体外程控器可对植入体内的起搏器进行起搏模式、频率、幅度、脉宽、感知 灵敏度、不应期、A-V延迟等参数的程控调节；坯可对起搏器的工作状态进行监 测，将工作参数、电池消耗、心肌阻抗、患者资料乃至心腔内心电图，由起搏器 发送至体外程控器中的遥测接收器进行显示。2 0世纪9 0年代，出现了抗心 动过速起搏和频率自适应起搏器(DDDR)。随着科学技术的发展，目前已出现了 性能更高的双心室/双心房同步三腔起搏器，以及具有除颤功能的起搏器。2 .心脏起搏系统及起搏方式(1)脉冲发生器：20世纪80年代起搏电路开始普遍采用集成电路来制造起 搏器的主体电路；并将CMOS ASIC起搏芯片与电阻、电容、干贯管等电子元件 一起安装在陶瓷基片上构成混合型厚膜集成电路作为起搏电路的标准部件.电 路较前复杂，体积变小，而功能多样。由于金属钛生物相容性好，毫无锈蚀，故 目前起搏器外壳都采用钛材料拉伸成型，体型各部以较大的圆弧连接，采用激 光焊接进行封装。(2)起搏电极导管：一方面将起搏器的输出信号引向心肌进行起搏，另一 方面将感知到心脏自身搏动的信号反馈给起搏器以控制起搏脉冲的发放。电极导 管必须是生物相容性好、韧性好、抗老化、耐腐蚀的材料。电极多采用钳-金衣合 金，近年发展成经特殊处理的碳电极。导线的外层绝缘材料多选用高纯硅橡胶或 医用聚氨酯。导线及电极在传导电脉冲时能耗低，感知心内电信号时要很小的 衰减和波形改变。为使起搏器植人后阈值保持在较低水平，目前使用的激素释放 电极导线，在植人后1 2周药物会缓慢释放到周围心肌组织，抑制炎症反应, 从而使起搏阈值降低。电极的形状及与心肌接触面积减小是降低起搏阈值及与心 内肌小梁固定的重要因素。心内膜电极常用的形状是伞状极、锚状极等。(3)电源：要求体积小、容量大、缓慢释放能量、密封性能好及性能可靠的 电池。目前国内外植入式起搏器普遍使用锂-碘电池，使起搏器的寿命达到了 10 年以上。【适应证】随着对心律失常机制认识不断加深以及起搏工程技术的进步，心脏起搏治疗 的适应证也在不断发展，从单纯治疗缓慢性心律失常扩展到多种疾病的治疗，如 预治心房颤动，预治长QT间期综合征的恶性室性心律失常。起搏器还能辅助治 疗肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌顽固性心力衰竭、神经介导性晕厥等。抗心律失常装置植人心脏起搏器指南首次在19 84年发布，199 1年J99 8年分别发布了更新版本。美国ACC/AHA/NASPE在2002年对永久起搏 器适应证进行了修订，美国心脏病学会、美国心脏病协会和美国心律协会(ACC/ AHA/ HRS)于2008年5月再次发布心脏起搏治疗适应证。1 .窦房结功能异常药物治疗无效、有症状的病窦患者必须植入永久起搏器。 在清醒时心率40次/min,有心动过缓的相关症状，建议植人起搏器；没有心 动过缓的相关症状，不建议植人起搏器。对不能解释的晕厥者，临床上或电生理 检查发现显著的窦房结功能异常，应考虑植入起搏器。2 .成人获得性房室传导阻滞三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须 植入永久性起搏器。有症状的心动过缓或房室阻滞者；清醒时，窦律下无 症状，记录到 3s的心搏暂停，或V 40次/min的逸搏心律，或房室结水 平以下的逸搏心律；无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次心脏停搏时间 5So房室结消融后患者；心脏手术后，没有希望恢复；神经肌肉病如肌 强直性肌营养不良患者，有或没有相关症状。3 .慢性双分支传导阻滞双分支阻滞伴：严重二度房室阻滞或间歇性三度 阻滞或有二度n型房室阻滞，或有交替性束支阻滞，应植人永久性起搏器； 伴晕厥没有房室阻滞证据但除外其他原因特别是室速，电生理检查HV间期 100 ms的无症状患者，电生理检查起搏诱导的非生理性希氏束下阻滞，建议 植入起搏器。4 .急性心肌梗死房室阻滞对急性ST段抬高型心肌梗死的传导阻滞，持续 2周以上，希氏-浦肯野系统的持续性二度房室阻滞合并交替性束支阻滞或三 度房室阻滞或希氏浦肯野系统下的二度房室阻滞；持续性伴有症状的二度或 三度房室阻滞，建议植人起搏器。房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，且 没有症状，不建议植人永久性起搏器。5 .高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥自发性颈动脉刺激和颈动脉按 压诱导的心室停搏时间3 s导致的反复性晕厥；反复性晕厥，没有确切的颈 动脉刺激事件，高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间,3 s者，要考虑植人永 久性起搏器。6 .心脏移植、神经肌肉病、睡眠呼吸暂停综合征、心脏结节病心脏移植患者， 持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望者，应植人永久性起搏器。神 经肌肉疾病如肌强直性营养不良发展的进行性传导异常包括完全房室阻滞，起 搏适应证同成人获得性房室传导阻滞。现不能明确阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患 者，经鼻连续正压呼吸机治疗依旧存在持续性缓慢心律失常是否需要植人永久 性起搏器。中枢性睡眠呼吸暂停综合征有收缩功能不全性心力衰竭出现，CRT 可减少中枢性睡眠呼吸暂停，改善生活质量。7 .肥厚型心肌病起搏肥厚型心肌病出现病窦或房室阻滞需植人永久性起搏 器者，适应证同上。药物治疗无效，静息或应激时流出道梗阻的肥厚型心肌病患 者，不推荐植人永久性起搏器，为11b类（证据级别A级）推荐。但有SCD风险 （如心脏骤停史、自发持续性VT.SCD家族史、晕厥、左室厚度>30mm、运动时 血压反应异常；可能的SCD风险：房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、 强竞技性体力活动时）应植人DDD-ICD.8 .心脏再同步化治疗（CRT ）指南明确指出左室射血分数V 35% , Q RS > 120ms,窦性心律，NYHADI或理想药物治疗后能活动的NYHAIV级心 衰患者，应植入CRT和（或）CRT-ICD ,为I类（证据级别A级）推 荐。左室射血分数V 35%.QRS > 120ms的房颤患者或经常需要心室起搏 的NYHAIII或理想药物治疗后能活动的NYHAIV级心衰患者，推荐植人C R T和或CRT-1 CD。为II a类（证 据级别B级）推荐。左室射血分数I或 I I级，理想药物治疗的心衰患者，预期心室起搏依赖，且已经植人永久性起 搏器和（或）ICD者，不建议再植人CRT. nb类（证据级别C级）推荐。无 症状心衰且无永久起搏器植入适应证者，慢性非心脏疾病导致身体状态和预期寿 命受限情况下，不应植入CRT。9 .埋藏式心脏复律除颤器（ICD ） ICD-I类适应证： 有器质性心脏病 无论血流动力学是否稳定有自发持续性VT ；有晕厥史患者电生理检查明确 诱发有血流动力学不稳定的持续性VT或VF；心肌梗死40 d后，左室射血分 数V 35%, NYHAn或m级；扩张性心肌病，左室射血分数V 35 % NYHA I I或HI级；心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死后，左室射血分数V 30% N YH AI级； 心肌梗死后，左室射血分数V 40% ,非持续性VT或电生 理检查诱发出V F或持续性VT,急诊人工心脏起搏的指征为致命性缓慢性心律 失常：窦性停搏、完全性璟室传导阻滞频发阿斯综合征。【操作方法】经左锁骨下静脉心内膜起搏。1 .仪器设备临时起搏器；带指引钢丝的双极心内膜电极 >静脉穿刺 导入器。2 .操作方法（1）患者取头低脚高仰卧位，取锁骨下缘约1cm水平、锁骨中点稍外侧为 穿刺点，针头指向胸骨上切迹，与胸壁平面呈15° 25° ,压低针头进针，以 恰能顺利穿过锁骨和第1肋骨的间隙为准；一面进针，一面抽吸，直到吸出静脉 血（一般进针5s6cm即可），然后固定针头，除去注射器，即可见暗红色血液 缓慢流出。（2）插入指引钢丝（事先用肝素稀释液湿润），保留指引钢丝，拔出穿剌针； 在指引钢丝旁切开皮肤少许，并用止血钳扩张四周皮下组织，沿指引钢丝插入扩 张管和外套管进入锁骨下静脉。（3）保留外套管，拔出指引钢丝和扩张管，并用左手拇指按住外套管的外 端口，防止血液流出或进入空气；迅速插入电极到锁骨下静脉而达上腔静脉； 拔出和撕裂外套管；在心腔内电图指引下把电极插到右心室并固定。【注意事项】L穿刺时如抽出血液呈鲜红色，或去除注射器后有搏动性的血液从针内流 出，则提示误人锁骨下动脉，应即刻拔出针头，局部按压数分钟。2 .穿刺时如有疼痛和感觉异常并放射至手臂，可能穿刺到臂丛神经处，亦 应拔出针头。3 .如有空气吸出，提示可能穿人胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有 无气胸。4 .导入器的扩张管和外套管如不能插入锁骨下静脉，则提示锁骨和第1肋 骨间隙较窄，可改在稍外侧处重新穿剌。极少数病人的锁骨S形弧度较弯曲 而又明显前凸，锁骨和第1肋骨没有间隙，亦可在稍外侧穿刺。5 .锁骨下静脉的压力较低，吸气时可为负压。操作巾均需取头低脚高位，让 静脉血缓缓流出，或嘱病人呼气或处于呼气后的屏气状态，以免吸入空气，发生 空气栓塞。6 .导入静脉扩张管时，宜将钢丝的弯头指向下肢，病人头转向导线插入侧， 以利向下迅速进入上腔静脉，避免误人颈静脉。7 .该法效果稳定，且起效迅速，手术创伤和刺激性小，但手术不够简易，且 耗时稍长，直接用于心脏骤停的起搏仍不理想。8 .并发症包括气胸、血胸、空气栓塞、皮下气肿、误人锁骨下动脉、锁骨下 动静脉瘦、心肌穿孔、心律失常，损伤迷走神经、喉返神经及臂从神经等。第十节溶栓治疗血栓病是危害人类健康的常见多发病，包括急性心肌梗死（AMI）、脑梗 死（CI）、肺栓塞（PE）、深部静脉血栓（DVT）和周围血管栓塞（VIE）等，排在 全球高致死率病种的前列，严重威胁着人类的健康。在20世纪80年代初链激 酶（SK）被肯定有降低A M I死亡率的疗效，与随后开发的尿激酶（U K ） 被称为第一代溶栓药物。组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和尿激酶原（pro-UK） 属第二代产品。第一、二代溶栓药存在溶栓特异性不高、半衰期短等缺点。近年 来，应用基因工程和单抗等生物技木对t-PA等进行了改造，开发出tPA的 突变体reteplase等，取得了可喜的进展；同时，天然来源的溶栓剂如吸 血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（DSPAa i）和葡激酶（Sa K）也显示出良好的应用前景。本文主要介貂目前溶栓药物的进展以及常见急危重症疾病的溶栓治疗。一、溶栓药物1 .链激酶(S t r e p t o k i n a s e , S K )为溶血性链球菌产生的一种蛋白质， 血浆半衰期18s33min,与纤溶酶原非共价结合，形成激活性复合物，使纤溶 酶原变成纤溶酶而溶栓。2 .尿激酶(U roki nase , U K )由尿中提取a半衰期1 6 22min ,无 抗原性，不引起过敏反应，血中也不存在抗U K抗体。其作用机制为直接将 纤溶酶原变成纤溶酶发挥纤溶作用。3 .重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为第二代溶栓剂，用各种细胞系重 组D N A技术生产，半衰期为4-5mino作用机制为直接将纤溶酶原转变为 纤溶酶。rt-PA为选择性溶栓剂，即较少激活循环纤溶酶原。4 .Reteplase(rPA)是t-PA突变体，由重组大肠杆菌产生，分子系 非糖基化单链，仅含KUngle-2和丝氨酸蛋白酶域，其特点是对F的结合 力不如t_PA,使药物更易自由地扩散到血凝块中，促使Pg转换成纤溶酶(Pm) 溶解血栓，增加了开通率。其半衰期较长(1316min),可连续2次静脉推注, 与t-PA等效。5 .Tenecteplase(TNK-tPA)是 t-PA 突变体，分子中 3 个位点，即 Kringle-1 上 TR103 和 Asnll7 分别被 Asn 和 Glu 取代，催化域上 Lys296HisArg-Arg299 被 4个A I a取代。其特点是对F特异性强，比t - P A提高了 1 4倍，显示出 对血凝块有更大亲和力，减少全身Pg活化。其半衰期长，血浆清除率下降4倍, 可单次静脉推注，给药方便，持续时间长。另一个特点是对抗纤溶筋原激活剂 抑制剂-1 (PAI-1)能力比t-PA强80倍。6 .LanoteplaseCnPA)是tPA缺失和点突变体，它去除ft-PA分 子上F i n - ger和EGF域，并修饰Kringle-1上糖基化位点，由中国田鼠卵巢细 胞培养得到。其特点是半衰期长，静注药物持续时间约为t- PA的10倚，较 好的生物利用度使其能在不到2 min 一次静脉推注，有利于缩短血凝块溶解时 间，恢复血液再通。如能在心脏病发作的头lh内快速给药，无疑会提高生存率， 减少心肌损伤。7 .尿激酶原(pro-UK)尿激酶原是尿激酶无活性前体，可由人肾细胞或中 国由鼠卵细胞培养得到带糖基的天然p r o - U K或者用重组大肠埃希菌生产不 带糖基的pro-UK。尿激酶原是由411个氨基酸残基组成的糖蛋白，半衰 期为 7 8 min。8 .葡激酶（Sak）金葡球雷分泌的一种蛋白水解酶，其基因经克隆在大肠埃 希菌中表达，提取分离得重组葡激酶。含136个氨基酸的单链多肽，无二硫键。 作用机制与SK相似,Sak对陈旧性血栓和富含血小板的溶栓作用比其他药物强。总之，在纤维蛋白特异性、半衰期、给药方式等方面，溶栓药物有较大的改 迸。尽管近年来出现数种新型溶栓药物，但就再通率和生存率而言，明撤超过t PA 的还不多，开发高效“低毒”的新型溶栓药物仍然是一项艰巨任务。二、急性心肌梗死的溶栓治疗【概述】20世纪8 0年代以来的研究表明，在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上 血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是导致ST段抬高的AMI的原因。而冠状 动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，根据动物实验研究，这一时间窗 大约为6h.在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。大规 模随机临床试验结果表明，AMI溶栓治疗可明显降低病死率。越早溶栓治疗， 降低病死率的作用越明显。且对612h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶 栓治疗仍町获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利 作用。【适应证】1 .两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联,0.2mV ,肢体导联。 O.lmV ）,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起 病时间V 12h,年龄V75岁（ACC/AHA指南列为I类适应证）。2 .对前壁心肌梗死、低血压（收缩压V 100mm Hg）或心率增快（ 100 次/min）患者治疗意义更大。3 .ST段抬高，年龄。75岁。对这类患者，无论是否溶栓