2023年三级中西医结合医院评审标准.docx

附件4三级中西医结合医院评审标准（20 2 3年版）第一部分中西医结合服务功能第一章发挥中西医结合特色优势的措施一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展 战略，有医院中长期发展规划并贯彻。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发 挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定 期评价。三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高 临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目的中将发挥中 西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励 措施。第二章队伍建设第三章医疗质量一、医疗质量管理组织与制度（一）建全医院医疗质量管理责任体系，贯彻医疗质量与安 全的核心制度，院长为医疗质量管理第一负责人，切实履行医疗 质量管理与连续改善的领导和决策职能。（二）合理设立医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等 相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（三）有医疗质量管理与连续改善方案；有医疗关键环节与 重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实行全面 医疗质量与安全管理和连续改善方案，承担指导、检查、考核和 评价医疗质量管理工作。（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗 指南；有医疗技术（涉及限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术 和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门， 负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗 质量管理协调机制。（五）科室负责人为科室医疗质量与安全第一负责人。科室医 疗质量与安全管理小组成员接受医疗质量管理培训，具有相关医 疗质量管理技能，开展医疗质量管理工作。二、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法 律、法规、部门规章和行业规范的规定，符合医学伦理原则，技 术应用安全、有效。（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规 定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案, 并组织实行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等 情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采用相应措施减少医 疗技术风险。（四）建立医院医疗技术管理档案；实行医疗技术分类管理； 建立并贯彻手术分级与准入管理制度。对实行手术、介入、麻醉 等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期 进行技术能力与质量绩效的评价。三、医技科室质量管理（-）临床检查质量管理1 .临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临 床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小 时急诊检查服务。2 .有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实 行并记录。3 .由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动, 解释检查结果。4 .检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。5 .实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床征询 及时受理与解决，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。6 .开展室内质控、参与室间质评；对床旁检查项目按规定进 行严格比对质量控制。（二）病理质量管理L病理科设立、布局、设备设施符合病理科建设与管理指 南（试行）的规定，服务项目满足临床诊疗需要。7 .从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建 设与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合相关规定。8 .有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实行并 记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。9 .及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度，并贯彻。10 贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动 并有记录。11 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解 释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持服务。（三）医学影像质量管理1 .医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等） 部门设立、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项 目满足临床诊疗需要，提供2 4小时急诊影像服务。2 .建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，提供 规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评 价。3 .提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例 分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4 .制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、 工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实行并记录。四、其他科室质量管理（-）手术治疗管理1 .实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度, 建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。2 .实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订 诊疗和手术方案并记录在病历中。3 .患者手术前的知情批准涉及术前诊断、手术目的和风险、 高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4 .医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时安全。5 .手术防止性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 有手术抗菌药物应用管理制度，防止使用抗菌药物规范。6 .手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历 中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并 发症的风险评估和防止措施到位。7 .有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安 全管理因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管 理评价指标，实行管理与评价，改善手术质量与安全。(-)麻醉治疗管理1 .有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评 价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。2 .实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风 险评估结果记录在病历中。3 .履行患者麻醉前的知情批准(涉及治疗风险、优点及其他也许的选择）。4 .执行手术安全核查，实行麻醉操作的全过程记录于病历、 麻醉单中。5 .有麻醉后复苏室，管理措施到位，实行规范的全程监测， 记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。6 .建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。7 .建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自 体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。8 .定期分析麻醉质量管理评价指标，开展麻醉质量评价， 保证患者麻醉安全。（三）重症医学科管理L重症医学科室布局、设备设施、专业人员资质与能力、设 立及医院感染控制符合中医医院重症医学科建设与管理指南 的基本规定。2 .有科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重 症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重限度评分”。3 .对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理; 对重症疑难患者实行多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治 医师及以上人员主持与负责。4 .有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管 所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有防止监控方 案、质量控制指标，并能切实执行。5 .有质量与安全管理小组，定期评价质量，促进连续改善。（四）感染性疾病管理1 .执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范, 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织 实行。2 .感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规 定，有重点传染病防治专家组。3 .根据标准防止的原则，采用标准防护措施，为医务人员 提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条 例解决废物。4 .开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负 责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。5 .定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众 开展传染病防止知识的教育、征询。（五）输血管理与连续改善1 .贯彻中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血管 理制度，并进行培训。2 .设立输血科，具有为临床提供24小时服务的能力，满足 临床需要，无非法自采、自供血液行为。3 .加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临 床安全、合理、科学用血。4 .开展血液质量管理监控，制定并实行控制输血严重危害 （SHOT）（输血传染疾病、输血不良反映、输注无效）的方案，严 格执行输血技术操作规范。5 .开展血液全程管理，贯彻临床用血申请、申请审核制度, 履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存 和发放管理。6 .贯彻输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质 量管理，保证输血安全。（六）医院感染管理L有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染 管理办法等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。7 .开展医院感染防控知识的培训与教育。8 .按照医院感染监测规范，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医 院感染风险。9 .执行医务人员手卫生规范，实行依从性监管与改善活 动。10 有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有 多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院 感染实行监管与改善。11 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。12 消毒供应中心符合医院消毒技术规范、医院消毒供应 中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消 毒及灭菌效果监测标准及医院隔离技术规范的规定。13 .医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率 及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病 率及其变化趋势改善诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。14 医院感染信息化建设满足医院感染监控、灭菌产品质量管 理需要。五、住院诊疗管理（一）由符合法定资质的医师与护理人员按照制度、质量管 理规定、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明 确并贯彻，加强入院检诊与患者病情评估,贯彻知情批准制度。（三）对危重疑难患者实行多学科综合诊疗，有适宜的院内外 会诊制度与流程管理。（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等 重点治疗药物的使用。（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、 出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。六、病历（案）质量管理（一）按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的 规定，设立病案科，配备专（兼）职人员负责病案质量管理与连续 改善工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。（三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（四）采用国际疾病分类与代码（ICD10）、中医病证分类 与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3 ）对出院病案进行 分类编码，建立科学的病案库管理体系，涉及病案编号及示踪系 统，出院病案信息的查询系统。（五）电子病历管理符合规定规定。电子病历个人信息有严 格的安全保护措施。一、医院人员配备合理。二、有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认 真组织实行。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育 与培训。第三章 临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设立临床科室， 医院和科室命名规范。二、参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关规定, 加强科室建设与管理。三、中医类别执业医师和通过2年以上中医药知识和技能系 统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范，体现中医或中西医结 合理念和思维，得到患者认同。四、住院诊疗行为规范，优势病种以中西医结合治疗为主。五、积极采用中西医结合方法，提高急危重症和疑难复杂疾 病诊疗能力。六、加强康复能力建设，提供急性期康复诊疗，疑难重症康 复训练、指导等服务。七、开展临床途径管理工作，定期对临床途径实行情况进行第四章 药事管理一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。二、按照处方管理办法，实行处方点评，促进合理用药。三、按照抗菌药物临床应用指导原则等规定，合理使用 药品，并有监督机制。四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反 映。第五章护理质量管理一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。三、根据护理分级(WS/T431-2023)的原则和规定，实 行护理措施。四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和 人性化护理服务，优质护理服务贯彻到位。五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行护理质量管理与 监测。第六章医院管理一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。二、建立健全医院管理制度，合理设立管理组织。三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务 需要。四、加强财务与价格管理，规范医院经济运营。五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价 指标体系，并实行。第三部分党的建设第一章加强党的领导一、健全并完善党委工作制度，贯彻“一岗双责”规定。二、建立重大事项管理制度，贯彻党务公开。三、坚持党管干部、党管人才的原则。四、加强对统战群团工作的领导，推动精神文明与文化建设。五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。第二章加强基层党的建设一、加强基层党支部建设，认真贯彻“三会一课”制度，完善 工作机制。二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员 素质。第三章党风廉政建设一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制 约和监督，实行廉洁风险防控。三、加强对廉政自律各项制度执行情况的监督。分析，不断完善和改善。八、合理配置、应用中医诊疗设备。九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和 中成药使用达成规定。第四章重点专科建设一、省级以上中医、中西医结合重点专科达成一定数量，专 科床位、设备、人员等达成规定规定。二、制定并实行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药 或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。拟定的优势 病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。三、中医类别执业医师或通过2年以上中医药知识和技能系 统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维, 中医、中西医结合优势病种服务量逐年增长。四、住院诊疗行为规范，优势病种以中医或中西医结合治疗 为主。充足运用中医技术方法和现代科学技术，提高急危重症、 疑难复杂疾病的诊疗能力。五、开展中医、中西医结合临床途径管理工作，定期对临床 途径实行情况进行分析，不断完善和改善。六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西 医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专 科中药制剂。八、有重点专科研究室，开展提高临床疗效的专科中西医结 合研究工作，并能将成果转化应用于临床。第五章 中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价 和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设立达成医院中药房基本标准。三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、调剂、煎 煮符合规定。四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并 贯彻。五、加强医疗机构中药制剂管理。六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法 和传统中药加工方法，并推广应用。七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。第六章中医护理一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护 理管理岗位职责明确。二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特 色的健康教育和康复指导。四、积极运用中医护理技术,应用人次逐年上升。五、开展中医护理质量评价，并连续改善。六、积极开展中医护理科研工作。第七章文化建设一、医院重视中医药文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特 色的服务文化和管理文化。四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。第八章 “治未病”服务一、医院为发展治未病服务提供支撑。二、治未病科功能定位准确。三、治未病科基本条件满足业务需求。四、按照规定规范提供治未病服务。五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。第二部分综合服务功能第一章 基本规定和医院服务一、医院设立、功能和任务（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相 应的社会责任和义务。（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医 疗机构设立规划规定，保持适度规模，医院编制及实有床位数均 2 4 0 0张，科室设立、每床建筑面积、人员配备和设备、设施 符合三级中西医结合医院基本标准。二、医院服务（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务 系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施, 支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2 0 23年 起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。三、应急管理（一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共 卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、 报告、防止等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结 分析，连续改善传染病管理，无传染病漏报,无管理因素导致传染 病播散。（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预 案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充足发挥 中医药作用的规定，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫 生事件防控工作。（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，贯彻责任，建 立并不断完善医院应急管理的机制。（四）明确医院需要应对的重要突发事件策略，建立医院的 应急指挥系统，制定和完善各类应急预案,提高快速反映能力。（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质 和医院的整体应急能力。四、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后教 育、师承教育和继续教育规定，有师资队伍建设发展规划、年度 师资培训计划和带教师资奖惩激励机制。（二）独立承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（三）承担医务人员规范化培训和基层中医临床骨干培训任 务。制定相关的制度、培训实行方案，并有具体措施予以保障。（四）开展中医药继续教育和师承教育工作，有规划、实行方 案,提供培训条件及资金支持。（五）支持中医药重点学科建设，有学科建设方案，有学科带 头人、学科骨干和学科建设团队，有支持保障措施。五、科研管理（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高临床疗 效为核心的中医药或中西医结合科研项目，获得院内外研究经 费。（三）有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高临 床疗效上取得成效。（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范规定开展 临床实验。（五）医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和规定。第二章 患者安全一、确立核对制度，辨认患者身份。二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、环节。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。四、有临床“危急值”管理制度，妥善解决医疗安全（不良） 事件。五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。