中医医院首次护理评估记录单.docx

姓名：床号：口抱入 口轮椅性别：住院号：口平车口其他：联系方式:辨证分型:中医医院首次护理评估记录单（中医）科室：年龄：入院方式：口步行 口扶行入院日期：年 月 日入院诊断：中医：西医：一、生命体征：T P次/分R次/分 BP mmHg 体重kg血糖 mmol/L二、四诊内容（-）望诊 L神志：口有神口倦怠口烦躁口嗜睡口澹妄口昏迷口模糊2 .面色：口如常口红润口两颗潮红口苍白口萎黄口晦暗口无光泽口少华3 .形态：口自如口半身不遂口步履艰难口不得平卧口双下肢活动受限口其 他4 .皮肤：口正常口黄染口苍白口紫组口潮红口溃烂口拜肿口皮疹口青 紫口瘀紫口瘢痕口其他5 .舌象：舌质：口淡红口淡白口红绛口紫暗口淡（2）舌苔：口薄白口薄黄口黄厚口燥裂口腐口腻口白腻（二）闻诊 L语言：口清楚口语音低微口失语口呻吟口意识模糊.呼吸：口如常口气促口呼吸缓慢口喘息气粗口其他6 咳嗽：口无口有；口无痰；色（口白口黄口铁锈色口血痰）；质（口清稀口黏稠）；口其他.嗅气味：口无异味；口有（口臭口腥臭口酸臭口腐臭）；口其他（三）问诊1.饮食：口正常口纳呆口多饮易饥口饥不择食口留置胃管口恶心呕吐口禁食口纳差口不渴 口渴欲饮 口口渴不欲饮 口其他.听力：口正常口下降口失聪（口左口右）口其他2 .视力：口正常口下降口失明（口左口右）口其他3 .睡眠：口正常口难入寐口易醒口彻夜不眠口多梦口早醒口辅助用药 口其他4 .大便：口正常口便秘口秘结口柏油便口便澹口泄泻口失禁口造瘦 口其他.小便：口正常口频数口痛闭口尿少口失禁口留置尿管口造瘦口血尿口 浑浊 口其他5 .嗜好：口无特殊口吸烟口饮酒口酸口甜口肥甘口其他（四）切诊 L脉象：口正常口浮口沉口迟口数口弦口滑口涩口洪口细口结代口其他.脱腹：口正常口胀满口腹痛喜按口腹痛拒按口其他三、安全评估.生命安全：威胁生命威胁因素口无口有（。衰竭。出血。感染O并发症。其他）.心理：危险因素（口自伤 口攻击行为 人际关系紧张其他：1 .过敏史：口无 口有 口不详过敏源：。药物。食物。其他。皮试阳性。过敏 症状.皮肤压疮：口无 口有 部位 面积 CM2压疮高危：口无 口有Braden评分 分口采取护理措施.跌倒/坠床高危：口无 口有Morse评分 分口采取护理措施2 .患者自理能力：Barthel评分 分 口采取护理措施四、疼痛筛查：L疼痛：口无 口有 如有疼痛请填以下表格：3 .VAS评分 分或NRS评分 分或VRS评分 分或FRS评分 分强度：口轻度口中度疼痛病史：口无口有疼痛部位：五、施护：护理级别：口特级护理口一级护理留陪伴医嘱：口有口无强度：口轻度口中度疼痛病史：口无口有疼痛部位：五、施护：护理级别：口特级护理口一级护理留陪伴医嘱：口有口无口重度疼痛治疗史：口无 口有疼痛性质：口二级护理口三级护理入院宣教：常规指导：口病室环境口医护人员安全教育口住院制度口探视制度口离院须口检查安排口其他六、辨证施护：生活起居：饮食护理:用药护理:情志护理:功能锻炼:其他:1. Braden评分表项目 分值4321感 知口没有改变口轻度受限口非常受限口完全受限潮 湿口很少潮湿口偶尔潮湿口非常潮湿口持久潮湿活动能力口经常步行口偶尔步行口局限于轮椅口卧床不起移动能力口不受限口轻度受限口严重受限口完全受限营 养摄入良好口摄入适当口摄入不足口重度摄入不足摩擦力和剪切力无口无明显问题口有潜在问题口已成为问题2. Morse评分表项目分值无有有跌倒/坠床史025分超过1个医学诊断015分使用行走的辅助用具口卧床休息/护士辅助/不需要（0）口拐杖/手杖/助行器（15分） 口扶靠家具行走（30分）静脉治疗/肝素钠020分步态口正常/卧床休息/坐轮椅（0）口双下肢虚弱乏力（10分） 口功能障碍/残疾（20分）认知状态口量力而行（0）口高估自己能力/忘记自己受限制（15分责任护士 ：护士长或责任组长：记录时间：记录时间：年 月 日 日