2023胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（最全版）.docx

2023胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南(最全版)胃癌是危害我国人民健康的重大疾病之一。据统计结果显示，2015 年我国新增胃癌患者数67.91万、死亡人数49.8万，发病率、死亡率 在所有恶性肿瘤中均居第2位。胃癌的预后与诊治时机密切相关， 进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低 于30%21 ,而大部分早期胃癌经内镜下规范诊疗后，5年生存率可超 过90%引。与传统外科手术相比，消化内镜治疗早期胃癌具有创伤小、并发症 少、恢复快、费用低等优点，且疗效与外科手术相当。内镜黏膜下 剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)作为内镜下治疗 消化道病变的微创手术，经过数年的发展，其技术已日渐成熟，目前 国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式 5678,9。然而，ESD治疗早期胃癌易出现出血、穿孔等并发症，对内 镜操作技术要求较高。一份2012年我国消化内镜治疗现状的调查报 告显示，仅14.8%(25/169)的被调查医院有能力独立开展ESD操作, 且主要为省级医院口叫 因此，如何根据实际情况探索和总结出我国胃 癌ESD围手术期管理的诊疗规范，为更多患者提供微创治疗的契机， 是摆在我国临床医师面前亟待解决的问题和挑战。基于此，我们制定 了胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南。其中，ESD围手术期是指 从确定ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间， 包括术前准备、术中操作、术后恢复至医源性溃疡愈合的全过程0 1 下存留时间短，难以长时间维持黏膜隆起的高度，术中需要反复多次 进行黏膜下注射【84,85,86。（2）高渗盐水和葡萄糖会导致局部组织损伤， 因此不常使用184,85。（3）透明质酸钠是理想的黏膜下注射液，它黏度高, 可有效地将病灶黏膜抬起，与黏膜肌层分离。据文献报道，使用0.4% 的透明质酸钠整块切除率高，不良事件发生率低，在亚洲地区广泛使 用，但是价格稍贵2885,86,87,88,89。（4）1 0%的甘油（0.9%氯化钠配比） + 5%的果糖混合液比0.9%生理盐水在黏膜下留存时间更长、更加有 效,并且安全、相对便宜、制备方便128,8486。（5）纤维蛋白原比0.9% 的生理盐水黏膜维持时间长，但是价格偏高【84,86）。（6）0.4%的羟丙基 甲基纤维素在动物试验中被证明是安全的，能否用于人体还有待进一 步研究阴，8叫通常注射剂生理盐水需要使用染料着色（如靛胭脂）以帮助辨别剥 离范围。生理盐水添加肾上腺素（肾上腺素浓度约为0.005%。）后便于 手术，而且术后出血发生率下降【28,8久（二）术中并发症的处理1.出血（1）术中出血及出血的危险因素：急性少量出血是指术中创面渗血 或喷射性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血；急性大量出血 是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和 （或）输血治疗，手术当日或次日Hb较术前降低20 g/L以上 【1 L28,84,90,91J。操作者的经验及规范性同样重要，需谨慎、清晰地进行 黏膜下剥离，对于解剖结构及血管情况应全面掌握。据文献报道，在 胃黏膜病变的ESD中急性出血的发生率为2.9% 22.2%92,93,94,95,96,97,9叫由于胃上2/3的黏膜下血管直径较下1/3黏 膜大，因此位于上2/3黏膜病变行ESD时，术中急性出血的风险显著 高于胃黏膜下1/3的病变511,28,90,9,急性出血与位于远端的肿瘤、 肿瘤直径240 mm、组织病变及2种或2种以上抗栓治疗等因素密切 相关93,98,99,100。（2）出血治疗原则：在ESD操作中，预防出血比止血更重要，剥离 过程中对发现裸露的血管进行预防性止血是减少出血的重要手段。对 较小黏膜下层血管，可用各种切开刀、锈激光电凝，对于较粗的血管， 用止血钳钳夹后电凝2叫黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理 盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后可用APC电凝止血 28。小血管的渗血可以通过电凝刀或止血钳电凝处理5,8,84,85,101,而 对于明显的活动性出血和动脉出血，可以用止血夹夹闭，但往往影响 后续的黏膜下剥离操作【5885,102）。2穿孔（1）术中穿孔及穿孔危险因素：术中内镜直视下发现穿孔，或临床 上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现，应考虑为穿 孔据文献报道,胃ESD的穿孔多为术中穿孔，病灶2 cm、 位于胃上部的肿瘤（胃上2/3）、大面积黏膜下浸润、伴有溃疡瘢痕、手 术时间长（如2 h）等是术中穿孔的危险因素511,28,91/00,103,104/05。（2）穿孔治疗原则：由于胃ESD操作时间长，应最大限度地限制空 气/CO2的注入，否则消化道内会积聚大量气体，压力较高，有时较小 的肌层裂伤也会造成穿孔。当穿孔发生时，可通过止血夹或其他设备 夹闭裂孔。必要时可抽吸腹腔中空气/C02 ,以降低术后并发症的风险 和患者的疼痛5928,1。1当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修 补5,84,可使用金属夹缝合裂口，以预防腹腔感染，降低腹膜炎的发 生风险【8485,10内镜下成功夹闭后,建议予患者禁食禁水（胃穿孔建 议禁食2 d）、胃肠减压、静脉输液、抗生素使用等保守治疗58,8支对 于术中忽视的较小面积穿孔，经保守治疗后，一般可以自行愈合。如 果内镜下穿孔未能闭合或怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与 评估是否需要外科治疗5叫胃ESD术后处理（一）患者复苏和观察采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏 区由专人照看，密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，直至患者意 识清醒。术后第1天禁食；继续监测生命体征的变化；进行相关实验 室检查和胸部、腹部X线检查，如临床表现及相关检查无异常，术后 第2天进流质或软食，随后逐渐恢复正常饮食。如有穿孔、出血等并 发症出现时，可适当延长禁食禁水时间。（二）减少术后并发症发生用药1,抑酸药胃ESD术后应常规应用抑酸剂，以提高胃内pH，促进医源性溃疡 （文中特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层,符合“溃疡” 定义，又称人工溃疡或人造溃疡）愈合，减少迟发性出血发生。研究 证实，PPI在减少胃ESD术后迟发出血和促进医源性溃疡愈合方面效 果优于H2RAnt85,i06j07,i08e 一项纳入5项RCT研究的Meta分析结 果显示1。7 , PPI在减少迟发性出血方面显著优于H2RA(O/?=0.41 , 95%人0.200.85 ,户=0.02),而且疗程为8周时与H2RA相比， PPI减少ESD后溃疡出血的作用也更明显(。/?= 0.36 ,95%。:0.17 0.76 /= 0.007)。一项纳入74项研究的荟萃分析亦证实，应用H2RA 代替PPI是ESD术后出血的危险因素145。因此，推荐PPI作为胃ESD 术后减少出血和促进医源性溃疡愈合的首选药物。在具体选择哪种 PPI时应注意避免选择有药物相互作用的药物。ESD术后PPI的用法类似消化性溃疡的治疗。目前大多研究建议 从手术当天起静脉应用,可选择抑酸作用强效、 持久的PPI ,以有效促进ESD医源性溃疡的愈合，降低再出血的风险, 23 d后改为口服标准剂量PPI , 一般疗程为48周“2】。 不过，也有研究建议在没有延迟溃疡愈合因素的患者中服用2周即可 114,115 O荟萃分析和大量研究显示，切除标本直径40 mm、肿瘤直径20 mm、服用抗栓药物(尤其是22种抗栓药物)、平坦/凹陷型病变、组织 类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡、合并心脏病/肝硬化/慢性 肾病/血液透析、操作时间长(60 min)等均是ESD术后迟发性出血的 危险因素。对于伴有上述ESD术后迟发性出血危险因素的患者建议可 酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。目对于伴有多个迟发性出血危险因素的患者，建议延长住院时间24,45,47,98,99,105,111,116,117,118,119,120,121,122, O研究显示口1,11。，115/23,切除标本直径40 mm、术中反复电凝止 血、凝血功能异常、合并糖尿病等为胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合 的危险因素。Oh TH等进行的一项研究发现口划，泮托拉嘤治疗4周 时几乎所有ESD术后初始直径430 mm的溃疡在4周时按溃疡愈合 程度均被归为小溃疡组(4周时溃疡面积W10 mm”,而绝大部分ESD 术后初始直径40 mm的溃疡在4周时被归为大溃疡组( 10 mm2)。 可见，对于ESD术后直径430 mm的溃疡，PPI治疗4周可能已足够， 但对于术后直径40 mm的患者则需要延长治疗时间。Lee等1124进 行的一项前瞻性研究亦发现，在ESD术后溃疡面积40 mm2的患者 中,PPI治疗8周组的溃疡完全愈合率显著高于PPI治疗4周组(83.3% 比42.6%,户0.01)。因此，对于伴有上述胃ESD术后医源性溃疡延 迟愈合危险因素的患者建议至少接受8周的PPI治疗，并可酌情增加 PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。2 .胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用11/12,125,126,127,128,129。 多项荟萃分析显示口28,129 , ESD术后PPI联合胃黏膜保护剂的医源性 溃疡愈合率显著高于单用PPIo且无论是治疗4周，还是8周时，PPI 联合胃黏膜保护剂的溃疡愈合率均显著高于单用PPIo.抗生素我国抗菌药物的不合理应用现象不容忽视。多项前瞻性研究结果显示A。,131,胃ESD治疗后出现菌血症的风险低，而且是一过性的，因 此不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物111/32。而对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者， 以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营 养不良等感染风险高的患者，可酌情使用抗菌药物。药物的选择参照 卫生部抗菌素使用原则，ESD术后可选用第1或2代头泡菌素，酌情 加用硝基咪理类药物。术后用药总时间一般不应超过72 h ,但可酌情 延长511.止血药物止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药 物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患 者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者 应慎用或禁用口工.根除幽门螺旋杆菌研究显示，幽门螺旋杆菌（HP）感染状态并不是胃ESD术后医源性 溃疡延迟愈合的影响因素，根除HP不会促进医源性溃疡的愈合 123,133,134。但HP感染是胃ESD术后溃疡复发的危险因素，且根除 HP可显著降低早期胃癌ESD术后异时癌发生率8,106,135,136,137,138。因 此，对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，推荐行HP根除治疗。Huh 等【139】进行的一项研究显示，在514例接受HP根除方案治疗的胃部 肿瘤内镜切除术后患者中，ESD后早期（W2周）即行HP根除可达到更 高的根除率早期根除组90.0% ,中期根除（2 8周）组76.2%，晚期 根除仁8周）组72.4%; A0.001。因此，建议胃ESD术后2周内行 HP根除治疗。具体根除方案请参见第五次全国幽门螺旋杆菌感染 处理共识报告口砌。（三）术后并发症的处理1.术后迟发性出血的处理目前关于ESD术后迟发性出血的定义，各研究和指南中各有不同， 尚未达成统一的共识。迟发性出血最常见的定义为ESD所致溃疡的明 显出血且需要再次内镜下止血的情况RM。当与术前相比血红蛋白较 术前下降20 g/L ,生命体征发生变化，或出血呕血、便血、黑便时则 可在内镜检查前就发现出血545,114。迟发性出血可分为48 h内出血 和超过48 h出血54叫 大部分迟发性出血发生在ESD术后48 h内， 可持续至术后2周【45,由于各研究中关于迟发性出血的定义不同，因此，不同研究中报道 的迟发性出血发生率差异较大172/22,141,142,143,144,145,146,147,148。一项纳 入了 74项研究的meta分析显示四】，汇总的胃ESD后迟发性出血发 生率为5.1%（95%67: 4.5%5.7%）,各研究间的异质性较大。但若 按照不同研究设计来看，迟发性出血发生率并无显著差异（RCT 5.9% , 前瞻性研究6.1% ,回顾性研究4.9%）。胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、黏膜下 注射药物止血等59叫 纳入10项RCT研究、1 283例内镜成功治疗 后上消化道出血患者的meta分析显示四叼，与h2RA相比，PPI显著 降低再出血率0.36 , 95%67? 0.25 0.51 , <0.000 01）,减少 需手术治疗的患者数（O/?=0.29; 95%G? 0.09 0.96 ,户=0.04）。因 此,对于大量出血患者，推荐静脉应用PPN50,151,152,以迅速提高胃 内pH值，使其达到6以上，促进血小板聚集和防止血凝块溶解，有 利于止血和降低上消化道出血患者再出血发生率，预防再出血的发生。 2.术后迟发性穿孔的处理迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻无症状或游离气 体存在，随后突然出现腹膜刺激症状，或术后腹部平片或CT提示纵 隔下有游离气体存在的情况519,153,154。迟发性穿孔是一种非常少见的 并发症,发生率约为0.1% 0.45% ,多发生在ESD术后1 2 d153J54,155,156e研究发现，管状胃（食管切除术后将胃管拉至胸腔以 代替食管）可能与迟发性穿孔有关15式另外，Hanaoka等1153,154报道 迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复电凝，造成胃壁缺血 性改变，导致组织坏死有关。因此，ESD期间最好避免过度电灼烧或 反复电凝，以预防迟发性穿孔的发生。出现迟发性穿孔时，若是穿孔较小，发现早，且未发生广泛性腹膜 炎或严重纵隔炎（如管状胃的情况下），可考虑保守治疗，如在C02注 气的情况下用endoloop-endoclip技术、OTSC关闭迟发性穿孔造成 的胃壁缺口 154,157,158。闭合成功后，可以采用包括放置鼻胃管、禁食、 静脉给予抗生素和PPI等在内的保守治疗【153,154,155。采用C02代替 空气注气可减少胃ESD穿孔导致气腹症的发生率59叫C02注气可预 防气腹引起的呼吸循环不稳定，并减轻术后呕吐、腹胀等症状，同时 还可预防空气栓塞发生。虽然小部分患者通过保守治疗和小心的随 访可成功治疗迟发性穿孔，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜 炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗8/54。3.术后狭窄的处理当胃ESD术后，直径为1 cm的内镜不能通过时即发生了胃ESD 术后狭窄【90,159,160,161狭窄是胃ESD术后的一种严重迟发性并发症， 可导致吞咽困难和恶心等临床症状，会明显降低患者生活质量159,160。 狭窄可发生于ESD术后几周溃疡愈合期间19。，159,主要见于贲门、幽 门或胃窦部面积较大的ESD术后。狭窄在所有胃ESD患者中的发生 率为0.9%2.5% ,在贲门处的发生率为0%21.3% ,胃窦和幽门前 发生率为3.2% 18.8%n59,160,161,162,163o多项研究显示，黏膜环周缺 损3/4和切除纵向长度5 cm是胃ESD术后发生狭窄的危险因素 159,160,161 O内镜球囊扩展是一种有效的治疗方法多数患者通过多次内镜球囊 扩张，症状可得到有效缓解59。，”9,160,161。推荐在具有狭窄危险因素 的患者中进行定期内镜随访，建议在狭窄真正形成前开始进行内镜球 囊扩张治疗。预防性应用内镜球囊扩张，可避免狭窄区域压力过高， 从而减少并发症发生。需要注意的是，内镜球囊扩展可能会引起穿孔 5,90,159,160,161,162e对于高危穿孔患者，球囊扩张期间进行早期干预可 避免穿孔的发生9。，16瞑 若狭窄不适合内镜治疗，则可进行手术治疗 9此外，有研究显示胃ESD术后应用糖皮质激素可预防和治疗狭 窄，但还有待进一步验证【91/64,166）。胃ESD术后标本的处理目前国内针对ESD标本的病理学检查无统一规范性指南。我们参 照WHO诊断标准、美国病理医生学会、欧洲|、日本胃癌研究会有关 胃癌标本病理学检查的指南，整理出我们对早期ESD标本规范化病理 学检查的建议草案网167,168,1691。ESD标本病理评估，除需要确定病变 的病理类型外，更需要关注病变的切缘是否干净，浸润深度及有无脉 管浸润等170。（一）标本预处理1.冲洗：用生理盐水将标本表面的血液及黏液冲洗干净，充分暴 露病变。2.延展：沿着标本最外侧将蜷曲的标本展平后用不锈钢细针 （推荐使用昆虫标本针或针灸针）固定于塑料泡沫或橡胶板上。若断端 距离病变3 mm以内，禁止在此处钉针，以避免机械破坏影响对病变 的观察。标明其在体内的相对位置（如口侧、肛侧、前壁、后壁 等*67/7。3.固定：标本放在平板上展平后，立即浸泡于10%的福尔 马林溶液中固定 通常情况下 应在室温下浸泡1248 h15,8,28,165,170。 固定液体积不少于标本体积的5倍167。（二）大体检查1 .照相、测量、描述、记录：拍摄大体照片至少两张（取材前全貌 和取材切割图）。仔细观察标本，测量、记录组织信息，包括标本的大 小、病变大小、形状、颜色、硬度、水平边缘、肉眼分型（巴黎分型）【167。 2.全面取材：确定切缘后，沿着病灶边缘至标本外侧缘最短距离的连因此，本指南将围绕胃ESD治疗的适应证和禁忌证、胃ESD术前准 备、术中操作、术中/术后并发症和术后标本的处理等方面进行详细阐 述。胃ESD治疗的适应证和禁忌证（一）胃ESD适应证由于ESD仅对病灶进行局部切除，无法进行胃周淋巴结清扫，故 只有当淋巴结转移风险低且病灶可完整切除时方可实施ESDO因此， 把握ESD治疗的适应证极为重要。« i懵"的I'D湎"适应if性”边仕大小叱 （2）病找役无台芹在覆I*的分化型将也壁俄内“仕。收2an.£介井修存金附分化0患_u. （2）UlttA技3.A片婚存&的分叱勺内：:匕以 3附仕。校42, .无令月旗码存在S4分化型雅 迫内a（4）嘴灶门杼3e.的分化玄汶川Ee（*MI.K*FM-mUTSOO*）表1推荐的ESD治疗适应证根据2000年Vienna分型（2010年WHO消化系统肿瘤的分类与 其基本相同），非浸润性肿瘤包括低级别上皮内瘤变/异型增生和高级 别上皮内瘤变/异型增生、原位癌、可疑浸润癌【12,13,14,15。研究发现， 胃非浸润性肿瘤术前病理过低诊断率较高，即术前活组织病理检查常 低估了病灶的组织学类型113,16,17,18,19,20,21,22。一项纳入468例术前病 理为胃非浸润性肿瘤患者的研究显示，ESD术后205例被确诊为腺癌, 术前组织学类型低估的误诊率高达44%口叫另一项纳入208例术前线开始切片，然后平行于这条线连续切片，间隔为2.03.0 mm5,8,28,165,167,170。3.组织脱水、包埋：取材结束后将翻转好的组织 条按顺序放入包埋盒，每盒W3条，并记录放置顺序。组织脱水、浸蜡、 石蜡包埋，切片厚度468,28,165,1671。（=）规范化病理学报告要求需描述肿瘤的大体形态、大小、病理组织学分型、分化程度、淋巴 管和血管浸润、肿瘤浸润深度、黏膜状态和切缘情况以及有无脉管浸 润，以确定内镜下切除是否达到完全切除或者是否还需要补充治疗 5,7,8,28,165,此外还需记录辅助检查结果，如免疫组织化学HER2蛋白 等的表达状态，利用免疫组化确定少见组织类型，如神经内分泌癌等 【167。显微镜下需观察内容：1 .有无溃疡及周围黏膜：溃疡及瘢痕影响ESD手术及对预后的判 断。周围黏膜的非肿瘤性改变（包括炎性反应、萎缩、化生等改变）"。2 .组织来源和分型标准：有无上皮内瘤变，不确定的上皮内瘤变， 低级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变（原位癌可疑浸润癌，黏膜内浸 润癌），黏膜下浸润癌（日本和西方标准不同）口7叫3 .组织学类型及分化程度：多种组织病理学类型同时存在时，应 记录每种类型并按照其对应面积大小以降序排列。4 .肿瘤浸润深度：肿瘤的浸润深度应该以病灶浸润的最深层记录。若肿瘤浸润至黏膜下层，需要测量病灶最深处至黏膜肌层（可通过免疫 组化Desmin协助显示）下缘距离。胃肠道不同部位肿瘤对于SM1的 界定标准不同，胃500 pm ,超过以上深度则为SM2。若病灶因为 溃疡或溃疡瘢痕而使黏膜肌层不易辨认，可通过画一条虚线连接临近 残存黏膜肌层假想为完整之黏膜肌层，再通过测定肿瘤下缘至该线的 距离来记录黏膜下肿瘤浸润深度18,167/70。5切缘状态：切缘干净是指在切除组织的各个水平及垂直切缘未 见到肿瘤细胞”叫 切缘阴性：若肿瘤距切缘较近，则应记录癌灶距 切缘的最近距离口7叫水平切缘阳性：记录阳性切缘块数口7叫垂直切 缘阳性：记录肿瘤所在部位口70。6 .脉管浸润：可借助特殊染色和免疫组化167。亚甲蓝和苏木精- 伊红（HE）双重染色以及弹力纤维染色的免疫组化检查可用于识别静 脉，而抗淋巴管内皮抗体（D2-40）则用于淋巴管的识别【8,16叫VG染色 和CD31或CD34免疫组化染色也广泛用于血管和淋巴管浸润的鉴定 165。图1测量大小图2ESD标本病变全貌图 注：虚线为病灶边缘距离水 平切缘（外侧缘）最近处的切线14”号实线为第一次切片的切线,需垂 直于虚线；通过固定标本的拍照，可以重建肿瘤侵犯深度（黑色代表黏 膜层累及，红色代表黏膜下层累及）和在黏膜内扩散的范围，”8” 为标本的切线图33A : ESD标本固定后的处理和对于肿瘤扩散程度的 重建示意图；3B : ESD 标本取材图4HE染色>>1切除*JM续(.) ex3.0«n).此心 *MlfiVK0.5 raid 4 r.n(* O.lk- >Mtt：-1 rtmnit育分化管代-««mn 1, 班有限.一*龄内*总侑-MS“本的尔早足血初均上更我,一整，41配内木也覆蜂足用用WltM俄场性交,*匕皮化生(室全息不*全H令 V).一I., I»pr <MBr. Q. S <*«. 4 «. tui>l >tut>2. hi). »O,pFMO.pW>图5病理报告模板结语作为治疗胃非浸润性肿瘤和早期胃癌的首选治疗方式，ESD具有 侵袭性小、一次性完整切除较大黏膜病变、病理诊断准确、术后复发 率低及康复快等优势和特点，在临床中发挥了重要作用。目前ESD在 国外已相当成熟，在国内该技术也日臻完善。而胃ESD围手术期管理 更是一个重要的临床课题。本指南从ESD治疗的适应证、术前准备、术中操作、并发症的处 理等多方面对胃ESD围手术期的相关问题进行了详细的阐述，其中需 要注意涉及用药时须遵照药品使用说明书的适应证范围使用。期望本 指南能够在临床实践中为医生提供切实的帮助，促使我国未来胃ESD 的围手术期管理更加规范和专业。期待随着研究的发展和技术的进步， 未来能不断完善胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南。病理为低级别上皮内瘤变患者（236个病灶）的研究亦显示，内镜切除 后30.1 %确诊为高级别上皮内瘤变，3.8%确诊为浸润性癌【同。在术 前病理为高级别上皮内瘤变患者中亦发现，ESD术后66.5%的患者病 理分级升高mJ，且25%高级别上皮内瘤变在1年内会进展为腺癌2刃。 可见，内镜切除有助于非浸润性肿瘤的诊断和治疗1921,24,25,尤其对 于有过低诊断危险因素如病灶较大（直径1 cm）、黏膜表面发红或凹 陷型病灶等116,17,18,19,21,22,25的患者,且ESD在这类患者中并发症发 生率较低19,21,24,26,27。因此，胃非浸润性肿瘤为ESD治疗的绝对适应 证。对于早期胃癌，目前国内外指南中公认的ESD绝对适应证为病灶 直径v2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌1567,8,9,28。此类患者 发生淋巴结转移的风险几乎为零293。,31,32,应用ESD可达到治愈性切 除。若不伴有脉管浸润，以下类型肿瘤发生淋巴结转移的可能性亦非 常小6,29,3。,3132,3334,35,36,适合进行 ESD 治疗:（1）病灶直径2 5、 无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；（2）病灶直径W3 cm、合并溃疡存 在的分化型黏膜内癌；（3）病灶直径W2 cm、无合并溃疡存在的未分化 型黏膜内癌。另外研究还显示，病灶直径43 cm的分化型浅层黏膜下 癌（SM1 ,黏膜下层浸润深度4500 |um）发生淋巴结转移的风险亦较低 9,32,35,在大多数情况下应用ESD可达到治愈性切除。因此，后4种 情况为ESD的相对适应证。一项中位随访56个月的研究显示,在6 456例（7 979个病灶）符合ESD绝对适应证并接受ESD治疗的早期胃 癌患者中局部复发率仅为0.22% ,且无一例发生转移性复发；另在4 202例（5 781个病灶）符合ESD相对适应证并接受ESD治疗的早期胃 癌患者中局部复发率为1.26% ,转移性复发率也仅为0.14%【37。由此 长期随访结果可见，符合ESD治疗绝对/相对适应证的早期胃癌患者 接受ESD治疗后远期复发率低。早期胃癌病理分型除上述分化型、未分化型外，还有一种混合组织 类型癌。目前关于混合组织类型癌的最佳治疗策略存在诸多争议。一 般认为混合组织类型癌的淋巴结转移风险较高【38,39,40。但有研究发 现，以分化成分为主（占50%以上）的混合组织类型癌的淋巴结转移风 险较低即,42,4叫对于这类患者亦可应用ESD治疗。（二）胃ESD禁忌证目前较为公认的ESD禁忌证为5,6,8,28 : （1）有淋巴结转移或远处转 移患者；（2）肿瘤侵犯固有肌层；（3）合并心、肺、肾、脑、血液等重要 脏器严重疾病患者；（4）有严重出血倾向者。另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基 底部的黏膜下层注射生理盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部 的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险 性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全 地进行ESD。胃ESD术前准备（一）知情同意ESD手术之前一定要向患者及家属详细讲解建议ESD治疗的理由、ESD操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发症、术后可能 存在的复发或转移风险，以及术后可能追加外科手术等其他治疗方案 528】。如果术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，要告知患者及家 属可能增加的术后出血风险44,45,46,47,以及停用抗栓药将增加发生血 栓栓塞后遗症的风险。ESD治疗需要镇静和麻醉，关于麻醉剂及镇静 剂使用过程中可能出现的风险也必须告知患者及家属【4叫 以上内容全 部获得同意后，签署知情同意书。(二)术前诊断ESD术前必须进行细致的评估，获取信息来帮助判断内镜下治疗 的适应证，以及病灶的边界，以便评估手术风险及选择最合适的切除 方式。具体内容包括以下几方面：1 .组织病理学分型：主要由活检标本的病理学检查决定。2 .病变大小：精确的术前病变尺寸测定是比较困难的，可应用活 检钳等器械辅助判断，可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测 定。3 .是否伴有溃疡：检查有无活动性溃疡或溃疡瘢痕网。4 .病变浸润深度：可应用白光内镜配合靛胭脂染料喷洒进行判断， 此外可联合放大内镜进行辅助判断，内镜超声检查术(EUS)也可作为辅 助方法17849,50,51。5 .病灶边界：通常采用传统白光内镜联合色素染料喷洒或电子色 素内镜来确定【8,5。】，大约80%的病变可以通过这种方式确定边界。对 于未分化型病变，边缘相较于分化型更难以判断，应在病变周围进行 活检并送病理学检查。当单独使用传统内镜判断边缘困难时，可联合 放大内镜。止匕外，应术前对患者常规行内镜超声或CT检查排除壁外肿大淋巴 结，排除内镜治疗禁忌证。（三）术前使用PPI对于术前使用PPI的高质量研究还较少，样本量也有限，目前存在 争议。有研究显示，ESD术前使用PPI可有效提高胃内pH值，促进 医源性溃疡的愈合，但不显著降低术后出血风险52,53）;也有研究显示 术前使用PPI可明显降低术中出血风险54。另外，有研究显示术前应 用PPI可以有效减少胃ESD术后疼痛55。总之,对于ESD术前使用 PPI是否可以降低术后并发症还需要更多设计严谨的大样本、前瞻性 的研究来予以佐证。目前仅建议术后使用PPL（四）患者准备ESD术前必需进行凝血功能检测，若存在导致手术风险增高的因 素，应纠正之后再予手术528,56。根据抗血小板药物药代动力学特点， 如术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，建议阿司匹林和氯毗格雷 至少停用5，但是对于需要预防严重出血并发症的特殊病例，应按照个体化要求酌情延长停用时间。若使用华法林，需在内镜检查前 至少提前5 d停用，必要时可用低分子肝素替代治疗2 d ,最后一次 使用低分子肝素的时间距离行ESD的时间间隔需224 h【57,58。对于同时服用阿司匹林和华法林或达比加群酯的患者，则ESD应推迟至可停用抗血小板药为止。根据需要，可在华法林换成阿司匹林 或西洛他喋，或达比加群酯换成肝素后再行ESDO当内镜下确切止血 后，可恢复使用已停用的抗凝药。恢复用药后应密切观察以防术后出 血59）。（五）胃肠道准备术前禁食至少6 h ,禁水至少2 h48,60）,可按需使用小于50 mL 的黏膜清洁剂。推荐术前联合使用祛泡剂（二甲硅油）和黏液祛除剂（链 霉蛋白酶）清洗,术前30 min使用，能够改善胃ESD手术视野的可视 性，减少术中水的冲洗，从而缩短手术时间，降低并发症的发生 11,61,62,63,64,65,66,67 O（六）麻醉和解痉1 .麻醉及监护ESD操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，因此多数需要 静脉全麻和气管插管全身麻醉【28,48,68,691。（1）静脉全麻：丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼等阿片类镇痛药物可 用于胃ESD麻醉使用【7叫 丙泊酚的持续静脉泵入效果明显优于间断 性静脉推注丙泊酚，其更易维持一定的麻醉深度，更加安全有效，且 麻醉后容易恢复ER，73,74）。即使是老年患者，使用丙泊酚也是安全有 效的175】。静脉全麻后的监测对ESD来说非常重要,常规监测应包括 心电图、呼吸、血压、末梢脉氧饱和度和呼气末二氧化碳分压48,6叫（2）气管插管全身麻醉：麻醉诱导主要应用静脉全身麻醉药、苯二 氮卓类镇静药、阿片类镇痛药和肌肉松弛药。常用的静脉全身麻醉药 有丙泊酚、依托咪酯等。常用的苯二氮卓类镇静药有咪嘤安定等。常 用的阿片类镇痛药有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。肌肉松弛药可 以是去极化和非去极化肌肉松弛药,常用的有罗库浸德和维库浸钱 7。气管插管全身麻醉的维持可以采用静吸复合或全凭静脉麻醉方 式。气管插管全身麻醉者由于手术条件佳，手术操作时间明显缩短， 出血和穿孔的发生率也有所降低，患者与术者的满意度均明显升高 761。ESD手术中采用气管插管全身麻醉操作速度明显高于静脉麻醉, 而气管插管保证了气道安全，避免了反流、误吸等情况的发生，对于 胃ESD手术而言安全可靠【77。推荐对于贲门、胃底等易出血部位的 ESD操作，或ESD操作时间大于30 min ,常规使用气管插管全麻， 保证气道安全，且需从循环呼吸全面监测生命体征DO】。循环监测：在 麻醉过程中应进行心电图、末梢脉搏血氧饱和度等监测，同时进行无 创血压监测。老年患者，有呼吸、循环系统基础疾病患者，手术时间 长可能会发生呼吸、循环波动的ESD ,必要时应用持续有创动脉血压 监测【7叫 呼吸监测：麻醉医师可以通过观察患者的呼吸频率、胸廓运 动、有无口唇发组来初步评判患者的呼吸状况，同时进行血氧饱和度 (SpO2)的监测，通过监测气道压、呼气末二氧化碳分压、呼吸波形等 了解呼吸情况17叫2.解痉药胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃壁蠕动，而且操作时 间相对较长，若确认无严重性心脏病、重症肌无力、青光眼、前列腺 增生等禁忌证，可予静脉或肌肉注射解痉药(东苴若碱、丁溪东苴着 碱)，抑制胃肠蠕动和幽门口收缩，减少唾液、胃液的产生，同时还可 以减少呛咳的发生1L78,79,80。喷雾薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制ESD 期间的胃肠蠕动，且药物不良反应少,82,83。胃ESD术中操作及术中并发症的处理（一）术中操作步骤ESD大体操作步骤如下5,28,84,85 : （1 ）确定病变范围与深度：了解 病灶的部位、大小和形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、 性质和浸润深度。（2）病灶边缘标记：明确病灶边界，距病灶边缘3 5 mm处进行电凝标记。（3）黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行 多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除 病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。（4） 切开：沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开 处黏膜下层切开周围全部黏膜。（5）黏膜下剥离：进行剥离前判断病灶 抬举情况，必要时需反复黏膜下注射维持病灶充分抬举，将黏膜与固 有肌层完全剥离，一次完整切除病灶。（6）创面处理：对剥离后创面上 所有可见血管进行预防性止血处理，渗血部位使用止血钳、氯离子血 浆凝固术，对于局部剥离较深或肌层有裂隙者使用金属夹夹闭。使用黏膜下注射可让目标黏膜隆起以便于切除，有效的黏膜下注射 可以减少出血、穿孔等并发症。理想的黏膜下注射液应具备以下特点： 提供持久的黏膜下液体垫，价格便宜，安全，对组织无毒性、无损伤 【28,85,861。（1）0.9%的生理盐水是安全有效的，而且便宜，但是在黏膜