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儿科高危病人识别儿科高危病人识别郴州市第一人民医院 PICU雷晔飞 儿儿童童小大人小大人一 正常值二 识别高危病人三 小儿危重病人评分四 病例分享一、常用的正常值一、常用的正常值（一）不同年龄组的收缩压正常值下限（一）不同年龄组的收缩压正常值下限 0 01 1月：月：6060mmHg 1mmHg 1月月1 1岁：岁：7070mmHg mmHg 1 1岁：岁：70+70+年龄年龄2 2mmHgmmHg（二）不同年龄组心率、呼吸正常值（次（二）不同年龄组心率、呼吸正常值（次/分钟）分钟）年龄年龄呼吸呼吸脉搏脉搏 新生儿新生儿40451201401岁岁304011013013岁岁253010012047岁岁202580100814岁岁18207090（三）气管插管的规格、插管深度（三）气管插管的规格、插管深度新生儿新生儿 导管大小导管大小(mm)=(mm)=胎龄胎龄(周周)/10)/10无囊：无囊：1 1岁内：岁内：3.5mm3.5mm 1-21-2岁：岁：4.0mm4.0mm 2 2岁以上：导管岁以上：导管(mm)=4+(mm)=4+(年龄年龄/4)/4)带囊：带囊：1 1岁内：岁内：3.0mm3.0mm 1-21-2岁：岁：3.5mm3.5mm 2 2岁以上：导管岁以上：导管(mm)=3.5+(mm)=3.5+(年龄年龄/4)/4)2 2岁及以上年龄患儿插管深度岁及以上年龄患儿插管深度=导管号导管号3 32岁患儿选用喉镜、气管内导管、插管深度岁患儿选用喉镜、气管内导管、插管深度病人年龄病人年龄喉镜喉镜气管内导管气管内导管(mm)插管深度插管深度(cm)早产儿早产儿足月儿足月儿6个月个月1岁岁2岁岁Miller0Miller0-11122.5,3.03.0,3.53.5,4.04.0,4.54.5,5.08910101112二、儿童高危病人识别二、儿童高危病人识别(一一一一)需要快速心肺评价和心肺支持的条件需要快速心肺评价和心肺支持的条件需要快速心肺评价和心肺支持的条件需要快速心肺评价和心肺支持的条件 R R60bpm60bpm HRHR 新生儿新生儿新生儿新生儿8080bpmbpm或或或或 200200bpmbpm 1 1月月月月-8-8岁岁岁岁8080bpmbpm或或或或180180bpmbpm 8 8岁岁岁岁6060bpmbpm或或或或160160bpmbpm需要快速心肺评价和心肺支持的条件需要快速心肺评价和心肺支持的条件呼吸作功增加呼吸作功增加(吸凹症吸凹症,鼻扇鼻扇,呻吟呻吟)青紫或氧饱和度下降青紫或氧饱和度下降意识状态改变意识状态改变(异常烦躁或神志淡漠或对父母无反应异常烦躁或神志淡漠或对父母无反应)抽搐抽搐发热发热,瘀点瘀点创伤创伤烧伤烧伤10%体表面积体表面积心肺功能的快速评价心肺功能的快速评价呼吸评价呼吸评价呼吸评价呼吸评价循环评价循环评价循环评价循环评价A、气道气道开放开放能独立维持开放能独立维持开放需要调节或辅助去维持开放需要调节或辅助去维持开放B、呼吸呼吸速率速率力学、胸凹、哼声力学、胸凹、哼声辅助肌应用辅助肌应用鼻翼煽动鼻翼煽动空气进入空气进入胸部扩张胸部扩张呼吸音呼吸音哮吼哮吼喘鸣喘鸣胸部矛盾性运动胸部矛盾性运动颜色：口唇、颜色：口唇、甲床甲床C、循环循环心率心率血压血压中央脉搏的容量、强度中央脉搏的容量、强度如：颈、肱、股动脉如：颈、肱、股动脉周围脉搏（桡动脉）周围脉搏（桡动脉）存在、消失存在、消失容量、强度容量、强度皮肤灌注皮肤灌注毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间温度温度颜色颜色花纹花纹中枢神经系统灌注中枢神经系统灌注反应性反应性清醒（清醒（A）对声音有反应（对声音有反应（V）对疼痛有反应（对疼痛有反应（P）无反应（无反应（U）认识家长认识家长肌张力肌张力瞳孔大小瞳孔大小姿势姿势肾灌注肾灌注 尿量（正常为尿量（正常为12ml/kgh）多种病因多种病因呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停三三小儿危重病例评分小儿危重病例评分检查项目检查项目测定值测定值 评分及时间评分及时间 1岁岁 1岁岁首次首次月月 日日心率心率（次（次/min）80或或18060或或160480100或或1601806080或或1401606 其余值其余值 其余值其余值10血压血压（mmHg）55或或13065或或15045565或或1001306575或或1301506 其余值其余值 其余值其余值10呼吸呼吸（次（次/分）分）20或或70或或明显节律不齐明显节律不齐15或或60或或明显节律不齐明显节律不齐42025或或40701520或或35606 其余值其余值 其余值其余值10动脉血氧分压动脉血氧分压PaO2（mmHg）50 5045070 50706 其余值其余值其余值其余值10pH7.25或或7.557.25或或7.5547.257.30或或7.507.557.257.30或或7.507.556 其余值其余值 其余值其余值10血钠（血钠（mmol/L）120或或160120或或1604120130或或150160120130或或1501606 其余值其余值其余值其余值10血钾（血钾（mmol/L）3.0或或6.53.0或或6.543.03.5或或5.56.53.03.5或或5.56.56 其余值其余值其余值其余值10血肌酐（血肌酐（mol/L）1591594 106159 1061596 其余值其余值 其余值其余值10或血尿素氮（或血尿素氮（mmol/L）14.3 14.347.114.3 7.114.36 其余值其余值 其余值其余值10血红蛋白（血红蛋白（g/L）60 604 6090 60906其余值其余值其余值其余值10胃肠胃肠应激性溃疡出血应激性溃疡出血及肠麻痹及肠麻痹应激性溃疡出血应激性溃疡出血及肠麻痹及肠麻痹4 应激性溃疡出血应激性溃疡出血应激性溃疡出血应激性溃疡出血 6 其余值其余值 其余值其余值10说明1.1.不包括新生儿及慢性疾病的危重状态；不包括新生儿及慢性疾病的危重状态；2.2.首次评分应在首次评分应在2424小时内完成，在多次评分中，依据最异常测值评定病小时内完成，在多次评分中，依据最异常测值评定病情危重程度；情危重程度；3.3.分值大于分值大于8080非危重；非危重；71718080危重；小于或等于危重；小于或等于7070极危重；极危重；4.4.若缺项（若缺项（2 2），可按上述标准折算评分；），可按上述标准折算评分；5.5.当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能性不大且取标本不便时，当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能性不大且取标本不便时，可按测值正常对待进行评分（但须加说明病情和时间）；可按测值正常对待进行评分（但须加说明病情和时间）；6.6.不吸氧情况下测动脉血氧分压；不吸氧情况下测动脉血氧分压；7 7 气管插管、机械通气、气管插管、机械通气、GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分8分等危重状态时不需要评分等危重状态时不需要评分均视为危重症患儿分均视为危重症患儿。该病人是呼吸衰竭还是休克该病人是呼吸衰竭还是休克该病人是呼吸衰竭还是休克潜在呼吸衰竭快速心肺功能评价体格检查-呼吸快速心肺功能评价体格检查-呼吸休克患儿中央和远端血管搏动的触摸毛细血管再充盈时间伴有意识障碍的休克患儿患儿与专业人员舒适的呆在一处引起婴儿和儿童呼吸停止的高危表现是引起婴儿和儿童呼吸停止的高危表现是:1.1.呼吸频率增快，呼吸作功增加或呼吸音减弱呼吸频率增快，呼吸作功增加或呼吸音减弱2.2.意识状态改变或对父母和疼痛的反应减弱意识状态改变或对父母和疼痛的反应减弱3.3.肌张力降低肌张力降低4.4.青紫青紫一旦呼吸衰竭体征存在，必须建立开放的一旦呼吸衰竭体征存在，必须建立开放的气道和足够的通气以确保最大的供氧。气道和足够的通气以确保最大的供氧。当休克体征存在时，应该快速建立血管通当休克体征存在时，应该快速建立血管通路、扩容及根据需要给予药物治疗。路、扩容及根据需要给予药物治疗。病例分享（一）病例分享（一）患儿阳某某，女，患儿阳某某，女，1+岁，安仁人；岁，安仁人；发现皮疹发现皮疹5天，发热天，发热4天，精神差、气促、呕天，精神差、气促、呕吐吐1天于天于2016年年8月月16日入科。日入科。体查：体查：T39.1HR205次次/分分R62次次/分分SPO295%BP76/44mmHg神志清楚，精神反应差，全身皮肤可见弥漫神志清楚，精神反应差，全身皮肤可见弥漫性红色斑丘疹，可见散在白色疱疹，部分性红色斑丘疹，可见散在白色疱疹，部分破破溃，溃，有少许渗液，双侧扁桃体有少许渗液，双侧扁桃体肿大吸肿大吸凹征凹征(+)，呼吸急促，双肺闻及少许干湿性，呼吸急促，双肺闻及少许干湿性啰音，腹隆软，啰音，腹隆软，肝脾未扪及。手足凉，足肝脾未扪及。手足凉，足背动脉搏动弱，背动脉搏动弱，CRT5秒。秒。入科诊断血流感染？血流感染？颅内感染？颅内感染？严重脓毒症严重脓毒症脓毒性休克脓毒性休克皮肤感染皮肤感染肺炎肺炎初期治疗初期治疗积极抗感染积极抗感染扩容、抗休克：生理盐水、血浆、血管活扩容、抗休克：生理盐水、血浆、血管活性药物性药物呼吸支持治疗：机械通气呼吸支持治疗：机械通气疗效疗效患儿仍高热不退，最高体温患儿仍高热不退，最高体温42.6；出现抽搐；出现抽搐；出现室颤，予以心肺复苏；出现室颤，予以心肺复苏；呼吸机参数不断上调；呼吸机参数不断上调；胃管回抽大量咖啡样液体，胃管回抽大量咖啡样液体，肠鸣音消失；肠鸣音消失；心率大于心率大于160次次/分分APTT76SFIB0.6g/L 进一步治疗进一步治疗加强抗感染强度：万古加强抗感染强度：万古血液净化：血液净化：CRRT60小时；小时；亚冬眠治疗；亚冬眠治疗；呼吸机治疗；呼吸机治疗；脏器保护；脏器保护；支持对症支持对症疗效疗效体温、尿量正常，无抽搐；体温、尿量正常，无抽搐；心率波动于心率波动于140次次/分；心律正常；分；心律正常；APTT及及FIB正常正常呼吸机参数逐渐下调；呼吸机参数逐渐下调；血常规：血常规：WBC26.70X109/LPLT35X109/LPCT:100ng/ml皮疹部分融合，腹部、背部皮肤触及橡皮感，有渗液皮疹部分融合，腹部、背部皮肤触及橡皮感，有渗液多科疑难病例讨论意见多科疑难病例讨论意见坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎血流感染血流感染脓毒性休克脓毒性休克严重脓毒症严重脓毒症DIC脓毒性脑病脓毒性脑病MODS：脑、循环、胃肠、血液：脑、循环、胃肠、血液急性肾损伤急性肾损伤II期期重症肺炎并呼吸衰竭重症肺炎并呼吸衰竭恶性心律失常恶性心律失常 治疗前治疗前 治疗后治疗后 2016年年11月月10日随访日随访家属感谢家属感谢 医护收获医护收获（二）（二）病例分享病例分享1罗某，女性，罗某，女性，9岁岁因因“头痛、发热头痛、发热1天，天，抽搐、神志不清半天抽搐、神志不清半天”于于2017年年03月月28日日23:00入住入住PICU.体查体查:T40.5，HR137次次/分，分，R24次次/分，分，SaO290%，Wt24Kg，BP105/55mmHg。Glasgow 7Glasgow 7分分,双球结膜无水肿，两侧瞳孔等双球结膜无水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇发绀，牙关大等圆，对光反射灵敏，口唇发绀，牙关紧闭。颈抗阳性，双肺可闻及湿性罗音。紧闭。颈抗阳性，双肺可闻及湿性罗音。心心(-)。腹部平软，肝脾未及，左侧肌力。腹部平软，肝脾未及，左侧肌力3级，级，右侧肌力右侧肌力4级。双侧巴氏征、布氏征阳性，级。双侧巴氏征、布氏征阳性，克氏征阴性。克氏征阴性。2诊断：诊断：(1)重症病毒性脑膜脑炎重症病毒性脑膜脑炎:疱疹病毒性脑炎？疱疹病毒性脑炎？(2)惊厥持续状态惊厥持续状态(3)严重脓毒症严重脓毒症(4)重症肺炎重症肺炎(5)呼吸衰竭呼吸衰竭鉴别：鉴别：自身免疫性脑炎、中毒、化脑、结脑自身免疫性脑炎、中毒、化脑、结脑3下一步诊疗计划：下一步诊疗计划：(1)完善脑脊液病原学、自身免疫性脑炎、四完善脑脊液病原学、自身免疫性脑炎、四大抗体等检查；大抗体等检查；(2)继续呼吸机辅助通气，加强呼吸道管理；继续呼吸机辅助通气，加强呼吸道管理；(3)可考虑使用更昔洛韦抗病毒，并告知更昔可考虑使用更昔洛韦抗病毒，并告知更昔洛韦使用的毒副作用；洛韦使用的毒副作用；(4)患儿仍有嘴角抽动现象，根据病情调整患儿仍有嘴角抽动现象，根据病情调整止止惊药物惊药物剂量；剂量；(5)继续脱水降颅压，注意复查肾功能情况；继续脱水降颅压，注意复查肾功能情况；(6)补充维生素，补足热卡；补充维生素，补足热卡；(7)持续冰枕持续冰枕+持续冰毯持续冰毯+药物控制体温；药物控制体温；(8)监测凝血四项、血常规、内环境等情况；监测凝血四项、血常规、内环境等情况；(9)必要时复查头颅必要时复查头颅MRI、视频脑电图等检查；、视频脑电图等检查；(10)告知家属患儿目前处于急性期，病情告知家属患儿目前处于急性期，病情可能进展：昏迷加深，脑疝形成、心跳呼可能进展：昏迷加深，脑疝形成、心跳呼吸骤停等危及生命，且可能遗留严重后遗吸骤停等危及生命，且可能遗留严重后遗症，常见的远期后遗症多见为偏瘫、智力症，常见的远期后遗症多见为偏瘫、智力障碍，多器官功能障碍，继发性癫痫等。障碍，多器官功能障碍，继发性癫痫等。2017.4.24患儿出科，脱呼吸机，能自主睁患儿出科，脱呼吸机，能自主睁眼，无交流。眼，无交流。4我们的职责我们的职责有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。