药理学-抗心律失常药课件.ppt

抗心律失常药抗心律失常药 (anti-arrhythmia drugs)常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。缓慢型(心率60次/分),如：窦性心动过缓、房室传导阻滞快速型(心率100次/分),室速、房颤、房扑、室颤、室扑、阵发性室上性心动过速等 一、心律失常一、心律失常（arrhythmia）：指心脏冲动起源部位、频率、节律、冲动传导速度以及兴奋次序等的异常。二 分 类第一节心脏的电生理学基础第一节心脏的电生理学基础 一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理（一）心肌细胞膜电位一）心肌细胞膜电位 1、静息膜电位：呈内负外正的极化状态 （约为-90 mv）2、动作电位:Ion channels and AP01234INaICaIKrIKsIK1IK1IToINaAP特点：0相除极主要由Na+内流介导 除极速度快，传导速度快，振幅大,静息膜电位高（负值较高，-80-90mv）。（钠通道阻滞药）（二）快、慢反应细胞（二）快、慢反应细胞1 1、快反应细胞、快反应细胞：心房肌、心室肌细胞、希蒲氏细胞 AP特点：0相除极主要由L-型Ca2+电流（慢钙电流）介导，除极速度慢，传导速度慢，振幅小,静息膜电位低（负值较低，-40-70mv）。静息膜电位不稳定，易产生4期自动除极化，自律性高。2 2、慢反应细胞、慢反应细胞：窦房结和房室结细胞（三）自律性：（三）自律性：（三）自律性：（三）自律性：窦房结细胞、房室结细胞、希普氏细胞 4 4相缓慢自动除极相缓慢自动除极 快反应细胞由Na+内流决定 慢反应细胞由 Ca2+内流决定 心肌细胞AP 0 0相去极化速率相去极化速率决定传导性的快慢膜反应性高低是决定传导速度的重要因素高高 传导快；低低 传导慢，易受到药物的影响。（四）传导性（四）传导性 （五）有效不应期（effective refractory period,ERPeffective refractory period,ERP)ERPERP表示表示:Na+通道重新开放的最短时间ERP/APD ERP/APD 大大：意味着心肌不起反应时间延长不应期与动作电位时间不应期与动作电位时间不应期与动作电位时间不应期与动作电位时间+20 0-20-40-60-80-1001230动作电位时间动作电位时间绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期(ERP)(APD)第二节第二节 心律失常发生机制心律失常发生机制（一）折返（一）折返（冲动传导障碍）（二）自律性增高二）自律性增高（冲动形成障碍）（三）后除极（三）后除极（冲动形成障碍）1 1、折返、折返 （reentryreentry）：）：指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。可分为解剖性和功能性折返两种以浦肯野纤维和心室肌环路为例正常冲动传导正常冲动传导单向阻滞区单向阻滞区浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成1CAB2单向阻滞和折返单向阻滞和折返CAB 引起自律性增高的因素引起自律性增高的因素：4 4相自动除极速度加快相自动除极速度加快（Na+、Ca2+内流加快）；最大舒张电位上最大舒张电位上移移（3相K+外流减少）；阈电位下移阈电位下移（一般情况下，阈电位很少变化）交感神经活性增高交感神经活性增高，心肌缺血导致的细胞内细胞内 失钾、低血钾失钾、低血钾（血钾过低，细胞膜对K+通透性降低，K+外流减少）2 2、自律性增高、自律性增高特点特点：频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易促发异常冲动发放，发生心律失常分类分类:早后除极(EAD)迟后除极(DAD)后除极后除极（after depolarization）：在一个AP后，产生一个提前的除极化。3 3、后除极、后除极mV t(s)23早后除极（早后除极（early afterdepolarization,EAD)与触发活动与触发活动诱发因素：APD过长、c外低钾导致APD延长原因：原因：Ca2+内流内流mV t(s)44迟后除极迟后除极（delayed afterdepolarization,DAD）触发活动触发活动原因：胞内原因：胞内Ca2+Na+短暂内短暂内 流流诱发因素：诱发因素：强心苷中毒、强心苷中毒、心肌缺血、心肌缺血、细胞外高钙细胞外高钙心心 律律 失失 常常冲动形成障碍冲动形成障碍冲动传导障碍冲动传导障碍窦房结自律性增高自律性增高普氏纤维后除极后除极早后除极迟后除极单纯性传导障碍单纯性传导障碍折折 返返房室结心心 律律 失失 常常 发发 生生 机机 制制第三节抗心律失常药的基本作用机制及分类一、抗心律失常的基本作用机制一、抗心律失常的基本作用机制 1 1、降低自律性：、降低自律性：2 2、减少后除极、减少后除极:3 3、延长有效不应期、延长有效不应期 1 1）减慢减慢4 4相自动除极速率：相自动除极速率：抑制4相Na+内流或Ca2+内流-自律性 2 2）增大最大舒张电位：增大最大舒张电位：促进K+外流-增加最大舒张电位-自律性（腺苷和Ach激活Ach敏感性钾通道，促进钾离子外流）1 1、降低自律性：降低自律性：3 3）提高动作电位的发生阈值提高动作电位的发生阈值4 4）延长延长APDAPD：阻滞K+外流，主要延长ERP早后除极：早后除极：Ca2+内流所致 钙拮抗药迟后除极：迟后除极：C内Ca2+过多和短暂Na+内流 钙拮抗药+Na+通道阻滞药2 2、减少后除极、减少后除极 受体阻断药：受体阻断药：减慢房室结传导，消除房室结折返所致的室上性心动过速 钾通道阻滞药、钙拮抗药、钠通道阻滞药钾通道阻滞药、钙拮抗药、钠通道阻滞药：延长ERP，消除折返3 3、改变传导性、延长改变传导性、延长ERP ERP 消除折返消除折返a.ERPa.ERPAPDAPD绝对延长绝对延长b.ERPb.ERPAPDAPD相对延长相对延长 二、抗心律失常药物的分类二、抗心律失常药物的分类类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药 a类 适度阻滞钠通道:奎尼丁、普鲁卡因胺 b类 轻度阻滞钠通道:利多卡因、苯妥英钠 c类 明显阻滞钠通道:普罗帕酮Vaughan Williams分类法类类受体阻断药受体阻断药:普萘洛尔普萘洛尔类类延长延长APDAPD药药:胺碘酮胺碘酮类类钙拮抗药钙拮抗药:维拉帕米维拉帕米第四节常用抗心律失常药第四节常用抗心律失常药类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药aa类药类药（适度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道）(-)0相Na+内流-传导速度(-)4相Na+内流-自律性 延长 ERP及APD 奎尼丁奎尼丁 （quinidine）（a类 广谱抗心律失常药）【来源】1 1、降低自律性、降低自律性2 2、减慢传导、减慢传导3 3、延长、延长ERPERP4 4、对植物神经的影响、对植物神经的影响 阻断M-R-抗胆碱 阻断-R心率加快（反射性）药理作用药理作用 1 1、降低自律性降低自律性：44相除极速度，相除极速度，阈电位阈电位 治疗量治疗量 ：心房肌、心室肌、普肯耶心房肌、心室肌、普肯耶f f 自律性自律性 对对正常窦房结正常窦房结：不明显不明显 窦房结功能不全时：窦房结功能不全时：明显抑制明显抑制中毒量：中毒量：增加增加4 4相去极斜率相去极斜率自律性自律性 抑制快钠通道0相Na+内流0相去极速度 传导 单向阻滞变为双向阻滞 消除折返 2 2、减慢传导、减慢传导：心房肌、心室肌、普肯耶纤维(-)3(-)3相相K K+外流，延长外流，延长心房、心室、普肯心房、心室、普肯 耶耶f f的的APDAPD 和和ERPERP，消除折返，消除折返3 3、延长有效不应期延长有效不应期奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD ERP/APD 比值比值APD1、预防和转复心律：、预防和转复心律：房颤、房扑、室上性和室性心动过速-电转律术后防止复发2、频发性室上性和室性早博、频发性室上性和室性早博【临床应用】广谱奎尼丁奎尼丁【不良反应不良反应】2 2、“金鸡纳金鸡纳”反应反应1 1、胃肠道反应、胃肠道反应轻者：听力、耳鸣、视力模糊、胃肠不适重者：复视、神志不清、谵妄、精神失常.心脏毒性心脏毒性(严重严重)治疗量Q-Tc，50%为中毒症状 高浓度窦房阻滞、房室阻滞、室速、室 颤、心脏停搏（奎尼丁晕厥）(普肯耶纤维出现异常自律性)a类 普鲁卡因胺 Procainamide 广谱【药理作用】：特点（与奎尼丁比较）1 膜稳定作用奎尼丁2 抗胆碱作用微弱3 不阻断受体普鲁卡因胺普鲁卡因胺【临床应用临床应用】：广谱抗心律失常广谱抗心律失常1 房扑和房颤:奎尼丁2 室性心动过速:奎尼丁3 急性心肌梗死，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生【不良反应】：较奎尼丁少且轻 长用：红斑狼疮样反应红斑狼疮样反应普鲁卡因胺普鲁卡因胺b类 利多卡因（lidocaine）1 1、轻度抑制、轻度抑制NaNa+内流内流：减慢传导、降低自律性仅作用于希仅作用于希-浦氏系统浦氏系统(室性室性)2、主要作用于普肯耶纤维、心室肌、主要作用于普肯耶纤维、心室肌3、临床用于各种室性心律失常、临床用于各种室性心律失常 室性心律失常室性心律失常-室性早搏、室性心动过速、室颤首选首选 急性心梗急性心梗或或强心苷中毒所致强心苷中毒所致室速室速或或室颤室颤 【不良反应】1 CNS1 CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、呼吸停止2 II、III度房室传导阻滞禁用禁用3 眼震颤眼震颤是利多卡因毒性的早期信号利多卡因利多卡因 （轻度阻滞钠通道）轻度阻滞钠通道）1 降低自律性（浦肯野纤维）降低自律性（浦肯野纤维）:2 与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒 所致的迟后除极迟后除极4 用于室性心律失常室性心律失常（尤强心苷中毒所致）bb类类 苯妥英钠苯妥英钠（phenytoin）IC C类 普罗帕酮（propafenonepropafenone)（明显阻滞钠通道，抑制钾通道，抑制明显阻滞钠通道，抑制钾通道，抑制-R R）1 1、减慢传导、减慢传导（心房、心室和普肯耶f）；降低自律性降低自律性（浦肯野f）；延长延长ERPERP2 2、阻断、阻断受体和受体和Ca2+Ca2+通道通道（轻度）3、用于室性和室上性心律失常室性和室上性心律失常【药理作用】1 1、降低、降低自律性：自律性：窦房结、房室结、普肯野f 2 2、减慢传导：、减慢传导：房室结传导；3 3、延长、延长ERPERP：房室结、浦肯野f普萘洛尔普萘洛尔 类类 -受体阻断药受体阻断药：普萘洛尔(propranolol)（降低交感神经活性；心脏功能抑制）（降低交感神经活性；心脏功能抑制）【临床应用临床应用】1 1、窦性心动过速、窦性心动过速：交感神经兴奋、甲亢所致首选2 2、室上性心律失常、室上性心律失常：房颤、房扑、阵发性室上速3 3、心梗：、心梗：减少心律失常发生，降低病死率4 4、室性心律失常、室性心律失常：运动、情绪激动引发者普萘洛尔普萘洛尔 窦性心动 过缓、房室传阻；心衰、哮喘；低Bp反跳现象【不良反应】胺胺胺胺碘酮碘酮(amiodarone 乙胺碘呋酮)胺碘酮 类类 延长延长APDAPD药药 药理作用药理作用 1 1、降低自律性、降低自律性：窦房结、浦肯野f2 2、减慢传导速度、减慢传导速度：房室结、浦肯野f3 3、延长、延长APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野f4 4、阻断、阻断、受体受体（抑制钾通道，钠通道，钙通道）（抑制钾通道，钠通道，钙通道）【临床用途】广谱1、房扑，房颤及室上性心动过速较好2、室速、室颤、室早疗效好，长期po可 防止复发，猝死率胺碘酮1 1、消化道反应、消化道反应：恶心、呕吐、肝坏死（少数）2 2、心心脏脏抑抑制制：窦缓，房室传阻，Q-T长；偶见尖端扭转型室性心动过速3 3、低血压：、低血压：静脉给药常见4 4、角膜褐色微粒沉着、角膜褐色微粒沉着：停药消失5 5、严重、严重：间质性肺炎 可形成肺纤维化；6 6、甲状腺机能紊乱、甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减（抑制T4向T3转化）胺碘酮【不良反应】【药理作用】阻断L-型慢钙通道1.1.自自律律性性:窦房结、房室结（缺血心室、普f)(-)4(-)4相相CaCa2+2+内流内流2.2.传导性传导性:房室结 (-)0(-)0相相Ca2+Ca2+内流内流3.ERP3.ERP：窦房结、房室结类类钙拮抗药：钙拮抗药：维拉帕米维拉帕米 (Verapamil(Verapamil )（抑制钙通道，抑制钾通道）（抑制钙通道，抑制钾通道）1 1、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：首选2 2、房室结折返所致室性心律失常、房室结折返所致室性心律失常好3 3、急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒、急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒室早有效 临床应用临床应用 其他类其他类-腺苷腺苷（Adenosine）激活腺苷受体（A受体），激活Ach敏感性的钾通道，促进钾离子外流，最大舒张电位水平下移1 1、自律性自律性：（）心房、房室结、心室 K+通道2 2、延长房室结、延长房室结ERPERP：（）L-型钙通道3 3、抑制交感神经兴奋、抑制交感神经兴奋4、用于：迅速终止折返性室上性心律失常迅速终止折返性室上性心律失常1.最常见：面部潮红、呼吸困难、胸痛和胸部压迫感2.iv过快 窦性停搏、窦性心动过缓 不良反应