眩晕诊断与药物治疗.ppt

眩晕诊断和药物治疗眩晕、头晕、前庭疾病新定义ICVD定义的前庭系统疾患主要范围：累积迷路的内耳疾病迷路至脑（脑干、小脑、皮层下结构、前庭皮层）传导通路引发的疾病。传统症状分类前庭：眩晕心血管：晕厥感精神代谢：头昏头晕神经性：失衡过分依靠主观感受来确定病源，不确定性较大。诊断误差较大，误诊几率较大不能规范定义和界定临床症状应结合病史及床边检查Neuman-Toker 2003；2007；2011ICVD症状分类眩晕（Vertigo）：（1）自发性眩晕（内在-外在眩晕）（2）诱发性眩晕（位置/头动/视觉/声音）头晕（Dizziniss）：（1）自发性头晕（2）诱发性头晕（位置/头动/视觉/声音）体位（postural）：不稳、方向性冲动、平衡性几乎跌倒、平衡性跌倒前庭视觉（Vestibulo-visual）：外在眩晕、视振荡、视滞后/视倾斜、运动性视模糊Bisdorff et.al.2009;Staab 2013各种症状定义眩晕：运动错觉。头晕：空间定向受损。两者均可在前庭或非前庭疾患出现，无论急性或慢性头动性眩晕/头晕是指在头动过程中产生的。位置性眩晕/头晕是指头位在空间相对于重力的改变之后诱发的。前庭视觉症状：前庭病理或视觉-前庭系统相互作用产生的视觉症状，但不指视觉幻觉。体位症状：维持体位稳定相关的平衡症状，仅在直立体位时发生。但不指体位相对于重力改变而引发的症状。眩晕（Vertigo）运动错觉：1）旋转性运动错觉；2）线性运动错觉；3）相对于重力的静止性偏斜（tilt）旋转性和非旋转性：体位性症状：仅站立或行走时感到摇摆的感觉应称为不稳，为体位性症状。前庭-视觉症状：内在眩晕感同时伴有外在视觉运动的错觉（External vertigo or oscillopsia），应称为前庭-视觉症状，属于另一症状类别。头晕（Dizziniss）没有运动错觉的空间定向损害与眩晕界定清楚：头晕不包括眩晕，但眩晕和头晕可同时出现；有眩晕并不排斥或排除头晕，眩晕优先于头晕。头晕不应用于有关涉及意识状态的情况：晕厥前（presyncope），意识模糊（mental confusion），脱离现实感（derealization）等情况，除非同时伴有头晕。头晕不应用于涉及全身或局部无力，或非特异性乏力，疲劳，健康欠佳等的主诉。头晕不应用来指头昏等情况：不使用头昏（lightheadness）或非特异性头晕（non-specific dizzness）等术语来指头晕。眩晕与头晕新命名新命名明确区分了眩晕与头晕眩晕：运动错觉（与实际运动相应的运动感觉不是眩晕）头晕：空间定向损害（没有运动错觉的空间定向损害）新命名与美国传统临床分类的重要不同：眩晕不再是头晕的一个亚型；原先的4个类型变成现在新的4种类型，并且重新规范定义了4种类型，以及各种类型的亚型。自发性眩晕进一步分为内在眩晕和外在眩晕，使用眩晕不加特殊定义时，一般指内在眩晕。内与外的区别在于：外在眩晕与外界视觉运动感觉有关，又归在视觉-前庭症状的类别之内。眩晕与头晕眩晕与头晕的区别不与前庭病理机制相关：两者均可在前庭或非前庭疾患时出现，无论急性或慢性，纯粹属于现象性描述。诱发性眩晕/头晕进一步分为头动性和位置性亚类。头动性眩晕/头晕：在头动过程中产生的（头动开始前无眩晕/头晕）。位置性眩晕/头晕：头位相对于重力的空间位置改变后诱发的（达到新头位之后发生的）。位置性眩晕/头晕分为持续性（1分钟）和短暂性/一过性（1分钟）体位性眩晕/头晕；直立身体姿势由低位到高位时产生的（从坐到站位）。前庭视觉（Vestibulo-visual）症状前庭病理机制或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状。是前庭障碍的常见表现。不包括视觉幻觉等。有以下几种：外在眩晕：一种视觉环境旋转或滚动的错觉。可发生在任何空间平面，持续性或发作性。视觉振荡：视觉环境振荡的错觉，来回往返的视环境运动错觉可发生于任何方向。视滞后：视觉环境落后于头动的错觉，或在头部运动后产生一个短暂漂移的感觉。视倾斜：视觉环境偏离垂直线的错误知觉，身体直立时症状性静止性视倾斜通常为发作性，非常短暂仅持续数秒或数分钟。但不是SVV倾斜的同义词。运动诱发的视觉模糊：头动过程中或头动之后的瞬间视力（视敏度）减退或降低，是动态视敏度的损害。视振荡（Oscillation）视觉环境振荡的错觉，来回往返的视环境运动错觉可发生于任何方向。应与身体运动感觉区别，说明是因头动发生的，还是在静止时发生的。视振荡可由前庭-眼动系统或视觉-眼动系统诱发。这里指的是前庭-眼动系统诱发的（头动性）而不是视-眼动系统诱发的（非头动性）。这与视-眼动系统不稳，如过多的扫视性侵扰造成的扫视性视振荡不同。扫视性视振荡（Macro-saccadic Oscillation，非头动性）皮层-皮层下随意性扫视环路：脑干反射性扫视环路完好，发射性扫视指标可正常。皮层-皮层下的随意性扫视环路完好时才能有效抑制脑干反射性扫视环路，从而抑制过多的反射性扫视眼动。随意性扫视的抑制性通路皮层眼动中枢-底节环路-上丘-脑干反射性扫视中枢（PPRF，riMLF）：兴奋中止细胞/抑制脉冲细胞。体位症状（postitual symptom）维持体位稳定的相关平衡症状，仅有直立体位时发生，如坐位、站位、行走时。但不指体位相对于重力改变而引发的症状（如突然站起时的Orthostatic变化）。有以下几种亚型：平衡不稳不稳（unsteadiness）：直立体位（坐位/站位/行走）时的不稳感觉，没有任何方向性。而非含糊用语”disequilibrium”or“imbalance”（不平衡）。不稳可因扶住了稳定物体增加稳定性。如不能，则应考虑属于眩晕或头晕症状范畴。方向性冲动（directional pulsion）：不稳，有方向性倾斜时，应用方向性冲动，并注明具体方向。如身体向右侧侧方倾斜。方向性冲动是指直立体位不稳的感觉，但有向某个方向倾斜或跌倒的倾向性（左右或前后）平衡相关性几乎跌倒：即将跌倒（并未完全跌倒）的感觉，如需要扶住墙或伸直手臂，与强烈不稳，方向性冲动或其他前庭症状相关。平衡性跌倒：与强烈不稳，方向性冲动或其他前庭症状相关的完全性跌倒。前庭综合征（Vestibular Syndromes）位置性前庭综合征（Positional Vestibular Syndromes,PVS）：BPPV,CPPV急性前庭综合征（Acute Vestibular Syndromes,AVS）：前庭神经炎；中风；MS发作性前庭综合征（Episodic Vestibular Syndromes,EVS）：VM;MD;VP;VA-TIA;EFA;MS慢性前庭综合征（Chronic Vestibular Syndromes,CVS）：BVL;变性性疾病；CSD;主要病因前庭性非前庭性：精神性眩晕；恐动性眩晕；心源性眩晕；循环系统疾病；颈性眩晕眼源性眩晕前庭病变外周前庭病变：急性单侧迷路卒中；良性阵发性位置性眩晕；梅尼埃病；双侧前庭病变；听神经瘤；急慢性中耳炎；耳石器功能障碍；外淋巴瘘；突聋伴眩晕。中枢病变：中风后眩晕；血管性脑病；前庭型偏头痛；椎基底动脉供血不足；前庭阵发症；弥散性脑炎；帕金森综合症；前庭型癫痫。混合性前庭/中枢病变：老年性眩晕；有前庭器官参与的血管性眩晕；药物性眩晕；外伤后眩晕。四问法问诊眩晕类型时间特点伴随症状诱发因素1、眩晕类型 区分有无方向性区分有无方向性外周前庭病变外周前庭病变：旋转性、电梯失重样、向一侧倾斜：旋转性、电梯失重样、向一侧倾斜行走。行走。中枢前庭病变中枢前庭病变：晃动不稳，方向不确定的一侧倾斜：晃动不稳，方向不确定的一侧倾斜行走，常有步态不稳和全身失控感。行走，常有步态不稳和全身失控感。非前庭病变非前庭病变：眼前黑懵，腿无力，昏沉感，重影。：眼前黑懵，腿无力，昏沉感，重影。方向感越强，眩晕程度越重就越表示是外周性的。方向感越强，眩晕程度越重就越表示是外周性的。有时很难区分中枢有时很难区分中枢-前庭还是非前庭性病变。前庭还是非前庭性病变。2、发作时间特点总病程？发作频率？持续时间？逐渐出现还是突然出现？发作过程中逐渐加重还是逐渐减轻？在某个时间段更容易出现吗？外周性眩晕：持续时间从数秒到数天，常突然发生，逐渐减轻。中枢-前庭病变：缓慢发生，有逐渐加重趋势。2、外周病变发作时间特点一分钟：良性阵发性位置性眩晕一分钟：良性阵发性位置性眩晕(耳石症耳石症)5分钟分钟72小时：偏头痛小时：偏头痛(5次以上发作）次以上发作）20分钟分钟数小时：梅尼埃病（数小时：梅尼埃病（2次以上发作）次以上发作）数天数天数周：前庭神经元炎，急性迷路中毒数周：前庭神经元炎，急性迷路中毒或外伤，迷路卒中或外伤，迷路卒中耳石症问诊要点是否在晨起起床时或床上翻身时发作？发作时间是否少于1分钟？梅尼埃病的诊断标准梅尼埃病的诊断标准发作性旋转性眩晕发作性旋转性眩晕2次以上，持续次以上，持续20min至数小时。至数小时。波动性听力损失，早期多为低频听力损波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。可出现听觉重振现象。梅尼埃病的诊断标准梅尼埃病的诊断标准伴有耳鸣和（或）耳涨满感。伴有耳鸣和（或）耳涨满感。排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、突发性聋、椎基底动脉性位置性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位病变。供血不足和颅内占位病变。前庭型偏头痛美国偏头痛发病率14%，女性17%50%的偏头痛有眩晕症状德国1%的人有前庭型偏头痛30%的前庭型偏头痛没有头痛症状眩晕发作5次以上，时间5分钟72小时符合偏头痛诊断标准前庭型偏头痛视觉刺激和声刺激可诱发必须停止正在进行的工作诱因部分与梅尼埃病类似，如紧张劳累、情绪波动、失眠等。偏头痛更多食物如酒精、咖啡、茶、烟、可乐、雪碧、味精、熏制的肉类。梅尼埃病与偏头痛时间特点不完全一样有听力下降者首先诊断梅尼埃病常有患者既有梅尼埃病又有偏头痛3、伴随症状症状伴意识障碍、其它颅神经症状及头痛：伴意识障碍、其它颅神经症状及头痛：神神经内科经内科伴胸闷、心痛：伴胸闷、心痛：心内科心内科伴青光眼、复视、斜视、视力异常：伴青光眼、复视、斜视、视力异常：眼科眼科伴有耳部症状和伴有耳部症状和/或强烈植物神经反应或强烈植物神经反应（恶心、呕吐、冷汗、面色苍白）多肯定（恶心、呕吐、冷汗、面色苍白）多肯定为外周前庭病变：为外周前庭病变：耳科耳科诱发因素提问：有没有什么特定的时间，情况或运动能够诱发眩晕？分析：在起卧时的头部转动；乘汽车-火车；身体疲劳；登高；恐惧/压力情况下都可能诱发相应类型的眩晕。特殊病例患者男性，50岁反复眩晕45年，发作时视物旋转，伴恶心、呕吐、胃肠刺激症状（想大便）。每次持续时间23小时。每次发作前频繁打嗝。其他问题眩晕前有预兆吗？工作中和家庭里有压力吗？饮酒或吸毒吗？您吃什么药？全身疾病；外伤；噪声；生活压力常常与眩晕发生有关。可引起眩晕的药物：洋地黄类药物；抗癫痫药物；镇静剂；氨基糖甙类抗生素及个别降压药。门诊常用检查Romberg站立试验Unterberg踏步试验在黑暗中行走指鼻试验。Romberg站立试验在安静暗室里，患者双臂水平抬起，双脚紧贴在一起平行站立13分钟，然后闭眼。患者可能向左右、前后晃动，可反映其站立能力和前庭系统的功能。用平衡仪可量化这种检查，患者站在测试平台上，可记录患者重心变化。1、Romberg站立试验外周前庭功能急性障碍时，有明显的方外周前庭功能急性障碍时，有明显的方向性，明显偏向患侧。向性，明显偏向患侧。中枢病变则倾斜方向不固定。患者把头中枢病变则倾斜方向不固定。患者把头转向患侧，会发生改变（如迷路卒中）：转向患侧，会发生改变（如迷路卒中）：向后倾斜。中枢病变时转头不受影响向后倾斜。中枢病变时转头不受影响两只脚前后站立时，难度增加，成为强两只脚前后站立时，难度增加，成为强化化Romberg试验或试验或Tandem-Romberg站站立试验立试验2、Unterberg踏步试验患者双臂水平抬起，闭眼，患者双臂水平抬起，闭眼，13分钟内原分钟内原地踏地踏5080步。膝盖明显上抬。身旁要有步。膝盖明显上抬。身旁要有辅助人员，防止摔倒。辅助人员，防止摔倒。正常人很少位移，转动轻微。正常值左正常人很少位移，转动轻微。正常值左偏偏400右偏右偏600之间（左右利手），向前之间（左右利手），向前1米。外周前庭病变偏移明显较大。向后米。外周前庭病变偏移明显较大。向后偏移提示大脑或小脑病变。偏移提示大脑或小脑病变。用用CCG(Craniocorpography)或超声可显或超声可显示这种移位。示这种移位。3、在黑暗中行走让患者站在距离医生大约5米左右，闭眼走向医生。让患者象走钢丝绳一样，尽量前后脚走直线。这个动作重复23次。结果：如果双侧前庭张力不一样，患者总是会偏向患侧。4、指鼻试验患者闭眼，将手臂伸展开，用食指尖指患者闭眼，将手臂伸展开，用食指尖指鼻。这项检查应顺畅重复多次。鼻。这项检查应顺畅重复多次。结果：总是偏向一侧，提示迷路病变。结果：总是偏向一侧，提示迷路病变。锯齿状锯齿状-有目的或无目的，提示中枢病有目的或无目的，提示中枢病变。变。专科检查眼震检查冷热水试验头脉冲摆动检查生理性眼震与病理性眼震没有诱发刺激产生的自发性眼震肯定是病理性的。生理性眼震病理性眼震视动眼震（凝视被观察物体的运动）外周前庭病变（确定方向，水平伴眩晕）前庭眼震（头部运动时凝视）中枢-前庭病变（垂直，旋转或无规律）颈椎性眼震（颈部转动时凝视）眼源性（自发性眼震不伴眩晕）头-摆动检查也称为Halmagyi-Curthoys检查。能够不用辅助设备确定前庭-视动反射功能（VOR），还可分别检查双侧水平半规管功能。检查依据是快速被动转头时固定看一个点，是由前庭系统单独完成的。头-摆动检查把患者的头快速转向一侧，同时请患者把目光凝视在医生的鼻尖部位。然后医生将患者的头快速转回到中位，期间患者的目光保持凝视医生的鼻尖。同样的动作换到另一侧进行。健康者能够保持凝视，没有代偿性回位眼震。头-摆动检查结果：如果双侧迷路中有一侧没有功能，或者下降，眼球就会跟着头部转动的方向走。在头转动后患者立刻出现继续调整，才能把视线固定在医生的鼻尖。注意，颈椎外伤患者不能作此检查。症状/检查外周前庭性中枢前庭性非前庭性眩晕程度重度重度轻度轻度方向性确定方向大多不定无方向性持续时间数秒数天多为持续性与状态有关恶心呕吐强烈轻度轻度听力下降可有无无RombergUnterberg偏患侧无规律或向后无规律眼震方向确定、水平旋转垂直、旋转、无规律或随视线改变一般无眼震头脉冲检查 明显可见正常或无规律正常温度试验患侧减弱多正常正常颅神经症状 无常有正常或异常眩晕诊疗流程 真性眩晕真性眩晕 平衡障碍平衡障碍 头晕头晕 耳科耳科 神经内科神经内科 眼科、心内科眼科、心内科单一症状或单一症状或/听力下降、听力下降、耳鸣耳鸣伴意识障碍、伴意识障碍、头痛、其他头痛、其他颅神经症状、颅神经症状、眼部症状、眼部症状、心血管系统心血管系统症状症状注意在眩晕诊断中，最重要的是病史采集分在眩晕诊断中，最重要的是病史采集分析！析！目前前庭检查发展的趋势：方法越来越目前前庭检查发展的趋势：方法越来越简单，更加重视病史特点。简单，更加重视病史特点。即使是国际顶级眩晕专家，仍有即使是国际顶级眩晕专家，仍有10%眩眩晕原因不明。晕原因不明。眩晕治疗药物治疗物理治疗（手法复位）手术治疗康复训练电刺激治疗眩晕治疗用药改善循环药物皮质类固醇激素陪他斯汀钙离子阻滞剂脑益嗪（桂利嗪）治疗偏头痛药物镇静剂止吐剂如何选择药物治疗？针对病因针对症状减少复发帮助缩短康复时间减少恐惧改善微循环药物适应症特别是怀疑与脑供血不足有关症状时（头晕、眩晕、平衡不稳）耳石症患者复位后仍有继发症状偏头痛患者老年患者改善微循环药物银杏叶提取物巴曲酶中药制剂金纳多作用机制u改善听觉器官和中枢神经系统的血液循环和微循环u保护毛细胞u保护听觉神经、中枢神经系统内听觉中枢的正常功能u提升前庭代偿恢复能力u有助前庭核突触增多和功能增强 u抗氧化作用Haguenauer,1986研究设计：前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲、多中心研究患者：67名患者，持续眩晕症状少于2年（年龄522.5岁）用药剂量：EGb 761(160mg/天 口服用药)或 安慰剂评定标准：医生整体评估 视觉模拟评分 询问症状强度金纳多治疗眩晕随机对照双盲临床研究N：无眩晕症状患者数 EGb 761 对前庭性或非前庭性眩晕均有疗效 EGb 761 有良好的药物耐受性 EGb 761 有利于改善代偿能力同时使用 EGb 761 和前庭适应训练，周围性眩晕与中枢性眩晕的代偿能力均有进一步提高。金纳多治疗眩晕临床研究结论钙离子阻滞剂脑益嗪（氟桂利嗪）对外周平衡器官的感觉细胞有稳定作用，可改善椎基底供血，最近研究显示，脑益嗪可直接作用于前庭毛细胞，阻止钙离子进入细胞内。由此能减少对中枢的病理刺激。脑益嗪还有扩张血管作用，通过血管纹使内淋巴流动正常化。长期使用可改善内耳和脑供血。茶苯海明有中枢调节作用，降低前庭高反应性。主要作用于延髓前庭核，以及大脑的其他平衡中枢包括相邻的呕吐中枢。它属于H1-抗组胺药物，有抗胆碱能作用。它可调节体内介质组胺和胆碱，影响相应的受体。所以他可以减轻眩晕引起的刺激反应，以及恶心、呕吐等症状。不管是减少外周前庭感觉器官对刺激的接收，还是调整中枢对刺激的加工处理，它可作用在所有前庭作用的各个关键部位。陪他斯汀主要用于内淋巴积水，梅尼埃病有剂量相关性，最佳剂量48mg，Tid皮质类固醇激素用于眩晕发作治疗特别是怀疑前庭神经炎时偏头痛的药物治疗预防偏头痛能够同时减轻眩晕症状。如怀疑前庭性偏头痛可以进行双轨治疗：偏头痛预防性用药Topiramat（阻滞剂有降压作用，需慎重使用）。Arlevert的优点是对前庭和中枢都有作用，因此可以有效地控制偏头痛。急性发作可使用对中枢和对外周的抗眩晕药物。预防用药可减少发作频率和持续时间。神经阻滞剂利多卡因卡马西平主要用于前庭阵发症前庭康复与用药往往只有在有效的药物治疗前提下，前庭训练才有可能获得良好疗效。镇静药物不利于前庭康复很多老年性平衡障碍与服用药物有关谢谢！战胜眩晕，平稳生活！