内科护理学-循环章节-课件.ppt

内科护理学内科护理学金华职业技术学院医学院金华职业技术学院医学院胡胡 建建 伟伟循环系统疾病的护理循环系统疾病的护理常见症状及护理常见症状及护理v心源性呼吸困难心源性呼吸困难v定义：心衰时，病人主观感到空气不足，呼吸v费力，客观出现呼吸频率、幅度或节律v的改变。v病因：左心功能不全肺淤血呼吸困难；v（右心功能不全体循环淤血）v护理评估v（一）心源性呼吸困难的特点v1、劳力性呼吸困难早期症状v2、夜间阵发性呼吸困难典型症状v3、端坐呼吸(心源性哮喘)严重症状v4、急性肺水肿危重症状v（二）身体评估v1、P、R、BP、面容、水肿、紫绀、精神状态v2、心肺体征：心率、心律、心音、杂音等；v湿罗音、哮鸣音等。v（三）心理社会评估v焦虑不安、抑郁、悲观v（四）辅助检查评估vECG、UCG、Holter、胸片、血气分析v护理诊断v1、气体交换受损；v2、活动无耐力；v3、焦虑。v护理措施v（一）一般护理v1、体位：平卧、半卧或端坐；v2、休息与运动v依据运动处方进行运动耐力训练v（运动最大心率 170年龄）v3、饮食低盐（钠）饮食v（二）病情观察v1、呼吸困难程度及型态v2、血气分析的变化v（三）对症护理v1、吸氧v氧流量：肺心病12L/minv其他疾病35L/minv急性肺水肿68L/min，v并经30%50%乙醇湿化。v2、保持呼吸道通畅，指导咳嗽、帮助排痰。v（四）心理护理v解除焦虑，积极配合治疗。胸胸痛痛v护理评估v（一）健康史v1、相关因素v（1）心血管疾病：高血压、冠心病、风心。v（2）胸壁（带状疱疹）、肺、胸膜、食道、v纵隔等疾患。v2、胸痛的特点v评估胸痛发生的急缓、部位、性质、程度、v诱因、加剧或缓解因素、伴随症状等。v（1）心绞痛部位、性质、持续时间、放v射、诱发及缓解因素。v典型心绞痛典型心绞痛：v位于胸骨中上位于胸骨中上1/3处，呈发作性、压榨性处，呈发作性、压榨性v绞痛；持续绞痛；持续35min，休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后v可缓解；劳累、寒冷、精神紧张、饱餐可诱发。可缓解；劳累、寒冷、精神紧张、饱餐可诱发。v（2）心肌梗死v（3）心包炎、胸膜炎v（4）神经官能症活动或精神高度集中时v症状减轻。v（二）身体评估v神志、P、R、BP、出汗、尿量等。v（三）心理及社会评估v（四）辅助检查评估vECG、冠脉造影、胸片、心超等。v护理诊断v疼痛（胸骨后或心前区）v护理措施v（一）一般护理v1、休息以卧床休息为主v2、心理护理v（二）对症护理v1、镇静、镇痛v2、稳定情绪心心悸悸v定义：自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感v护理评估v（一）健康史v1、相关因素v（1）病理性：心律失常、心衰、甲亢、贫血、vDM、发热、神经官能症、植物v神经功能紊乱等。v（2）生理性：剧烈运动、精神紧张、情绪激v动、恐惧、过量吸烟、饮酒、v饮浓茶或咖啡、过度疲劳。v（3）医源性：药物v2、心悸的特点v心悸发生的环境、时间、持续性、诱v因及缓解因素、伴随症状等。v（二）身体评估v脉搏、心律、心音、BP、神志等。v（三）心理及社会评估v（四）辅助检查评估vECG、Holter、心超、运动心肺功能。v护理诊断v心悸或心前区不适v护理措施v（一）一般护理v1、休息与饮食v2、心理护理v（二）病情观察v1、心率和心律v2、伴随症状心源性水肿心源性水肿v右心功能不全体循环淤血肾血流量v醛固酮钠、水潴留。v护理评估v1、病史v2、身体评估v3、心理-社会资料v4、辅助检查v护理诊断v1、体液过多v2、有皮肤完整性受损的危险v护理措施v（一）体液过多v1、一般护理：多卧床（增加肾血流量）v低盐饮食、限钠限水v2、病情观察：测体重，记录24小时进出量v3、用药护理：利尿消肿v有严重低蛋白血症时补充白蛋白v4、对症护理：皮肤护理，维持水、电解质平衡v5、心理护理v（二）有皮肤完整性受损的危险v皮肤护理（皮肤保温、保湿，促进血液循环）心源性晕厥心源性晕厥v1、定义：v（1）晕厥晕厥指一过性脑组织缺血、缺氧而引起突v然的、短暂的可逆性意识丧失。v（2）心源性晕厥心源性晕厥v指心排血量突然明显减少或中断，导致一过v性脑组织缺血、缺氧而引起突然的、短暂的可逆v性意识丧失。v（3）Adams-Stokessyndrome（心源性脑缺（心源性脑缺v血综合征血综合征阿阿斯综合征）斯综合征）v指由心跳骤停而诱发的晕厥，常伴有抽搐。v2、病因v（1）严重心律失常v（2）AMI（急性心肌梗死）v（3）急性左心衰v（4）严重主狭v（5）肥厚型梗阻性心肌病v（6）左房黏液瘤v（7）二尖瓣脱垂v（8）心脏压塞v护理评估v1、病史：先明确有无意识丧失；然后询问发v作有无先兆、持续时间、有无抽搐、大小v便失禁；发作前后的伴随症状等。v2、身体评估v注意原发病的体征。v3、心理-社会资料v4、辅助检查vECG，Holter、心超、运动心肺功能v护理诊断v心输出量减少；恐惧。v护理措施v（一）一般护理v1、休息与体位v2、饮食v3、心理护理v（二）对症护理v1、保持呼吸道通畅v2、防止窒息v3、促醒v4、并发症的护理慢性心力衰竭慢性心力衰竭v病因及发病机制v（一）基本病因v1、原发性心肌损害v2、心脏负荷过重前、后负荷过重v（二）诱因v感染、心律失常、生理、心理压力过大、v心脏负担过重、其他（贫血、甲亢、DM、药物、环境、气候，等）v（三）发病机制v1、心肌损害与心室重构v心肌肥厚纤维化心室扩大。v2、神经-内分泌系统的激活vSNS兴奋性RAS（激活）肾素vv儿茶酚胺醛固酮Angvv毒性心肌作用心脏前负荷心脏后负荷v3、血液动力学异常v心室充盈压 心室舒末压 肺锲嵌压v（PCWP）、CVP 肺、体循环淤血v（左室舒末压1518mmHg）v临床表现v（一）左心衰竭v主要表现为肺淤血和心排血量下降。v1、症状v（1）呼吸困难v劳力性呼吸困难最早症状v夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）v（早期）典型症状v端坐呼吸严重表现v急性肺水肿最严重的形式v（2）咳嗽、咳痰和咯血v咯血原因：支气管静脉曲张破裂v（3）组织器官血液灌注不足疲乏、头晕、v嗜睡或失眠、心悸、发绀、食欲下降。v（4）少尿：严重左心衰肾血流量明显v少尿BUN、Crv2、体征v原发病体征+左心衰体征v（1）肺部哮鸣音及湿罗音v（2）心脏扩大、心率增快、P2亢进、奔马律v（二）右心衰竭v主要表现为体循环淤血。v1、症状:肝淤血、胃肠道淤血、肾血流量下降v2、体征:颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+）、v肝肿大、水肿、浆膜腔积液（胸水以v右侧多见）；心脏体征。v（三）全心衰竭v同时存在肺、体循环淤血和心排量下降。v但肺淤血症状可减轻。v辅助检查v1、胸片v2、ECGv3、UCGv4、核素扫描和MRIv5、心导管检查v诊断要点v诊断包括病因、病解、病生及心功能分级。v心功能分级心功能分级v级有心脏病，体力活动不受限制，日常生v活不引起乏力、心悸、呼吸困难、心绞v痛等症状。v级体力活动轻度受限，休息时无症状，日v常活动可引起上述症状，休息可缓解。v级体力活动明显受限，休息时无症状，轻v度日常活动即可引起上述症状，休息v较长时间方可缓解。v级不能从事任何活动，休息时也有症状，v活动时症状加重。v治疗要点v（一）病因治疗v1、积极治疗原发病v2、祛除诱因：控制感染；纠正心律失常、贫v血、水电解质紊乱及酸碱失衡；避免或终v止妊娠。v（二）药物治疗v1、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂v2、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）v3、洋地黄类和磷酸二酯酶抑制剂v4、-受体阻滞剂和-受体兴奋剂v（三）减轻心脏负荷v1、休息v2、限制钠盐摄入；v3、利尿减轻前负荷；v4、扩血管减轻前、后负荷；v（1）扩张静脉降低前负荷；v（硝酸甘油、消心痛）v（2）扩张动脉降低后负荷；v（ACEI、-受体阻滞剂）v（3）同时扩张动、静脉降低前、后负荷v（硝普钠）v（四）增加心肌收缩力v1、洋地黄类v（1）剂量及用法v药名剂型首次量v毒K0.25mg/支0.007mg/kgv西地兰0.4mg/支0.40.8mgv地高辛0.25mg/片0.250.5mgv药名饱和量维持量v西地兰1.21.6mg0.20.4mgv地高辛1.52.0mg0.1250.25mgv（2）适应症v快室率的心力衰竭v（左心收缩功能衰竭是绝对适应症）v（3）禁忌症v绝对禁忌症洋地黄中毒v相对禁忌症：v预激（WPW）伴房颤；v以上或高度AVB；SSS；v梗阻性HCM；AMI最初24小时v（4）中毒及处理v中毒的表现v胃肠道（恶心、呕吐、纳差、腹胀）v心脏（室早二联、AVB、显著窦缓）神经系统（头痛、头晕、视力模糊、黄视、绿视）v中毒的处理v停药；补钾；纠正心律失常（利多卡因、v苯妥英钠、阿托品）v2、-受体兴奋剂多巴胺、多巴酚丁胺v3、磷酸二酯酶抑制剂米力农、氨力农v4、氧气v（五）药物治疗原则v1、收缩性心衰（左室扩大，LVEF40%）v心功能级：ACEIv心功能级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞v剂；洋地黄用或不用。v心功能级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞v剂；洋地黄。v心功能级：ACEI；利尿剂；洋地黄或其v他增强心肌收缩药（-受体v兴奋剂；磷酸二酯酶抑制剂）vLVEF：左室射血分数。v2、舒张性心衰（心室不大，LVEF50%，vE/A1.2）v受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEIv肺淤血严重时适当使用硝酸酯类或利尿剂vE/A：心房收缩期二尖瓣血流速度v护理诊断v1、气体交换受损v2、活动无耐力v3、体液过多v4、睡眠型态紊乱v5、焦虑；知识缺乏v6、潜在并发症洋地黄中毒v下肢静脉血栓形成v护理措施v（一）一般护理v1、休息和活动v休息减轻心脏负荷的重要方法。v心功能级避免剧烈运动和重体力活动，v但不影响日常生活和工作。v心功能级适当限制体力活动，可不影响v轻的工作和日常生活。v心功能级严格限制体力活动，有充分的v时间卧床休息，生活半自理。v心功能级绝对卧床休息，生活不能自理。v2、饮食低钠（钠盐35g/d）、清淡、v易消化饮食；少量多餐。v3、吸氧，通便（保持大便通畅）v（二）病情观察v1、呼吸困难程度、血气变化、肺部罗音v2、心率、心律、血压、尿量、意识状态v3、急性肺水肿征兆急性肺水肿征兆：v呼吸困难突然加重、端坐呼吸、v咳粉红色泡沫痰、极度烦躁，等。v（三）用药护理v1、洋地黄v（1）心率监测v（2）疗效与不良反应观察v（3）中毒的观察及处理v2、利尿剂测体重，记录24小时进出量，v监测电解质。v3、血管扩张剂血压、心率监测；v用药浓度和剂量的掌握v4、ACEI、-受体阻滞剂、磷酸二酯酶抑制剂v5、控制药物推注与输液速度v（四）预防并发症或对症护理v1、呼吸困难；2、水肿；v3、预防并发症：v洋地黄中毒；下肢静脉血栓形成。v（五）心理护理v镇静、安神，减轻焦虑。v健康指导v1、疾病知识宣教v2、避免诱发因素v3、合理安排活动和休息；合理饮食v4、自我监测与用药指导急性心功能不全急性心功能不全v病因及发病机制v1、急性弥漫性心肌损害v2、严重的心肌排血功能受阻v3、严重心律失常v4、急性瓣膜脱垂v5、前、后负荷突然加重v高血压危象；输液过多、过快。v临床表现v急性肺水肿（极度呼吸困难、咳粉红色泡v沫痰、极度烦躁、两肺满布湿罗音）v心源性休克死亡。v治疗要点v治疗原则：减轻心脏负担，增强心肌收缩力，v保持呼吸道通畅，祛除病因或诱因。v1、洋地黄：西地兰或毒Kv2、袢利尿剂：呋塞米（速尿）v3、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、多巴胺、v多巴酚丁胺v4、吗啡、氨茶碱v护理诊断v气体交换受损；恐惧；清理呼吸道无效；v潜在并发症心源性休克、猝死。v护理措施v1、体位：端坐、四肢下垂位v减少回心血量，减轻肺水肿v2、高流量吸氧，采用3050%的酒精湿化v降低肺泡表面张力，改善肺泡通气v3、PaO260mmHg时，应使用呼吸机，v采用PEEP（呼气末正压通气）辅助呼吸v4、用药护理v（1）吗啡v扩张静脉，降低前负荷；镇静、镇痛v（2）呋塞米v扩血管、利尿，降低前、后负荷v（3）西地兰或毒Kv（4）硝普钠、硝酸甘油v（5）氨茶碱v（6）皮质激素v药物使用注意事项和不良反应观察v5、严密观察病情v生命体征、意识、尿量监测v6、心理护理心律失常心律失常心心 律律 失失 常常v心律失常的分类v（一）冲动形成异常v1、窦房结v（1）窦性心动过速v（2）窦性心动过缓v（3）窦性心律不齐v（4）窦性停搏v2、异位心律v（1）被动性异位心律逸搏和逸搏心律。v（2）主动性异位心律早搏、阵发性心动v过速、扑动、颤动v（二）冲动传导异常v1、传导阻滞窦-房、房内、房-室、v束支及分支或室内阻滞。v2、房-室传导途径异常WPWvv心律失常的诊断v1、病史及体格检查v2、辅助检查vECG、Holter、心电生理检查v（食道调搏、心内调搏）常见心律失常v（一）窦性心律失常v1、窦性心动过速v生理性和病理性；v治疗-受体阻滞剂v2、窦性心动过缓v生理性运动员；睡眠状态。v病理性颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、v药物、器质性心脏病。v治疗阿托品；心脏起搏。v3、窦性停搏或称窦性静止v病因器质性心脏病；药物。v表现Adams-Stokessyndrome。v治疗阿托品或异丙肾上腺素；心脏起搏v4、病态窦房结综合征（S.S.S）v持续而显著的窦性心动过缓（50bpm）v窦性停搏与窦房阻滞v窦房阻滞与房室传导阻滞（AVB）共存v慢快综合征（房速、房扑、房颤）v4、病态窦房结综合症（SSS）v病因窦房结动脉硬化、阻塞（冠心、风v心、心肌病、心肌炎）v表现慢快综合症；双结病变（阵发性v眩晕、Adams-Stokessyndrome）v治疗阿托品、舒喘灵；心脏起搏。窦房阻滞（SAB）慢慢-快综合征快综合征v（二）早搏（期前收缩）v1、病因生理性、病理性、药物。v2、表现心悸、胸闷、乏力；严重者可出v现心绞痛，甚至晕厥。v3、分类房早、结早（交界性早搏）、v室早。v4、治疗不需治疗或病因治疗v抗心律失常药v（针对性、区别对待）v（三）阵发性心动过速v1、定义：3个或3个以上早搏连续出现。v特点突然发生，突然终止。v2、分类：室上速（房速、结速）、室速v3、病因：v室上速正常人；WPW；药物；v器质性心脏病。v室速器质性心脏病（AMI最常见，v心肌炎、心肌病）v4、表现：视发作持续时间和是否伴血流动力v学改变而定；室速可致猝死。v5、治疗：v室上速：刺激迷走神经；药物；v同步直流电复律；射频消融。v室速：利多卡因或同步直流电复律vPSVTPVTTDPv（四）扑动和颤动v1、病因v房扑、房颤器质性心脏病；甲亢；v洋地黄中毒。v室扑、室颤器质性心脏病；v临终前表现。v2、表现v房扑、房颤取决于心室率的快慢；v慢性房颤可引起体循环动脉栓塞。v室扑、室颤心跳、呼吸骤停。v3、治疗v房扑同步直流电复律最有效v房颤同步直流电复律最有效v其他：药物；导管消融；起搏器v室扑、室颤非同步直流电复律vCPCRv（五）房室传导阻滞v1、病因v生理性迷走神经张力增高v病理性器质性心脏病；药物；心脏v手术；甲减；电解质紊乱v2、表现：取决于AVB的程度、持续时间v和心室率的快慢。v3、治疗vAVB和型AVB无需处理v型AVB、AVB或高度AVBv阿托品或异丙肾；心脏起搏器v（六）预激综合症v1、病因v旁道Kent束、James束、Mahaim束v2、表现v（1）无症状v（2）并发室上速时，可出现心悸、胸闷、胸痛v3、治疗v（1）射频消融（根治术）v（2）同步直流电复律v（3）药物复律（禁用禁用洋地黄、维拉帕米、v-受体阻滞剂及腺苷类如ATP）抗心律失常药抗心律失常药v类钠通道阻滞剂vA类：主要阻断开放型钠通道，延长动作v电位时间（有效不应期延长）v奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺vB类：主要阻断失活型钠通道，不延长动v作电位时间（有效不应期缩短）v利多卡因、苯妥英钠、美西律（慢v心律）、妥卡尼（室安卡因）vC类：同时阻断开放型和失活型钠通道，v延长动作电位时间（有效不应期延长）v普罗帕酮（心律平）、氟卡尼（氟卡胺）v类-受体阻滞剂v降低心肌自律性，延长有效不应期v氨酰心安（阿替洛尔）、美托洛尔v类延长动作电位时间（阻断失活型钠v通道和钾通道）v胺碘酮、溴苄胺v类钙通道阻滞剂（降低心肌自律性）v异搏定（维拉帕米）、地尔硫卓心律失常病人的护理心律失常病人的护理v护理诊断v1、组织灌注量减少v2、活动无耐力v3、焦虑、恐惧v4、潜在并发症心绞痛、Adams-Stokesvsyndrome、心跳骤停v护理措施v（一）一般护理v1、休息与活动限制探视，卧床休息。v2、饮食低脂、低钠、高蛋白、高维生素v（二）病情观察v1、心电监护v2、监测生命体征、尿量、意识状态v做好抢救休克和实施CPCR的准备v（三）用药护理v1、抗心律失常药使用需定时、定量v2、观察用药后的心率、心律、血压等v3、抗心律失常药的促心律失常作用v（A类和C类）v（四）对症护理v严重心律失常指伴有血流动力学障碍严重心律失常指伴有血流动力学障碍v 的心律失常。的心律失常。v表现为血压下降、晕厥、心源性休克、急性表现为血压下降、晕厥、心源性休克、急性心力衰竭、心源性猝死。心力衰竭、心源性猝死。v发生严重心律失常时，即刻给予发生严重心律失常时，即刻给予：1、平卧、保持呼吸道通畅、平卧、保持呼吸道通畅2、高浓度、高流量吸氧、高浓度、高流量吸氧3、迅速建立静脉通道、迅速建立静脉通道4、准备好抢救物品：心电监护除颤器、准备好抢救物品：心电监护除颤器、抗心律抗心律失常药、临时心脏起搏器失常药、临时心脏起搏器5、动态监测心电、血压、呼吸、意识状态、动态监测心电、血压、呼吸、意识状态6、遵医嘱使用抗心律失常药、遵医嘱使用抗心律失常药注意疗效及不良反应观察注意疗效及不良反应观察v（五）介入治疗的护理v（见常见诊疗技术及护理）v（六）心理护理v消除紧张、焦虑和恐惧心理v健康指导v1、疾病知识宣教v2、休息、活动、饮食指导v3、用药指导：定时定量；不可自行减量、停v药或随意换药。v4、自我监护指导v5、随访指导原发性高血压原发性高血压v血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISHWHO/ISH，19991999）v分分类类收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）v理想血压理想血压12080vv正常血压正常血压13085vv正常高值正常高值130-13985-89vv1级高血压级高血压(轻度轻度)140-15990-99v亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-14990-94v2级高血压级高血压(中度中度)160-179100-109v3级高血压级高血压(重度重度)1801110vv单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090v亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-14990v病因及发病机制v（一）病因v1、遗传因素v（1）60%的病人有家族史v（2）父母均有高血压，子女发病概率高达46%v2、环境因素v（1）饮食：高血压患病率与摄钠盐量呈正相关v低钾、低钙、低动物蛋白饮食更加v重了钠对血压的不良影响v（2）精神应激：职业与工作、生活环境v3、其他因素：肥胖、服用避孕药、OSASv（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）v（二）发病机制v1、精神神经学说v长期精神紧张大脑皮层功能失调v交感神经活动增强交感神经活动增强儿茶酚胺增多v血管收缩v2、肾性水钠潴留（钠负荷）v3、RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）v4、胰岛素抵抗高胰岛素血症血压vIGT（糖耐量减低）v5、血管内皮功能异常v病理v早期无明显病理改变。v长期血压全身小动脉管壁增厚和管腔狭v窄心、脑、肾组织缺血v1、心左心室肥厚、扩大心力衰竭v2、脑脑血管形成微动脉瘤脑溢血v脑动脉硬化脑血栓形成v3、肾肾小球囊内压肾小球纤维化vv肾小球硬化肾功能衰竭v4、视网膜（眼底）改变v临床表现v（一）一般表现v头痛、头晕、眼花、疲劳、心悸、失眠v（二）并发症（靶器官损害）v1、心左室肥厚、扩张高心心衰v2、脑脑血管意外和高血压脑病（剧烈v头痛、呕吐、抽搐、昏迷）v3、肾进行性肾小球硬化高血压肾病v肾衰尿毒症v4、眼底眼底v级：视网膜动脉变细，反光增强v级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迹v级：视网膜出血或渗出v级：视神经乳头水肿v（三）高血压急症v1、恶性高血压恶性高血压v起病急骤，多见于中青年v血压显著增高，DBP130mmHgv头痛、视力下降、眼底改变v进行性肾损害v心衰v2、高血压危象高血压危象v交感神经兴奋性增加儿茶酚胺分泌过多v全身小动脉强烈痉挛vSBP260mmHg，DBP120mmHgv表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁、多汗、v面色苍白或潮红、视力模糊；严重者可出现v心绞痛、急性肺水肿、高血压脑病。v3、高血压脑病高血压脑病v出现脑水肿和颅内压增高征象v（剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷）v（四）高血压病人的心血管危险分层vv高血压病人心血管危险分层标准高血压病人心血管危险分层标准其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压水平血压水平1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压无其他危险因素无其他危险因素12个危险因素个危险因素3个以上危险因素或糖个以上危险因素或糖尿病，或靶器官损害尿病，或靶器官损害有并发症有并发症低危低危中危中危高危高危极高危极高危中危中危中危中危高危高危极高危极高危高危高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危v其他心血管危险因素其他心血管危险因素：v男性55岁、女性65岁；吸烟；v血胆固醇5.72mmol/L；v早发心血管疾病家族史。v靶器官损害靶器官损害：v左心室肥厚、v蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高、v有动脉粥样斑块、视网膜动脉狭窄。v并发症并发症：v心脏疾病、脑血管疾病、肾脏疾病、v血管疾病和视网膜病变。v辅助检查v1、ECG左室肥厚、劳损v2、Xray主动脉迂曲、延伸，左心v室增大（靴型心）v3、尿常规红细胞、蛋白、管型v4、肾功能Ccr、BUN、Crv5、生化检查：血糖、血脂、血尿酸v6、眼底检查、心超、24小时动态血压监测v诊断要点v1、高血压的判断（血压测量是关键）v2、排除继发性高血压v治疗原则v治疗目的：防治高血压、保护心脑肾，v降低病死率和病残率。v（一）非药物治疗v限钠、减重、运动、戒烟、限酒、v精神松弛、低脂饮食。v（二）药物治疗v利尿剂；-受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；vACEI；1-受体阻滞剂；AT-受体拮抗剂v（三）高血压急症的治疗v1、迅速降压（硝普钠、硝酸甘油）v2、降颅压（甘露醇、速尿）v3、抗抽搐（安定）v护理诊断v1、疼痛：头痛v2、有受伤的危险v3、焦虑v4、知识缺乏v5、潜在并发症急性脑血管病、高血压急v症、心衰、肾功能衰竭v护理措施v（一）一般护理v1、休息与活动v（1）轻度高血压v避免重体力活动和剧烈运动v（2）中、重度高血压v体力活动轻度受限，增加休息时间v（3）高血压急症v卧床休息，限制探视v（4）精神松弛v2、合理饮食合理饮食v（1）控制体重：BMI25v（2）减少钠盐摄入v食盐量36g/dv（3）补充钙和钾v500g新鲜蔬菜及500ml牛奶中v含钾1000mg和钙400mgv（4）低脂饮食v脂肪量占总热量的比例25%v（5）戒烟、限酒：乙醇量50g/dv（二）病情观察v1、监测血压v2、密切观察、及时发现心脑肾受累征象v3、及早发现高血压急症v4、防止低血压反应，避免受伤v（三）用药护理v1、坚持服药v2、不良反应的观察v（四）对症护理v1、头痛、头晕的护理v降压、镇静、防护（外伤）v2、高血压急症的护理高血压急症的护理v（1）监测心电、呼吸、意识、瞳孔、尿量、v动态监测血压；v（2）半卧位，限制探视；v（3）吸氧45L/min，保持呼吸道通畅；v（4）迅速建立静脉通路，迅速降压；v（5）防止坠床；防止唇舌咬伤。v（五）心理护理v1、减轻压力，保持心理平衡v2、指导病人心理放松的方法v健康指导v1、疾病知识宣教v2、养成良好的生活方式v饮食、运动、减重、戒烟、限酒、v睡眠充足、心态平和v3、用药指导v（1）坚持终生治疗的必要性v（2）随意增、减量和停药的危害v4、自我监测指导v5、随访指导（随访的重要性）冠冠心心病（病（CHD）冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、阻塞、冠状动脉狭窄、阻塞、痉挛、闭塞痉挛、闭塞心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌坏死。心肌坏死。病因病因未完全明确。易患（危险）因素有：未完全明确。易患（危险）因素有：1、年龄（、年龄（40岁以上）岁以上）2、性别（男、性别（男 女女=2 1）3、高血压、高血压4、高血脂（、高血脂（Tch、TG、LDL-C、VLDL-C、ApoB增高；增高；HDL-C、ApoA降低）降低）5、其他：吸烟；家族因素；高血糖（、其他：吸烟；家族因素；高血糖（DM）；）；体力活动减少。体力活动减少。临床分型临床分型1979年年WHO将冠心病分为以下将冠心病分为以下5种类型：种类型：1、无症状性心肌缺血（隐匿型）、无症状性心肌缺血（隐匿型）无任何症状，无任何症状，ECG有心肌缺血性改变，有心肌缺血性改变，但心肌无明显组织形态学改变。但心肌无明显组织形态学改变。2、心绞痛型、心绞痛型 发作性胸骨后疼痛（心绞痛），发作性胸骨后疼痛（心绞痛），心肌可有组织形态学改变或有纤维化改变心肌可有组织形态学改变或有纤维化改变3、心肌梗塞型、心肌梗塞型 冠状动脉闭塞，心肌缺血坏冠状动脉闭塞，心肌缺血坏 死；常伴心源性休克、心律失常或心功能死；常伴心源性休克、心律失常或心功能 不全。不全。4、缺血性心肌病、缺血性心肌病 心肌纤维化；心脏扩大、心肌纤维化；心脏扩大、心律失常和心力衰竭。心律失常和心力衰竭。5、猝死型、猝死型 局部电生理紊乱，诱发严重心律失局部电生理紊乱，诱发严重心律失 常，致心跳骤停而死亡。常，致心跳骤停而死亡。近年临床医学家将本病分为近年临床医学家将本病分为急性冠脉综急性冠脉综合征（合征（ACS）和和慢性冠脉病（慢性冠脉病（CAD或称慢性或称慢性缺血性综合征缺血性综合征CIS）两大类。）两大类。前者包括不稳定型心绞痛（前者包括不稳定型心绞痛（UA）、非）、非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和）和ST段抬段抬高型心肌梗死（高型心肌梗死（STEMI），也有将冠心病猝），也有将冠心病猝死也包括在内；死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如绞痛（如X综合症）、无症状性心肌缺血和缺综合症）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。血性心力衰竭（缺血性心肌病）。心绞痛心绞痛v冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌急剧的、短暂的心肌急剧的、短暂的v缺血、缺氧缺血、缺氧发作性胸痛。发作性胸痛。v病因及发病机制病因及发病机制v1、病因、病因v（1）冠状动脉狭窄或痉挛致心肌血液供应障碍）冠状动脉狭窄或痉挛致心肌血液供应障碍v（2）其他：重度主狭或主闭、梗阻性肥厚型心）其他：重度主狭或主闭、梗阻性肥厚型心v肌病、冠状动脉栓塞、严重贫血、肌病、冠状动脉栓塞、严重贫血、v严重心律失常严重心律失常v2、机制、机制心肌的血、氧供需失衡。心肌的血、氧供需失衡。v临床表现临床表现v（一）症状（一）症状发作性胸痛发作性胸痛v1、诱因、诱因v（1）劳累和激动最常见）劳累和激动最常见v（2）寒冷、饱餐、吸烟、心动过速、休克）寒冷、饱餐、吸烟、心动过速、休克v2、部位、部位v（1）胸骨后（中、上段）或心前区）胸骨后（中、上段）或心前区v（2）可放射至左肩、左臂内侧，或左颈部、）可放射至左肩、左臂内侧，或左颈部、左肩胛、上腹部。左肩胛、上腹部。v3、性质、性质v压榨性、紧缩感、堵塞感、烧灼感，压榨性、紧缩感、堵塞感、烧灼感，v伴濒死感。伴濒死感。v4、持续时间、持续时间v呈阵发性，轻者呈阵发性，轻者35分钟，重者可分钟，重者可v达达1015分钟，但应分钟，但应30min，心梗先兆。，心梗先兆。（4）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛AMI后一个月内发后一个月内发生的心绞痛。生的心绞痛。3、混合性心绞痛、不稳定型心绞痛、混合性心绞痛、不稳定型心绞痛、梗死前心绞痛。梗死前心绞痛。v辅助检查辅助检查v1、ECG、运动试验、运动试验、HOLTER。v2、冠状动脉造影及左室造影、冠状动脉造影及左室造影v3、放射性核素检查、放射性核素检查v治疗要点治疗要点v（一）发作时的治疗（一）发作时的治疗v1、休息、休息v2、药物、药物硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛v（二）缓解期的治疗（二）缓解期的治疗v1、一般处理、一般处理避免诱因，治疗易患因素。避免诱因，治疗易患因素。v2、药物治疗、药物治疗硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、v钙通道阻滞剂、抗凝剂。钙通道阻滞剂、抗凝剂。v3、冠状动脉介入治疗（、冠状动脉介入治疗（PCI）vPTCA（经皮腔内冠状动脉成形术）、（经皮腔内冠状动脉成形术）、v冠状动脉内支架植入术。冠状动脉内支架植入术。v4、冠状动脉搭桥术（、冠状动脉搭桥术（CABG）vv护理诊断护理诊断v1、疼痛：胸痛、疼痛：胸痛v2、知识缺乏、知识缺乏v3、焦虑、焦虑v4、潜在并发症、潜在并发症心律失常、急性心肌梗死心律失常、急性心肌梗死护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理1、休息、休息减少氧耗。减少氧耗。2、饮食、饮食（1）低钠、低脂、低糖、高维生素饮食）低钠、低脂、低糖、高维生素饮食（2）总热量）总热量2000kcol左右；食物中胆固醇含量左右；食物中胆固醇含量300mg/d（相当于一个蛋黄）（相当于一个蛋黄）食盐食盐4g/d；限制含糖食品。；限制含糖食品。（3）规律用餐，戒烟限酒）规律用餐，戒烟限酒3、保持大便通畅、保持大便通畅v（二）病情观察（二）病情观察v监测生命体征、心绞痛发作特点监测生命体征、心绞痛发作特点v（三）用药护理（三）用药护理v使用硝酸甘油注意事项：使用硝酸甘油注意事项：v1、随身携带；可预防用药。、随身携带；可预防用药。v2、发作时每隔、发作时每隔5分钟含一片，直至疼痛缓解。分钟含一片，直至疼痛缓解。v3、连续含服、连续含服3片后，疼痛仍未缓解，应警惕片后，疼痛仍未缓解，应警惕v急性心肌梗死。急性心肌梗死。v4、含服硝酸甘油可引起头痛、血压下降，因此、含服硝酸甘油可引起头痛、血压下降，因此v最好平卧，必要时可予以吸氧。最好平卧，必要时可予以吸氧。v5、静滴硝酸甘油应监测心率、血压。、静滴硝酸甘油应监测心率、血压。v（四）对症护理（四）对症护理v心绞痛发作时吸氧，描记心绞痛发作时吸氧，描记ECGv（五）心理护理（五）心理护理v针对患者焦虑、恐惧心理进行护理。针对患者焦虑、恐惧心理进行护理。v（六）健康指导（六）健康指导v1、防治冠心病高危因素。、防治冠心病高危因素。v2、指导病人避免诱因和自我救治。、指导病人避免诱因和自我救治。v3、指导病人和家属运动注意事项及体能锻炼、指导病人和家属运动注意事项及体能锻炼v方法。方法。v4、坚持正确用药。、坚持正确用药。v5、一旦心绞痛性质发生改变，及时就医。、一旦心绞痛性质发生改变，及时就医。急性心肌梗死急性心肌梗死v病因及发病机制病因及发病机制v1、危险因素：高血压病，高脂血症，、危险因素：高血压病，高脂血症，v糖尿病，吸烟，等。糖尿病，吸烟，等。v2、病因：冠状动脉管腔严重狭窄、病因：冠状动脉管腔严重狭窄75%，v而侧枝循环尚未充分建立。而侧枝循环尚未充分建立。v3、机理、机理v粥样硬化斑块破裂、出血、脱落；粥样硬化斑块破裂、出血、脱落；v血栓形成；血栓形成；v持续性痉挛；持续性痉挛；v冠状动脉血流量骤降；冠状动脉血流量骤降；v心肌耗氧量剧增。心肌耗氧量剧增。【病理病理】冠状动脉闭塞后冠状动脉闭塞后2030分钟，受其供血分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。的病理过程。12小时之间绝大部分心肌呈小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死凝固性坏死，坏死组织，坏死组织12周后开始吸收，周后开始吸收，并逐渐纤维化，在并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合。周形成瘢痕愈合。v病理生理病理生理泵衰竭泵衰竭指急性心肌梗死引起的心力衰竭指急性心肌梗死引起的心力衰竭按按Killip分级法可分为分级法可分为4级：级：v级：无明显心力衰竭表现级：无明显心力衰竭表现v级：有左心衰竭，肺部罗音级：有左心衰竭，肺部罗音 50%肺野肺野v级：有急性肺水肿，全肺均闻及干、湿罗音级：有急性肺水肿，全肺均闻及干、湿罗音v级：有心源性休克级：有心源性休克 肺水肿和心源性休克同时出现是泵衰竭的最肺水肿和心源性休克同时出现是泵衰竭的最 严重阶段。严重阶段。v临床表现临床表现v与梗死面积的大小、部位、侧枝循环建立与梗死面积的大小、部位、侧枝循环建立v情况密切相关。情况密切相关。v（一）先兆（一）先兆心绞痛性质改变；心绞痛性质改变；v不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛。v（二）症状（二）症状v1、疼痛、疼痛最早出现的症状最早出现的症状v2、心律失常、心律失常室性心律失常室性心律失常前壁心梗前壁心梗vAVB下壁心梗下壁心梗v3、心源性休克、心源性休克v4、心力衰竭、心力衰竭先左心，后全心先左心，后全心v5、全身症状、全身症状发热、恶心、呕吐、呃逆发热、恶心、呕吐、呃逆v（三）体征（三）体征v1、心脏体征、心脏体征v2、低血压、低血压v3、心律失常、心衰相关体征、心律失常、心衰相关体征v（四）并发症（四）并发症v1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂v2、心脏破裂、心脏破裂v3、室壁瘤、室壁瘤v4、栓塞、栓塞左心衰附壁血栓和下肢静脉血栓左心衰附壁血栓和下肢静脉血栓v5、心梗后综合征、心梗后综合征变态反应变态反应v数周至数月出现浆膜腔或肺间质炎症数周至数月出现浆膜腔或肺间质炎症v辅助检查辅助检查v（一）（一）ECGv1、明确有无心梗，以及梗死的部位及范围、明确有无心梗，以及梗死的部位及范围v2、ECG动态性改变动态性改变v（1）ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死v超急性期超急性期心梗发生心梗发生6小时内小时内首先出现异常高大双肢不对称的首先出现异常高大双肢不对称的T波，随后波，随后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单波形成单相曲线（急性心肌损伤）。相曲线（急性心肌损伤）。v急性期急性期6小时小时2天天异常异常Q波（心肌坏死）波（心肌坏死）+R波降低波降低v亚急性期亚急性期2天天2周周异常异常Q波波+抬高的抬高的ST段逐渐回到基线水平，段逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置波变为平坦或倒置v慢性期慢性期2周周异常异常Q波波+冠状冠状T波（波（T波呈波呈V形倒置，两肢形倒置，两肢对称，波谷尖锐对称，波谷尖锐）v陈旧性心梗陈旧性心梗12周周异常异常Q波波（2）非）非ST段抬高性心梗段抬高性心梗不出现异常不出现异常Q波波v3、心肌梗死的、心肌梗死的ECG定位诊断定位诊断v前间壁前间壁V1V2V3v局限前壁局限前壁V3V4V5v前侧壁前侧壁V5V6V7aVLv广泛前壁广泛前壁V1V5v下壁下壁 aVFv高侧壁高侧壁aVLV8v正后壁正后壁V7V8（二）实验室检查（二）实验室检查1、WBC增高，增高，ESR增快，增快，CRP增高，增高，血游离脂肪酸增高。血游离脂肪酸增高。2、肌红蛋白、肌红蛋白起病起病2小时内升高，小时内升高，12小时内达高峰，小时内达高峰，2448小时内恢复正常。小时内恢复正常。3、肌钙蛋白、肌钙蛋白I（cTnI）、）、肌钙蛋白肌钙蛋白T（cTnT）起病起病34小时后升高，小时后升高，cTnI1124小时达高峰，小时达高峰，710日降至正常日降至正常cTnT 2448小时达高峰，小时达高峰，1014日降至正常日降至正常为反映心肌梗死的敏感指标。为反映心肌梗死的敏感指标。v4、心肌酶谱、心肌酶谱vCKMBv4小时升高，小时升高，24小时达高峰，小时达高峰，v34天恢复正常。天恢复正常。vAST或或GOTv612小时升高，小时升高，2448小时达小时达v高峰，高峰，36天恢复正常。天恢复正常。vLDH1v812小时升高，小时升高，4872小时达小时达v高峰，高峰，12周恢复正常。周恢复正常。【知识拓展知识拓展】对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价。