胃癌风险分层研究及其在早期胃癌筛查应用.pptx

11胃癌风险的分层研究及其在早期胃癌风险的分层研究及其在早期胃癌筛查的应用胃癌筛查的应用卫生部核医学重点实验室卫生部核医学重点实验室胃胃 癌癌 全球：恶性肿瘤发病率第四位全球：恶性肿瘤发病率第四位 致死率第二位致死率第二位 东亚：高发地区东亚：高发地区 5年生存率：韩国年生存率：韩国60以上以上1 日本日本6912 中国：每年新发病例占全球的中国：每年新发病例占全球的40 每年因胃癌死亡占全球的每年因胃癌死亡占全球的35%中国患病率和死亡率是世界平均水平的中国患病率和死亡率是世界平均水平的2倍多倍多3 l胃癌手术切除后胃癌手术切除后以后五年生存率以后五年生存率 I 期期 93 II 期期 76%III 期期 49%IV 期期 19%日本国立癌症中心统计资料日本国立癌症中心统计资料l早期胃癌，内镜下病变整体切除率达早期胃癌，内镜下病变整体切除率达95%95%，随访，随访3232个月个月的复发率为的复发率为1%1%。胃癌治疗的关键胃癌治疗的关键早期发现早期发现差距在哪里？差距在哪里？普普 查查筛查方法筛查方法l胃镜、胃镜黏膜活检胃镜、胃镜黏膜活检金标准金标准l消化道钡餐消化道钡餐 检查不适感，设备、技术要求检查不适感，设备、技术要求l血清生物标志物：血清生物标志物：(1)胃黏膜终末分化产物：胃蛋白酶原胃黏膜终末分化产物：胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)(2)肿瘤相关标志物：肿瘤相关标志物：CEA、MG7抗原抗原 (3)癌基因和抑癌基因产物癌基因和抑癌基因产物l 病原菌：幽门螺杆菌（病原菌：幽门螺杆菌（H pylori，HP）l其他其他 肿瘤标志物肿瘤标志物主要针对中晚期胃癌，早期胃癌主要针对中晚期胃癌，早期胃癌的检出率低的检出率低胃癌患者中常用肿瘤标志物的检测阳性率胃癌患者中常用肿瘤标志物的检测阳性率 初诊阳性率初诊阳性率 CEA 37.7 CA19-9 26.7 CA72-4 37.6 CA242 21.3 4种标志物联合种标志物联合 62.9 朱昱冰，等朱昱冰，等.肿瘤标志物在胃癌中的诊断及预后价值肿瘤标志物在胃癌中的诊断及预后价值.中华中华胃肠外科杂志，胃肠外科杂志，2012，15（2）.胃癌患者中常用肿瘤标志物的检测阳性率胃癌患者中常用肿瘤标志物的检测阳性率lCA50+CA19-9+CEA+MG7Ag 诊断胃癌的敏感性诊断胃癌的敏感性85.7%、特异性、特异性81.3%l胃癌标志物联合检测诊断早期胃癌的阳胃癌标志物联合检测诊断早期胃癌的阳性率很少超过性率很少超过30%上海瑞金医院上海瑞金医院 綦盛健，中国医学论坛綦盛健，中国医学论坛报，报，2009.12,29幽门螺杆菌幽门螺杆菌 H.pylori幽门螺杆菌幽门螺杆菌 WHO将将HP第一类致癌物第一类致癌物 lHP感感染染患患者者发发展展为为的的胃胃癌癌风风险险是是阴阴性性的的23倍倍5 l最终发展为胃癌者占感染人群最终发展为胃癌者占感染人群13 6 幽门螺杆菌与胃病幽门螺杆菌与胃癌l毒力因子、宿主遗传因素、环境因素毒力因子、宿主遗传因素、环境因素lHP感感染染主主要要作作用用于于癌癌变变的的起起始始阶阶段段，为为胃癌的发生奠定了基础胃癌的发生奠定了基础 7。幽门螺杆菌与胃癌筛查l胃癌高危人群早期筛查胃癌高危人群早期筛查 阳阳性性人人群群比比例例太太大大、筛筛查查的的意意义义不明显；不明显；会遗漏非会遗漏非HP相关的胃癌相关的胃癌胃黏膜终末分化产物：胃蛋白酶原胃黏膜终末分化产物：胃蛋白酶原l胃蛋白酶原（胃蛋白酶原（PGPG）是胃液中胃蛋白酶的无活性前体。）是胃液中胃蛋白酶的无活性前体。l胃蛋白酶原亚群：胃蛋白酶原亚群：PGI（pg1-pg5）胃底腺的主细胞、颈粘液细胞胃底腺的主细胞、颈粘液细胞 PGII（pg6、pg7）全胃腺、全胃腺、远端十二指肠远端十二指肠Brunner氏腺、氏腺、其他（前列腺、胰腺等）其他（前列腺、胰腺等）l约约1%PG透过胃粘膜毛细血管进入血循环，血清透过胃粘膜毛细血管进入血循环，血清PG浓度反映其分泌水平。浓度反映其分泌水平。1617胃粘膜组织胃粘膜组织PGI、PGII免疫组化免疫组化胃癌预防亚太地区共识指南（胃癌预防亚太地区共识指南（2008）10第第15条：条：低血清低血清PG I水平和低水平和低PG III比例比例反映了胃萎缩反映了胃萎缩强烈同意：强烈同意：368；同意：；同意：579；不同意：；不同意：53；反对：；反对：0第第16条：条：低血清低血清PG I水平和低水平和低PG III比例比例可作为鉴别胃癌高危人群的标志可作为鉴别胃癌高危人群的标志强烈同意：强烈同意：158；同意：；同意：5260；不同意：；不同意：316；反对：；反对：0胃蛋白酶原l血血清清PG水水平平可可反反映映不不同同部部位位胃胃粘粘膜膜的的形形态和功能态和功能8l联联合合测测定定PGI和和PGI/PGII比比值值可可起起到到胃胃底底腺粘膜腺粘膜“血清学活检血清学活检”的作用的作用9l受受年年龄龄和和Hp感感染染影影响响，在在胃胃癌癌低低发发地地区区易造成假阳性率过高。易造成假阳性率过高。l血血清清PG检检测测可可用用于于胃胃癌癌的的高高危危人人群群的的筛筛查查11。19国内外胃癌筛查研究概况国内外胃癌筛查研究概况“二步法二步法”胃癌高危人群筛查胃癌高危人群筛查l第一步：血清第一步：血清PG检测初筛胃癌高危人群检测初筛胃癌高危人群l第二步：胃癌高危人群胃镜活检第二步：胃癌高危人群胃镜活检“二步法二步法”筛查胃癌高危人群筛查胃癌高危人群l国外：对早期胃癌检出率较高国外：对早期胃癌检出率较高12-13 日本胃癌的早诊率提高到日本胃癌的早诊率提高到70以上以上14l 国国内内：中中国国医医科科大大学学报报道道早早期期胃胃癌癌的的发发现现率率达达到了到了56.8%6416 可可提提高高早早期期胃胃癌癌的的检检出出率率，却却不不能能降降低低胃胃癌的发病率癌的发病率。“ABC”筛查法筛查法日本学者日本学者17 以血清以血清PG和和HP抗体作为依据分四组抗体作为依据分四组:A组：组：HP（-），PG（-）B组：组：HP（+），），PG（-）C组：组：HP（+），），PG（+）D组：组：HP（-），PG（+）四组胃癌风险依次增加（见表），据此给出不四组胃癌风险依次增加（见表），据此给出不同的内镜随访建议，即所谓同的内镜随访建议，即所谓“ABC”筛查法。筛查法。“ABC”筛查法：筛查法：l推荐人群筛查推荐人群筛查5年为一周期年为一周期l推荐内镜检查次数：推荐内镜检查次数：B组组至少每至少每3年一次年一次 C组组至少每至少每2年一次年一次 D组组至少每至少每1年一次年一次“ABC”筛查法筛查法 2007-2009年在东京年在东京48073例人群连例人群连续跟踪，结果显示早期胃癌诊断率高达续跟踪，结果显示早期胃癌诊断率高达78 17。推荐血清推荐血清PG与与HP抗体联合检测作为抗体联合检测作为胃癌筛查的初筛方法确定高危人群，然胃癌筛查的初筛方法确定高危人群，然后对高危患者进一步行内镜检查后对高危患者进一步行内镜检查l人群筛查的检查方法人群筛查的检查方法幽门螺杆菌的检测幽门螺杆菌的检测l尿素呼气试验（尿素呼气试验（UBT）l快速尿素酶试验（快速尿素酶试验（RUT）可确认现症感染，判断可确认现症感染，判断Hp根除治疗效果。根除治疗效果。l血清学方法血清学方法 抗抗HP-IgG，检测的检测的Hp感染过的感染过的“痕迹痕迹”。流行病学研究；在半年内未规范治疗过者，可诊流行病学研究；在半年内未规范治疗过者，可诊断现症感染。断现症感染。不适合评估根除治疗疗效。不适合评估根除治疗疗效。l粪便粪便Hp抗原检测（抗原检测（HpSA）可检测现症感染，可用来评估根除治疗疗效。可检测现症感染，可用来评估根除治疗疗效。血清胃蛋白酶原的检测血清胃蛋白酶原的检测l免疫比浊法（生化法、免疫比浊法（生化法、LIA）l 酶免疫测定法酶免疫测定法（ELISA）l化学发光法（化学发光法（CLIA）PGI 临床参考值只有一个下限阈值，仅能反映临床参考值只有一个下限阈值，仅能反映血清血清PG I水平和水平和PG III比例减低，提示胃粘膜有比例减低，提示胃粘膜有萎缩的情况。萎缩的情况。29血清胃蛋白酶原的检测血清胃蛋白酶原的检测l时间分辨荧光免疫分析法时间分辨荧光免疫分析法（TRFIA）江苏省原子医学研究所建立了江苏省原子医学研究所建立了 PG的的TRFIA检检测方法测方法18-19，PGI、PGII两个不同的阈值，分别提两个不同的阈值，分别提示胃黏膜萎缩和胃黏膜受损示胃黏膜萎缩和胃黏膜受损20。降低：降低：PGI60g/L，PGI/II240 ng/ml，PGII27 ng/ml 30血清胃蛋白酶原的检测血清胃蛋白酶原的检测TRFIA 血清血清PG不仅限于胃癌的筛查，它应该是一不仅限于胃癌的筛查，它应该是一个广谱的胃病指标（就像谷丙转氨酶是肝病指个广谱的胃病指标（就像谷丙转氨酶是肝病指标一样）。标一样）。可作为胃溃疡、萎缩性胃炎、幽门螺杆菌可作为胃溃疡、萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染、胃癌前病变的监测指标，及时发现和治感染、胃癌前病变的监测指标，及时发现和治疗良性胃病，以阻断胃病的发展进程。疗良性胃病，以阻断胃病的发展进程。问题问题l国内国内 “二步法二步法”胃癌筛查模式，没有将胃癌筛查模式，没有将HP感染的因素列入。感染的因素列入。没有将没有将PG+HP感染作为胃癌风险因感染作为胃癌风险因素的筛查研究。素的筛查研究。现有的胃癌筛查建议更没有相应的现有的胃癌筛查建议更没有相应的随访建议（时限、内容）。随访建议（时限、内容）。问题问题l日本日本 “ABC”法筛查，血清法筛查，血清HP抗体检测存抗体检测存在一定局限性，不能反映在一定局限性，不能反映HP感染治疗后感染治疗后的情况。的情况。“ABC”法筛查，法筛查，对对PG的结果判定仅的结果判定仅仅考虑了仅考虑了PGI、PGI/II水平的减低，均没水平的减低，均没有考虑有考虑PG水平升高所引起的疾病风险。水平升高所引起的疾病风险。我们的经验我们的经验血清PG与胃癌、萎缩性胃炎、胃癌前期病变、消化性溃疡关系疾病名称回归系数标准误Z值Pz95%可信区间胃癌*PGI0.0073163 0.00637711.150.251-0.00518270.0198153PGII0.0054394 0.00559390.970.331-0.00552430.0164032PGI/II-0.5744540.1805864-3.180.001-0.9283964-0.2205108萎缩性胃炎*PGI-0.0067670.0020259-3.340.001-0.0107376-0.0027963PGII0.0089007 0.01127020.790.43-0.01318860.03099PGI/II 0.0507153 0.30798410.160.869-0.55292240.6543529胃癌前期病变PGI-0.0011660.0017889-0.650.513-0.00466220.0023307PGII-0.0008190.0100682-0.080.935-0.01891410.0205525PGI/II-0.110530.0235188-4.70-0.1566257-0.0644336消化性溃疡PGI0.00832450.0014385.7900.00550610.011143PGII-0.0188690.0099048-1.910.057-0.0382820.0005442PGI/II-0.0101840.0134926-0.750.45-0.03662850.162616注：*logistic回归模型LR2=10.57，P=0.014；*logistic回归模型LR2=32.49，P=0.000；logistic回归模型LR2=60.91，P=0.000；logistic回归模型LR2=49.04，P=0.00036血清血清PG的临床价值的临床价值l血清血清PG=胃癌的标志物？胃癌的标志物？l血清血清PG=胃病的标志物？胃病的标志物？血清血清PG=胃粘膜分泌功能的标志物胃粘膜分泌功能的标志物37lPG异常：胃粘膜异常：胃粘膜功能异常功能异常l血清血清Hp抗体：细抗体：细菌感染情况菌感染情况l肿瘤指标：胃癌肿瘤指标：胃癌的辅助诊断的辅助诊断l“谷丙”异常：肝功能异常l乙肝核心抗体：病毒感染情况l甲胎蛋白：肝癌的筛查指标探索探索lPG 水平变化（升高、减低）、水平变化（升高、减低）、HP感染感染（现症、既往）与胃良性病变、癌前病（现症、既往）与胃良性病变、癌前病变、胃癌相关性。变、胃癌相关性。l依据依据PG和和HP的胃癌风险分层研究；的胃癌风险分层研究；“PGI水平的升高水平的升高”的胃癌风险。的胃癌风险。探索探索l中国的中国的“ABC”胃癌筛查模式的探索胃癌筛查模式的探索l前移胃癌的防治关口前移胃癌的防治关口主动防治主动防治 主要参考文献主要参考文献1.Jung KW，Park S，Kong HJ，et a1Cancer statistics in Korea：incidence，mortality and survival in 2006-2007 JJ 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