PDCA与持续质量改进3.8.ppt

走进走进PDCA让让PDCA理念落地理念落地滨州医学院烟台附属医院神经外科滨州医学院烟台附属医院神经外科 刘英刘英你是一个高效的人吗？给您一张纸和笔，在3分钟之内要求您列举出上周你所完成的工作。在列举的过程中您发现了什么？你可能已经意识到我上周好像并没有做多少事？我不太记得清上周所做的事或者我原因出在哪因为：没有计划为什么没有计划因为固然有些事情是易行而难料的，但若过分地强调这一点，则有可能养成一种“做了再说”或“传到桥头自然直！”的侥幸心理。不了解做计划的好处；不知如何做计划。缺乏计划导致后果1、目标不明确2、没有进行工作归类的习惯；3、做事缺乏轻重缓急的顺序；4、没有时间分配的原则；5、无法养成良好的工作习惯。更重要的是你不会知道你做的工作有多“棒”；也不知道你做的工作有多少“需要提高”；所以你只能靠心情和经验来工作，成绩也时好时坏，工作效率提不高，存在的问题依然存在！提问解决这些问题的方法是什么？PDCA目目录录一、等级医院评审对质量管理工具的要求一、等级医院评审对质量管理工具的要求评审细则评审细则有有17个条款个条款涉涉及质量管理工具及质量管理工具 质量是习惯形成的 质量是管出来的 QM TQM 质量是控制出来的 QC (control)质量是查出来的 QC(check)质量是做出来的 三级综合医院评审标准实施细则 （2013年版）425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则 （2013 年版）4251 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【】符合“”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用 于日常质量管理活动，有案例说明。【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。4 42 25 522科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。开展质量管理工作。开展质量管理工作。开展质量管理工作。【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。关质量管理技能。关质量管理技能。关质量管理技能。【】符合符合符合符合“”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。活动，有案例说明。活动，有案例说明。活动，有案例说明。【】符合符合符合符合“”，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。，并科室管理工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则 （2013 年版）4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及访谈业务院长及5名职能部名职能部门负责人。门负责人。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。改进质量管理工作。访谈访谈5名管理人员对质量管理工具的名管理人员对质量管理工具的掌握程度。掌握程度。4.1.1.3科室主任对质量管理工具科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。够熟练掌握。4.8.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。工作的记录。4.1.1.2.质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图、散点图、鱼骨刺图等等)开展质量管理活动。开展质量管理活动。管理常用技术工具管理常用技术工具:常用的质量管理工具有头脑风暴法、鱼骨图、排列图、趋势图、流程图、统计分析表、控制图等。常用的质量管理方法有品管图、PDCA,6S管理、DRGs、追踪方法学、根本原因分析、平衡记分卡等。三级综合医院评审标准实施细则 （2013 年版）在评审标准中出现最多的词语是什么？持续改进有-知晓-落实-检查-评价-分析-整改例如5342有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。【】符合“”，并 1密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。医院等级评审标准与PDCAABCD优秀良好合格不合格安全达标一般水平以上一般水平一般水平以下有改进有成效有监管有结果有制度有执行有制度未执行PDCAPDCPD仅P或全无我们的感觉：忙 茫 盲我们经常觉得自己很累、很累、也很忙我们经常觉得自己很累、很累、也很忙闲来思索却发现一切都是茫然的闲来思索却发现一切都是茫然的盲目的工作盲目的工作 会带来会带来 空虚空虚 不自信不自信 找不准自己的定位找不准自己的定位 前途在哪里？前途在哪里？茫？盲？忙？临床护理质量管理与改进分级护理优质护理服务以病人为中心的整体护理危重病人的护理围手术期的护理查对制度输血治疗服务仪器抢救、设备、物品的使用心理护理与出院指导护理文书书写护理查房、病例讨论护理安全管理技术操作与并发症预防应急预案和处理流程究竟对哪些问题进行持续质量改进？护理质量检查存在问题护理质量检查存在问题分级护理基础护理不到位：如患者指甲长巡回病房不及时、健康宣教不到位病区环境及床单元欠整洁护理文书体温单填写不全，生命体征及大小便漏填护理记录单记录欠规范，（错别字、涂改现象、字迹潦草、做的未写、写的未做）护理文书用笔色不统一，体温单记录与病历记录不相符 药品、物品管理医用药物冷藏箱药品混放备用药品数量与登记本不符抢救药品交接不符抢救器械性能欠佳、操作不熟急救药品有过期失效现象高危药品概念不清、管理不规范、无交接记录物品放置混乱药物物品管理：其他问题无菌包无有效期起止日期、无菌缸过期、消毒液开瓶日期过有效期无菌包外灭菌标识不全或填写不规范无菌物品柜、药品柜内有灰尘 无菌包有湿包现象消毒液配制欠规范使用中的治疗盘欠清洁、止血带清洁消毒不及时、医疗垃圾处理不规范仪器设备操作无记录不读标准 没有领会标准不会运用选择质量管理工具这一切，是不是因为？行动没有目标性 行动没有计划性 得过且过 不思进取中国式的管理只有两句话 要你做什么不准做什么 第三章第三章 患者安全患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，四、执行手卫生规范，五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全涉及压疮管理条款之一涉及压疮管理条款之一A达不到达不到 这个能达到这个能达到这个完善之这个完善之后能达到后能达到标准对比标准对比符合符合C C结果讨论结果讨论:能达到能达到B B分析 1.有压疮风险评估与报告制度及工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。（50项技术操作）3.高危患者入院时压疮风险评估我院已达99%。4.压疮小组有督导、检查、总结、反馈及改进措施 5.对案例有分析及改进措施。（未达到）不能达不能达A A的原因：的原因：持续改进未有成效。由于压疮上报的不准确性造成无法评价成效。涉及压疮管理条款之涉及压疮管理条款之二这个能达到这个能达到这个有点悬这个有点悬 护理人员是否掌握操作规范呢？调查分析护理人员护理人员压疮知识压疮知识压疮压疮表格表格上报会上报会诊流程诊流程换药换药技术技术预防预防措施措施全院压疮现状调查为什么上级制定的措施和流程员工不愿意执行或无法落实到位？1、因与临床实际工作需要相背离或脱节。2、所制定的措施、流程未经PDCA循环。为什么大家对临床存在的诸多问题视而不见，遇事总是即刻报告领导了事。难道领导是神？有三头六臂？这么多问题都等着领导，问题岂不是永远解决不完？1、传统观念约束，认为管理与自己无关，是领导的事。2、缺乏自信及主人翁的精神。如何解决以上问题？选择科学的管理工具-PDCA 疑问？工欲善其事必先利其器工欲善其事必先利其器-介绍介绍PDCA啥意思？2023/2/1036首先快速找到距离较近的水井买来水桶和扁担每天担水到村里，向村民卖1元/桶，每天可以跑10次，每天可以赚10元比尔：比尔：u富有学识，机智灵敏，善于思考富有学识，机智灵敏，善于思考u但在头一个月，他却没有给村里带来一滴水。那他在做什么呢？他首先找到专业勘探公司，帮助查找最近的地下水源然后跑到城里，向供水公司陈述乡村缺水现状，说明在那里，水的价格比城里更高，利润更好三个月后三个月后汉斯赚到了近1000元，还买了一台摩托车，以车代步，用车拉水，却过上了较为富裕的生活比尔一分钱也没有赚到，还为东奔西跑花掉了不少钱。但是，他带来了钻井队和铺设管道的工程队，开始挖水井、铺水管、造水站半年后半年后汉斯：汉斯：u身强力壮，吃苦耐劳，人缘好身强力壮，吃苦耐劳，人缘好u他的方法是他的方法是u小故事小故事汉斯比尔的故事汉斯比尔的故事2023/2/1037比尔：比尔：比尔的水井、管道全部完工，水站正式开张。并向村里人承诺：1、水便宜0.5元/桶；2、全天24小时保证供水；3、保证水质干净，无污染。很快，本村80以上的人家成了比尔水站的用户。比尔拥有30的经营者利润汉斯马上做出反应：1、降价0.3元/桶;2、全家齐出动，组成了“汉斯摩托供水车队”，确保24小时供水；3、给水桶加盖，不进灰尘。但却只保住了不到20的用户价格战、服务战、口水战价格战、服务战、口水战竞争不断升级，一年后竞争不断升级，一年后汉斯和他的家人疲惫不堪，但客户的数量仍旧在逐渐减少。卖水挣来的钱还不够支付摩托车的油钱.比尔组织了专业队伍，并逐步将水管接进每个农户的家里，每桶水仅收0.2元，但因用水方便且价格低廉，村民用水量剧增，汉斯利润可观，且非常逍遥现在现在据说汉斯在郑州郑州火车站摆了个卖茶叶蛋的摊子，其他家人则在公路边做起了“摩的一族”，或是给公司公司做搬运工，十分辛苦，勉强维持生计比尔承包了郑州郑州自来水公司，并在开封、洛阳开封、洛阳等地的自来水公司拥有股份，成为河南省河南省著名的私营企业家，据说最近还承担了公司公司某区域代理业务，进入跨行业经营，生意越做越顺汉斯：汉斯：半年后半年后思考题思考题 1 1、PDCAPDCA与与CQICQI的关联性？的关联性？2 2、用、用PDCAPDCA的思路讲述您一项工作过程的思路讲述您一项工作过程二、二、PDCA管理循环管理循环PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。l PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。l PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。一、一、PDCA循环循环Plan计划 收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始PDCA循环四个阶段循环四个阶段APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循循环环八八个个步步骤骤如何寻找改进区域如何寻找改进区域选择改进区域选择改进区域选择改进区域选择改进区域信息渠道信息渠道信息渠道信息渠道从从从从顾顾顾顾客（包括医院外部的和内客（包括医院外部的和内客（包括医院外部的和内客（包括医院外部的和内部的）反部的）反部的）反部的）反馈馈馈馈的信息中来的信息中来的信息中来的信息中来选择选择选择选择顾顾顾顾客的客的客的客的满满满满意率，意率，意率，意率，顾顾顾顾客投客投客投客投诉诉诉诉，对顾对顾对顾对顾客客客客的的的的调查调查调查调查从内部或外部从内部或外部从内部或外部从内部或外部检查检查检查检查的的的的结结结结果中来果中来果中来果中来选择选择选择选择检查检查检查检查中中中中发现发现发现发现的的的的问题问题问题问题，检查检查检查检查中提出的中提出的中提出的中提出的要求，要求，要求，要求，从本部从本部从本部从本部门门门门、科室工作存在的、科室工作存在的、科室工作存在的、科室工作存在的问问问问题题题题中来中来中来中来选择选择选择选择对对对对照照照照岗岗岗岗位位位位职责职责职责职责、制度、制度、制度、制度、规规规规范，范，范，范，寻寻寻寻找找找找减少医减少医减少医减少医疗疗疗疗缺陷的可能性缺陷的可能性缺陷的可能性缺陷的可能性寻寻寻寻找降低消耗和成本的可能性，找降低消耗和成本的可能性，找降低消耗和成本的可能性，找降低消耗和成本的可能性，从从从从员员员员工的反映中来工的反映中来工的反映中来工的反映中来选择选择选择选择召开召开召开召开员员员员工座工座工座工座谈谈谈谈会自由会自由会自由会自由讨论讨论讨论讨论，让员让员让员让员工工工工提出改提出改提出改提出改进项进项进项进项目目目目从从从从竞竞竞竞争争争争对对对对手的角度来手的角度来手的角度来手的角度来选择选择选择选择与与与与竞竞竞竞争争争争对对对对手手手手进进进进行比行比行比行比较较较较，寻寻寻寻找找找找竞竞竞竞争争争争对对对对手先手先手先手先进进进进之之之之处进处进处进处进行比行比行比行比较较较较找出差距，邀找出差距，邀找出差距，邀找出差距，邀请请请请有关有关有关有关专专专专家帮助家帮助家帮助家帮助选择选择选择选择请请请请有关有关有关有关专专专专家家家家视视视视察察察察诊诊诊诊断，断，断，断，请请请请有关有关有关有关专专专专家家家家提出持提出持提出持提出持续续续续改改改改进对进对进对进对象，用象，用象，用象，用专专专专家的要家的要家的要家的要求求求求对对对对照照照照现现现现状以状以状以状以发现问题发现问题发现问题发现问题 PDCA循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环P PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC CD D PDCA循环的特点 2 2、PDCAPDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步周，质量就提高一步原有水平新的水平P PA AD DC CP PA AC CD D原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD特点之三特点之三大阶梯式上升大阶梯式上升 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。二、二、PDCA管理循环管理循环特点之四特点之四统计的工具统计的工具 PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。PLAN PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源DODO5.实施行动计划CHECKCHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTIONACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环 PDCA小结PDCAPDCA循环各步骤的质量管理方法和工具循环各步骤的质量管理方法和工具阶阶阶阶段段段段步步步步 骤骤骤骤质质质质量管理工具量管理工具量管理工具量管理工具 资资资资 料料料料 P P分析分析分析分析现现现现状，找出状，找出状，找出状，找出质质质质量量量量问题问题问题问题*流程流程流程流程图图图图、直方、直方、直方、直方图图图图、控制、控制、控制、控制图图图图项项项项目、目、目、目、规规规规范、范、范、范、规规规规定、工作制度、流程、目定、工作制度、流程、目定、工作制度、流程、目定、工作制度、流程、目标标标标、方、方、方、方案、案、案、案、预预预预案、案、案、案、对对对对策、科室、人策、科室、人策、科室、人策、科室、人员员员员、职责职责职责职责找出找出找出找出质质质质量量量量问题问题问题问题的原因的原因的原因的原因*因果分析因果分析因果分析因果分析图图图图、散点散点散点散点图图图图；【“5W1H5W1H”即：即：即：即：为为为为什么制定什么制定什么制定什么制定该该该该措施（措施（措施（措施（Why)?Why)?达到达到达到达到什么目什么目什么目什么目标标标标（What)?What)?在何在何在何在何处处处处（Where)Where)？由？由？由？由谁负谁负谁负谁负责责责责完成（完成（完成（完成（Who)?Who)?什么什么什么什么时间时间时间时间完成（完成（完成（完成（When)?When)?如何如何如何如何完成（完成（完成（完成（How)?How)?】找出主要原因找出主要原因找出主要原因找出主要原因*排列排列排列排列图图图图针对针对针对针对主要原因主要原因主要原因主要原因制定制定制定制定质质质质量改量改量改量改进计进计进计进计划划划划*对对对对策表策表策表策表D D实实实实施改施改施改施改进计进计进计进计划划划划 甘特甘特甘特甘特图图图图院科：培院科：培院科：培院科：培训计训计训计训计划、培划、培划、培划、培训训训训内容、培内容、培内容、培内容、培训图训图训图训图片、片、片、片、记录记录记录记录（文字（文字（文字（文字资资资资料，料，料，料，讲讲讲讲稿，稿，稿，稿，PPTPPT，签签签签名等）名等）名等）名等）各科室：培各科室：培各科室：培各科室：培训记录训记录训记录训记录各科室、各位医各科室、各位医各科室、各位医各科室、各位医护护护护人人人人员执员执员执员执行、行、行、行、实实实实施并施并施并施并记录记录记录记录C C检查实检查实检查实检查实施效果施效果施效果施效果*直方直方直方直方图图图图、控制、控制、控制、控制图图图图、对对对对策表；策表；策表；策表；相关相关相关相关职职职职能科室：每月督能科室：每月督能科室：每月督能科室：每月督查记录查记录查记录查记录科室：自科室：自科室：自科室：自查记录查记录查记录查记录相关相关相关相关职职职职能科室月、季、年能科室月、季、年能科室月、季、年能科室月、季、年总结总结总结总结，反，反，反，反馈馈馈馈意意意意见见见见科室医科室医科室医科室医疗疗疗疗安全月、季、年安全月、季、年安全月、季、年安全月、季、年总结总结总结总结，反，反，反，反馈馈馈馈意意意意见见见见A A巩固成巩固成巩固成巩固成绩绩绩绩，形成，形成，形成，形成标标标标准准准准化化化化制定或修改相制定或修改相制定或修改相制定或修改相应应应应规规规规章制度章制度章制度章制度相关相关相关相关职职职职能科室：整改措施（能科室：整改措施（能科室：整改措施（能科室：整改措施（奖惩奖惩奖惩奖惩、再培、再培、再培、再培训训训训）科室：整改措施（科室：整改措施（科室：整改措施（科室：整改措施（奖惩奖惩奖惩奖惩、再培、再培、再培、再培训训训训）提出尚未解决的提出尚未解决的提出尚未解决的提出尚未解决的遗遗遗遗留留留留问题问题问题问题 下一个下一个下一个下一个PDCAPDCA 程程程程 序序序序 项目：确立项目：确立项目：确立项目：确立 查对制度，查对制度，查对制度，查对制度，识别患者身份识别患者身份识别患者身份识别患者身份资资资资料料料料 PP计划与标准计划与标准计划与标准计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用重点部门患者使用重点部门患者使用重点部门患者使用“腕带腕带腕带腕带”等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行“查查查查对制度对制度对制度对制度”、“转科交接登记制度转科交接登记制度转科交接登记制度转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告及有创操作和介入诊疗告及有创操作和介入诊疗告及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。DD培训培训培训培训实施实施实施实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，讲稿，讲稿，讲稿，PPTPPT，签名等），签名等），签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录CC检检检检 查查查查 医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录科室：自查记录科室：自查记录科室：自查记录AA总总总总 结结结结 医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见改改改改 进进进进 医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例一例一“确立确立查对制度，制度，识别患者身份患者身份”程程程程 序序序序 项目：手卫生规范项目：手卫生规范项目：手卫生规范项目：手卫生规范 资资资资 料料料料 P P P P 计划与标准计划与标准计划与标准计划与标准标准标准标准标准:卫生部卫生部卫生部卫生部医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操；手清洁、手消毒、外科洗手操；手清洁、手消毒、外科洗手操；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程作规程作规程作规程,意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均95%95%95%95%D D D D 培训培训培训培训 实施实施实施实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，字资料，讲稿，字资料，讲稿，字资料，讲稿，PPTPPTPPTPPT，签名等），签名等），签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C C C C 检检检检 查查查查 医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率 A A A A 总总总总 结结结结 医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进持续改进持续改进 医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例二例二执行手行手卫生生规范，落范，落实医院感染控制的基本要求医院感染控制的基本要求数据数据(DATA)(DATA)点检表、层别法、柏拉图、因果图、直方图、散点图、控制图质量管理 7种工具质量控制新质量控制新7 7种工具种工具质量管理7种工具发展二、质量管理工具二、质量管理工具质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。定义定义质量管理七大工具常用质量管理工具检查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表甘特图 为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表.它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表记录用点检表记录用点检表 -不良项目调查用不良项目调查用 -不良事件调查用不良事件调查用 -分布调查用分布调查用 满意度调查用满意度调查用 点检用点检表点检用点检表 -设备点检用设备点检用 -安全作业点检用安全作业点检用 -整理整顿点检用整理整顿点检用1.1 1.1 定义定义1.检查表（检查表（点点检表）表）门诊病人未病人未领药的原因的原因 查检项目查检项目查检项目查检项目查检日期查检日期查检日期查检日期合计合计合计合计3 3月月月月1 1日日日日3 3月月月月2 2日日日日3 3月月月月3 3日日日日3 3月月月月4 4日日日日3 3月月月月5 5日日日日药价太贵药价太贵药价太贵药价太贵不认同医生的处方不认同医生的处方不认同医生的处方不认同医生的处方取药等候时间太长取药等候时间太长取药等候时间太长取药等候时间太长医生服务态度不好医生服务态度不好医生服务态度不好医生服务态度不好窗口人员服务态度不好窗口人员服务态度不好窗口人员服务态度不好窗口人员服务态度不好其他其他其他其他 合计合计合计合计确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。门诊环境安全工作日境安全工作日查检表表 查检项目查检项目查检项目查检项目状态状态状态状态3 3 3 3月月月月1 1 1 1日日日日3 3 3 3月月月月2 2 2 2日日日日3 3 3 3月月月月3 3 3 3日日日日3 3 3 3月月月月4 4 4 4日日日日3 3 3 3月月月月5 5 5 5日日日日诊室窗户关紧锁好诊室窗户关紧锁好诊室窗户关紧锁好诊室窗户关紧锁好出口标志清晰可见出口标志清晰可见出口标志清晰可见出口标志清晰可见灭火器定位位置并有效灭火器定位位置并有效灭火器定位位置并有效灭火器定位位置并有效走廊和门口无障碍物走廊和门口无障碍物走廊和门口无障碍物走廊和门口无障碍物仪器清洁无尘仪器清洁无尘仪器清洁无尘仪器清洁无尘诊室整洁、物品摆放符合要求诊室整洁、物品摆放符合要求诊室整洁、物品摆放符合要求诊室整洁、物品摆放符合要求水供应系统运作正常，无渗漏水供应系统运作正常，无渗漏水供应系统运作正常，无渗漏水供应系统运作正常，无渗漏电供应系统运作正常电供应系统运作正常电供应系统运作正常电供应系统运作正常符号标记：用表示正常或良好；用表示未达要求1.3 1.3 点检表的正确使用法点检表的正确使用法 1）点检表的内容要让相关现场的所有人员了解 2）明确指定点检负责人 3）公正，客观的记录事实及现场点检事项 4）点检后要立即记录在点检表上 5）点检表要迅速汇报给相关人员 6）在点检中发现的问题要迅速采取措施 7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上 8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响,而以而以个别原因为主个别原因为主,分别统计分析的一种方法。分别统计分析的一种方法。部部 门门工作方法工作方法设设 备备地 点2.1 2.1 定义定义2.层别法法层别法实例介绍层别法实例介绍护理护理护理护理组别组别组别组别患者编号患者编号患者编号患者编号小计小计小计小计1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010一组一组一组一组898987878686919192929090888885858686878788.188.1二组二组二组二组878786868484898992929393878784849090858587.787.7三组三组三组三组767682828080828280807777797981816767797978.378.3四组四组四组四组828281817070757574748282747473737777696975.775.7合计合计合计合计-82.4582.45神经外科共有四个护理组，分别为一组、二组、三组、四组。在一个月内，通过对四个护理组分别抽取10名患者做满意度调研。数据如下表结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到82.4582.45分，未达到医院对各科室患者满分，未达到医院对各科室患者满意度达到意度达到8585分的最低要求，主要原因是三、四组护理组的患者满意度远远低于医院要求。分的最低要求，主要原因是三、四组护理组的患者满意度远远低于医院要求。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四护理组着手。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四护理组着手。V.ParetoV.Pareto理论理论意大利意大利.1897.1897年年朱兰的朱兰的 柏拉图柏拉图美国美国0100%100%品质特性的累计比率品质特性的累计比率重点的少数琐细的多数根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率之原因，状况或位置的一种图形。之原因，状况或位置的一种图形。3 3、柏拉图（排列图）、柏拉图（排列图）3.1 3.1 起源起源根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。由由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。3.2 3.2 定义定义是是是是对发对发生生生生频频次从最高到最低的次从最高到最低的次从最高到最低的次从最高到最低的项项目目目目进进行排列而采行排列而采行排列而采行排列而采用的用的用的用的简单图简单图示技示技示技示技术术。柏拉图的“”80/20”原理：找出产生造成最大错误（80%)的主要因素（20%)柏拉图精神关键的少数ABCDE不良率100%累积发生率 項目3.7 3.7 注意事项注意事项1.横轴按项目别,依大小顺序由高而低排列下来,“其它”项排末位。2.次数少的项目太多时,可归纳成“其它”项。3.前23项累计影响度应在70%以上。4.纵轴除不良率外,也可表示其它项目。危急机管理不到位原因分析危急机管理不到位原因分析100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比 发错药 打错针 烫伤 断针 注射化脓 压疮 其他石川馨博士石川馨博士日本质量教父日本质量教父讲课用讲课用现场用现场用鱼刺图鱼刺图4 4、因果分析图（、因果分析图（鱼骨骨图）4.1 4.1 4.1 4.1 起源起源起源起源用用用用 语语语语原原原原 意意意意品管的含义品管的含义品管的含义品管的含义特特特特 性性性性某人或某事物所具有某人或某事物所具有某人或某事物所具有某人或某事物所具有的独特性质的独特性质的独特性质的独特性质事情的结果（质量，费用，业务量量，安事情的结果（质量，费用，业务量量，安事情的结果（质量，费用，业务量量，安事情的结果（质量，费用，业务量量，安全等）全等）全等）全等）要要要要 因因因因主要原因主要原因主要原因主要原因对事情的结果产生影响的原因（人，设备，对事情的结果产生影响的原因（人，设备，对事情的结果产生影响的原因（人，设备，对事情的结果产生影响的原因（人，设备，方法，材料等）方法，材料等）方法，材料等）方法，材料等）对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。4.2 4.2 定义定义用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。4次4次4次4次特性（结果）1次要因1次要因一次要因一次要因2次要因2次要因2次要因2次要因3次要因3次要因3次要因3次要因最后确认要因有无遗漏！4.3 4.3 制定顺序制定顺序环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量 危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房 病床相关药物鱼骨