创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血诊断与治疗.ppt

创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的 诊断与治疗诊断与治疗 外二科 张成林 江口县人民医院 概述脑血管疾病 脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍，大致分为缺血性和出血性两大类。常见的缺血性脑血管疾病为脑栓塞、脑血栓形成；出血性脑血管疾病为脑出血、蛛网膜下腔出血。脑血管疾病的发病率、致死率、至残率均高，与心血管疾病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因，其中脑血管疾病在人口死因顺序中居第1、2位，随着社会的进步和人民生活水平的提高以及人口的老龄化趋势，脑血管疾病发病率明显增加，发病的年龄有提前的趋势。就我院近几年收治的住院病人中脑血管疾病的患者约占20%-30%，较前几年有明显得增高趋势。脑、脊髓被膜解剖结构脑、脊髓被膜解剖结构:脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。软膜富有血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸入其沟裂内。蛛网膜与软膜之间有许多小纤维束相连。脑和脊髓的三层被膜在枕骨大孔处互相移行。蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液。分类自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血:指颅脑外伤后，脑组织挫指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。出血，血液流入蛛网膜下腔。TSAH与与SAH比较有以下几个特点：比较有以下几个特点：创伤性创伤性SAH多发生在大脑凸面蛛网多发生在大脑凸面蛛网膜下腔、纵裂和侧裂池，与受伤机制有膜下腔、纵裂和侧裂池，与受伤机制有关，即发生在着力点对冲的部位或着力关，即发生在着力点对冲的部位或着力点的部位点的部位 伴有伴有脑挫裂伤脑挫裂伤、脑内血肿或其他、脑内血肿或其他脑脑损伤损伤表现表现 大多数蛛网膜下腔的出血量较少，主要由于分布在脑表面有关 CT表现为脑表面形状不规则的条索状高密度影。分为三型：分为三型：脑表面脑表面蛛网膜下腔型蛛网膜下腔型颅底颅底蛛网膜池型蛛网膜池型脑表面和颅底蛛网膜池混脑表面和颅底蛛网膜池混合型合型TSAH引起的神经元损害和脑水肿的引起的神经元损害和脑水肿的病理生理机制：病理生理机制：血液的毒性直接作用于神经组织、血液的毒性直接作用于神经组织、脑组织、蛛网膜下腔出血导致神经脑组织、蛛网膜下腔出血导致神经细胞膜上的细胞膜上的L型钙通道开放，型钙通道开放，钙进入神经元所造成的神经细胞的钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。损害。脑血管痉挛，脑缺血脑血管痉挛，脑缺血脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)血液的氧合血红蛋白、补体血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应激活及血管活性等炎症反应激活及血管活性物质异常，血管壁肌细胞与物质异常，血管壁肌细胞与内皮细胞内钙超载等，引起内皮细胞内钙超载等，引起血管舒张和收缩功能障碍血管舒张和收缩功能障碍伤伤后后较较短短时时间间内内发发生生脑脑血血管管痉痉挛挛主主要要是是由由脑脑血血管管的的直直接接损伤所致，以损伤所致，以小时小时计计伤伤后后长长时时间间出出现现的的脑脑血血管管痉痉挛挛为为血血液液成成分分刺刺激激引引起起，以以天数天数计计脑血管痉挛脑血管痉挛 导致脑血流量减少导致脑血流量减少 引起脑缺血、缺氧与缺血性引起脑缺血、缺氧与缺血性脑损害脑损害 脑血管改变发展为脑血管改变发展为器质性器质性的的狭窄、闭塞状态狭窄、闭塞状态脑损害的程度脑损害的程度与脑血管痉挛的与脑血管痉挛的程度与范围以及脑缺血的时间程度与范围以及脑缺血的时间长短相关长短相关脑缺血引起延迟性神经元脑缺血引起延迟性神经元坏死坏死蛛网膜下腔出血颅底型 血液常聚积于颅底脑脊液池内，直接刺激颅底动脉血管，诱发痉挛。创创伤伤性性SAH的的临临床床表表现现决决定定于出血部位及出血量于出血部位及出血量临床表现临床表现1轻轻者者在在伤伤后后12天天出出现现头头痛痛、呕呕吐吐、高高热热、脑脑膜膜刺刺激激征征，持续持续12周。周。2重重者者可可有有意意识识障障碍碍如如躁躁动动不不安安、恍恍惚惚、定定向向不不清清，甚甚至至癫癫痫痫、昏昏迷迷；原原有有局局灶灶体体征征加加重重或或出出现现脑脑缺缺血血症症状状和和体体征。征。3腰腰椎椎穿穿刺刺脑脑脊脊液液呈呈均均匀匀血血性性，颅内压力增高。颅内压力增高。4CT检查可作为常规诊断方检查可作为常规诊断方法，当法，当CSF内血液有形成分达内血液有形成分达20%时时CT可检出，可检出，CT可以确可以确认认SAH范围和类型以及有无范围和类型以及有无颅内血肿等。颅内血肿等。诊断诊断1有头部外伤史。有头部外伤史。2对对临临床床症症状状分分析析，往往往往在在脑脑血管痉挛时脑损伤症状加重。血管痉挛时脑损伤症状加重。3尽尽早早做做CT颅颅脑脑扫扫描描，病病情情加加重重随随时时CT检检查查，病病情情平平稳稳时可在次日复查。时可在次日复查。4腰椎穿刺检查。腰椎穿刺检查。5经经颅颅多多普普勒勒(TCD)，如如大大脑脑中中动动脉脉流流速速超超过过120cm/s，即即可确认为血管痉挛。可确认为血管痉挛。6一一般般不不进进行行脑脑血血管管造造影影的的检检查。查。治疗 1对对轻轻型型者者对对症症治治疗疗，运运用用适适当当的镇痛或镇静剂以缓解症状。的镇痛或镇静剂以缓解症状。2早早期期应应用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂、尼尼莫莫地地平平等等治治疗疗对对缓缓解解脑脑血血管管痉痉挛挛有有良好效果。良好效果。3预预防防感感染染、降降低低颅颅内内压压，减减轻轻脑脑水水肿肿用用甘甘露露醇醇、甘甘油油果果糖液等。糖液等。4防防治治脑脑血血管管痉痉挛挛（尼尼莫莫地地平平），维维持持血血液液的的低低粘粘稠稠度度（止止血药、低右）。血药、低右）。5.应做腰椎穿刺，放出血性脑应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。脊液。6.合并颅内血肿，基本按重型合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。颅脑损伤脑挫裂伤的治疗。开颅等手术。开颅等手术。7.定期头颅定期头颅CT复查随访，复查随访，谢谢！