外科护理学之泌尿系统疾病病人护理.ppt

泌尿系统疾病病人的护理总 论 教学目标了解泌尿系统的解剖生理概要熟悉泌尿系统常见症状的评估熟悉泌尿系统的常用护理诊断掌握泌尿系统体液过多、排尿异常的护理措施解剖概要泌尿系统的组成：l肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成肾脏：l肾实质：由肾皮质和肾髓质组成l肾单位：是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成l肾小球滤过膜：是指肾小球毛细血管丛的管壁，由毛细血管内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成肾脏的生理概要清除代谢废物调节水、电解质、酸碱平衡，维持人体内环境恒定吸收有用物质，如糖、蛋白质、氨基酸产生多种激素：l肾素：肾小球旁细胞可分泌肾素l前列腺素：可分泌多种前列腺素，主要有PGA2、PGE2和PGF2，前两者扩张血管，增加肾血流和水钠排泄，后者具有收缩血管作用l激肽释放酶；促红细胞生成素；1，25二羟骨化醇泌尿系统疾病的程序护理护理程序护理评估护理诊断护理计划护理措施护理评价护理评估病史评估身体评估心理社会资料评估辅助检查评估病史评估现病史评估l起病情况：发病时间、缓急、诱因l主要症状及其特点：水肿、尿异常、高血压、尿路刺激征等l病情的发展与演变l伴随症状l诊治经过l患病过程中的一般情况既往史、个人史、月经生育史、家族史评估泌尿系统疾病的主要症状水肿：l是指人体组织间隙有过多的液体积聚，是肾小球疾病最常见的临床表现l肾性水肿可分为肾炎性水肿和肾病性水肿l肾炎性水肿：机制是球-管功能失衡，即肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常，引起水、钠潴留，毛细血管静水压增高而出现水肿l肾病性水肿：因大量蛋白尿造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，引起液体从血管内进入组织间隙而产生水肿高血压：l肾性高血压是继发性高血压的常见原因之一l按解剖部位分为：l肾血管性高血压：占515%，主要由肾动脉狭窄或阻塞所引起，高血压程度较重，易发展为急进性高血压l肾实质性高血压：是肾性高血压的常见原因，主要由急性或慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰所引起l按发生机制分为l容量依赖性高血压：由水钠潴留引起，利尿限制水钠摄入可明显降低血压l肾素依赖性高血压：由肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活所致，血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可降压，过度利尿反而使血压升高尿异常：l尿量异常：多尿：2500ml/d，少尿400ml/d，无尿3个/HP,或1h尿RBC计数10万个,或12h尿计数50万个,叫镜下血尿l白细胞尿和脓尿：如新鲜尿沉渣计数5个/HP,或1h尿WBC计数40万个,或12h尿计数100万个，叫白细胞尿或脓尿l管型尿：WBC管型是诊断肾盂肾炎的重要依据尿路刺激征：l尿频、尿急、尿痛称为尿路刺激三联征l尿频：是指排尿次数增多，每次尿量减少，而每日总尿量正常的临床症状l尿急：是指一有尿意即要排尿，可伴有尿失禁者，叫尿急l尿痛：是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛感或灼热感叫着尿痛l是泌尿系感染的常见症状泌尿系统疾病的常见综合征 是将一组具有共同临床表现的疾病归为一类肾炎综合征：是指以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及肾功能减退为主要表现的临床综合征肾病综合征：是指以高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症为主要表现的临床综合征（即“三高一低”）慢性肾衰综合征：以少尿、夜尿、贫血、血肌酐尿素氮升高、血钙降低、血磷升高为主要表现的临床综合征身体评估一般情况的检查：水肿泌尿系统：其他系统：泌尿系统疾病到晚期常伴有其他系统的表现如消化系统、血液系统、神经系统、血液系统等心理社会资料的评估患病对生活、学习和工作的影响情况对疾病的有关知识的了解情况负性情绪及程度：社会支持系统的情况辅助检查的评估尿液检查肾功能检查免疫学检查肾组织活检影像学检查护理诊断体液过多：与水钠潴留，低蛋白血症有关排尿异常：尿频、尿急尿痛：与尿路感染有关活动无耐力：与贫血、低蛋白血症和长期制动有关营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、排出过多有关有感染的危险：与蛋白质入量不足、应用免疫抑制剂、腹膜透析有关水肿体液过多的护理目标：病人水肿减轻或消失 无皮肤破损或感染的发生措施：l饮食护理：严格限制水钠的摄入，高质量蛋白或限制蛋白质的摄入，保证热量的供给，补充各种维生素l病情观察：生命体征、尿量、水肿、心衰，消化系统，神经系统等的观察l用药护理：l保健指导：l休息尿路刺激征排尿异常的护理目标：病人的尿路刺激征减轻或消失措施：l休息：保持身心两方面的休息有利减轻刺激征l饮食：多饮水有利于冲洗尿路l皮肤粘膜护理：作好个人卫生,正确清洗会阴部l膀胱区热敷或按摩:可减轻疼痛l用药的护理:抗生素、碱化尿液可减轻尿路刺激征、阿托品或普鲁苯辛可缓解疼痛目标检测题肾小球疾病概念是一组病因、发病机制、病理和临床表现不尽相同，但病变均主要侵犯双肾肾小球的疾病可分为原发性、继发性和遗传性三大类原发性肾小球疾病大多数病因未明，是引起慢性肾衰的主要疾病，本章叙述的是原发性肾小球疾病发病机制免疫反应性炎症：本组疾病主要是免疫介导的炎症性疾病l循环免疫复合物（CIC）沉积：外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，并在血液循环中形成免疫复合物，沉积于肾小球引起炎症l原位免疫复合物：肾小球固有抗原或种植抗原与血循环中的抗体结合形成（IC）l炎症反应：炎性细胞浸润和炎性介质的释放非免疫非炎症：肾小球高压、高灌注、高滤过；高脂血症、大量蛋白尿分类病理类型：临床分型：急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、隐匿性肾炎、原发性肾病综合征二者有一定的关系，但没有肯定的对应关系急性肾炎acute glomerulonephritis（AGN）概述是一组急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，可有一过性氮质血症的疾病多见于儿童，男性多于女性，预后较好病因病机病因：主要为-溶血性链球菌A组引起的上呼吸道感染（急性扁桃体炎）或皮肤（脓疱疮）感染所致病机：病原菌感染后13周，刺激机体产生抗体，形成CIC，沉积于肾小球；也可为链球菌抗原先种植于肾小球，再与循环中的抗体结合形成IC临床表现特点潜伏期：720天，相当于机体产生初次免疫应答所需时间典型表现为急性肾炎综合征：是指以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及一过性蛋质血症为主要表现的临床综合征l血尿：首发症状之一，镜下血尿约100%，40%有肉眼血尿l水肿：首发症状之一，80%可出现，具有肾性水肿的特点l肾功能异常：为一过性氮质血症，12周恢复实验室检查尿液检查：近全部病人有镜下血尿和蛋白尿GFR：近全部病人有GFR下降，即Ccr下降肾功能：可有Cr、BUN升高C3和总补体：发病初期下降，8周内恢复正常，对诊断有重要意义诊断要点发病前13周有链球菌感染史典型的急性肾炎综合征的表现结合辅助检查治疗原则：以休息、低盐饮食、对症治疗为主，不宜使用激素和细胞毒药物；预防并发症的发生：高血压脑病、急性左心衰、尿毒症休息：极其重要，待血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后方可逐渐增加活动量，12年后恢复正常体力活动饮食：严格限制盐、水的摄入，应给予低盐或无盐饮食对症治疗：控制感染、利尿、降压等慢性肾炎chronic glomerulonephritis（CGN）概念是指起病隐袭，病情迁延，临床表现上以蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为主要表现，终将发展为慢性肾衰的一组肾小球疾病病因病机病因：不明，少数由急性肾炎发展而来病机：l免疫介导的炎症：为起始因素l非免疫非炎症：在慢性进程中，有其参与，主要有肾小球内高压、高灌注、高滤过，它们可促使肾小球硬化l高脂血症、蛋白尿：可加重肾脏损害临床表现以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及肾功能损害为主要表现蛋白尿：必有表现，常为13g/d血尿：多为镜下血尿水肿：主要原因为水钠潴留和低蛋白血症所致高血压：因水钠潴留，血中肾素、血管紧张素增加所致肾功能损害：为进行性，常因感染、劳累、血压升高、肾毒性药物而急剧恶化，肾衰时有贫血并发症感染：因机体抵抗力下降、免疫抑制剂的应用而容易发生，常见为尿路、上呼吸道感染心衰高血压脑病慢性肾功能不全：为其终末期的并发症实验室检查尿液检查：蛋白定性+，定量13g/d血液检查：贫血；白蛋白降低；Cr、BUN升高；血脂可升高治疗原则：防止或延缓肾功能进行性减退，改善症状一般治疗：休息，避免使肾功能减退的诱因饮食：低蛋白低磷饮食，可减轻肾小球内高压、高灌注、高滤过，延缓肾小球硬化和肾功能减退，但应给予高质量蛋白质降压治疗：利尿、ACE的应用血小板解聚药：潘生丁、小剂量阿司匹林，可改善微循环、延缓肾功能减退护理主要护理诊断l体液过多：水肿：与肾小球滤过率下降有关l营养失调：低于机体需要量：与摄入减少；肠道吸收障碍有关l有感染的危险：与机体抵抗力下降有关l知识缺乏：缺乏有关肾炎的防治的知识l焦虑：与疾病的预后和复发有关护理措施休息：可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及浮肿饮食：鼓励病人家属参与饮食计划的制定：低蛋白质饮食是延缓慢性肾炎发展的重要措施之一心理护理：用药护理：控制和预防感染：原发性肾病综合征Nephrotic syndrome，NS概述概念：是指各种肾脏疾病所致的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征肾病综合征不是一独立的疾病，是多种肾脏疾病的共同表现，凡能引起肾小球疾病者几乎均可产生肾病综合征病因病因：l原发性：指原发于肾脏本身的肾小球疾病，如急性、急进性、慢性肾炎等都可在疾病发展过程中发生肾病综合征l继发性：指继发于全身性或其他系统疾病，如SLE、糖尿病、过敏性紫癜、淀粉样变、感染等l遗传性：如Alport综合征病机尚未完全清楚，但免疫因素在发病中起重要作用临床表现大量蛋白尿：主要为肾小球电荷屏障受损，大量白蛋白漏过，超过了肾小管重吸收能力而产生低蛋白血症：主要原因是大量蛋白尿所致，其他包括肝代偿性合成血浆蛋白不足，胃粘膜水肿引起蛋白质摄入减少高度水肿：是其最常见和最突出的表现，主要原因是低蛋白血症所致高脂血症：因低蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质增加，脂蛋白合成也增多所致并发症感染：主要并发症，因大量蛋白尿和低蛋白血症使机体抵抗力下降、免疫功能紊乱和免疫抑制剂的应用所致血栓及栓塞：因血中抗凝因子减少，血液处于高凝状态，加之高脂血症，强力利尿等而易导致血栓形成和栓塞，最常见的为肾静脉栓塞。动脉粥样硬化：与高脂血症有关肾衰：是其最终结果、可为急性肾衰，也可呈慢性肾衰有关检查尿液检查：蛋白定性+，定量3.5g/d；红细胞尿；管型尿血液检查：A30g/L，血脂升高肾功能：肾衰时Cr，BUN升高肾组织活检：确定病理类型治疗要点一般治疗：包括休息和低盐饮食对症治疗：l利尿消肿：l提高血浆胶体渗透压l减少尿蛋白：ACE可扩张出球小动脉，改善肾小球毛细血管通透性而减少蛋白尿主要治疗：糖皮质激素（原则：起始用量要足；撤药要慢；维持用药要久）；主要护理诊断体液过多：水肿：与低蛋白血症有关营养失调：低于机体需要量：与大量蛋白丢失，胃肠道蛋白吸收障碍有关有感染的危险：与机体抵抗力下降，激素和免疫抑制剂的应用有关活动无耐力：与全身水肿有关潜在并发症：护理措施休息与活动：严重水肿应卧床休息，取半卧位。适当活动，防止肢体血栓形成饮食：给予正常入量的高质量蛋白质；保证充分的热量供给；少进食富含饱和脂肪酸食物；水肿时低盐饮食（105/ml或G+103/ml其他检查：肾功能检查，B超，X线检查等治疗急性肾盂肾炎l一般治疗：休息12周，多饮水，保持尿量在2000ml/d以上l抗菌治疗：选用有效抗生素，l碱化尿液：口服碳酸氢钠，可增强抗生素疗效和减轻尿路刺激征l停药指征：症状完全消失，尿检阴性后再用药35天慢性肾盂肾炎：l去除易患因素：l抗生素：联合用药，疗程要长主要护理诊断疼痛：腰痛：与肾脏炎症或肾包膜牵张有关体温过高：与细菌感染 有关排尿异常：尿频、尿急、尿痛：与膀胱刺激征有关知识缺乏：缺乏有关疾病的防治知识主要护理措施休息：急性期应卧床休息12周饮食：进清淡富有营养的食物，补充多种维生素，多饮水高热的护理：疼痛的护理：卧床休息并采取屈曲位慢性肾衰概述概念：是由各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征可根据GFR降低的程度分为三个阶段病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎、小管间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等继发性肾脏病变：SLE肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症等尿路梗阻性肾病：尿路结石、前列腺肥大。我国最常见的病因依次是：原发性慢性肾炎、梗塞性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾。病 机健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说其他学说临床表现代谢产物、毒素潴留引起的全身中毒症状l消化系统：胃肠道症状是最早、最突出的症状，表现为食欲不振、恶心呕吐、腹泻和消化道出血、口臭、口腔粘膜溃疡等l心血管系统：高血压、心力衰竭、心包炎和动脉粥样硬化l血液系统：贫血、出血倾向、WBC异常l呼吸系统：支气管炎、肺炎、胸膜炎l神经系统：CNS损害和周围神经病变l皮肤损害：皮肤瘙痒l肾性骨病：可有纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症、骨硬化症等l内分泌失调：维生素D3、EPO降低，性功能障碍，女性可出现闭经、不孕等l免疫功能低下：易并发感染，以肺部和尿路感染多见水电解质和酸碱平衡失调：l失水和水过多：容易脱水和水肿是其常见的特点l高钾和低钾血症：l酸中毒：l低钙和高磷血症：治疗要点治疗肾衰的关键：原发病治疗和纠正肾衰可逆因素如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心衰等饮食治疗：合理饮食对本病有十分重要的意义对症处理：治疗高血压、感染、贫血、纠酸、肾性骨病等。透析疗法：是替代肾功能的治疗方法肾移植：护理护理评估：护理诊断：l体液过多：水肿：与GFR降低、钠水潴留有关l营养失调：与厌食、恶心呕吐、腹泻有关l有感染的危险：与营养不良、贫血、透析有关l活动无耐力：与贫血、水电解质酸碱平衡紊乱有关l绝望：与病情反复发作；预后不良有关l家庭应对无效：妥协性：与家属对疾病的认识不足，经济困难有关护理措施保证休息：l慢性肾衰竭期应卧床休息，避免过度劳累。l病情较重、心衰者应绝对卧床休息饮食护理病情观察药物护理预防感染心理护理健康教育强调合理饮食的重要性避免劳累和重体力活动注意个人卫生，防止感染定期复查：去除加重肾衰的诱因遵医嘱用药积极治疗原发病 谢谢！慢性肾衰的分期可根据GFR降低的程度分为三个阶段l慢性肾衰早期：GFR降至3520%，出现氮质血症，但无临床症状l慢性肾衰竭期：GFR降至2010%，Cr显著升高（450707mol/L），夜尿增多，水电解质失调，轻度消化道、心血管和CNS症状l慢性肾衰晚期：尿毒症期，GFR 707mol/L，出现显著的临床表现和血生化异常返回健存肾单位学说上述病因引起相当数量的肾单位破坏，残余健全肾单位代偿性功能增强。当肾实质的破坏持续进行，健全肾单位越来越少，终至无法代偿，出现肾衰竭的症状。返回矫枉失衡学说当肾功能衰竭时，机体出现一系列的病态现象。未了矫正这些现象，机体要作出相应的调整，而这些调整又使机体发了新的不平衡如：磷代谢障碍是其典型的例子。返回残存肾单位的代偿性高灌注、高压力和高滤过，导致肾小球硬化返回肾单位毁损，残余肾单位的肾小管代谢亢进，高代谢致氧自由基增多，损害肾小管，使肾单位功能丧失。返回毒素滞留学说：肾衰时体内多种物质潴留，如甲状旁腺素、尿素、肌酐、胍类、酚类等，引起相应的临床表现返回合理饮食：l蛋白质的质和量：应根据GFR来调整蛋白质的摄入量，尽量少摄入植物蛋白，给予富含必须氨基酸的蛋白 GFR小于5ml/min，蛋白质摄入为20g/d；GFR在510ml/min，蛋白质摄入为25g/d；GFR在1020ml/min，蛋白质摄入为35g/d；GFR大于20ml/min，蛋白质摄入为40g/d；l保证热量的供给：125.5kJ/kg，补充维生素C、B、叶酸l根据电解质的变化，决定食物种类改善病人食欲肾功能和营养状况的监测：返回1.肾脏结构和功能基本单位为肾单位，每个肾脏具有肾单位的数量是A 10万个以内 B 50万个以内 C 80万个以内 D 100万个以内 E 100万个以上 2.肾小管解剖结构组成不包括下列哪项A 近端小管 B 细段 C 远端小管 D 集合小管 E 近端小管曲部和直部 3.原尿中绝大部分葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钾、钠等可在下列哪个部位吸收A 集合管 B 肾乳头 C 远端小管 D 近曲小管 E 肾小管细段 4.原尿不包括下列哪项成分A 糖 B 氨基酸 C 红细胞 D 小分子蛋白质 E 肌酐 5.主要来源于肾小球旁器的激素为A 促红细胞生成素 B 1，25-二羟骨化醇 C 前列腺素 D 肾素 E 激肽释放酶 6.肾性水肿一般先发生于A 双下肢 B 胸腔积液 C 腹水 D 心包积液 E 眼睑和颜面 7.当肾小球滤过膜上电荷屏障受到破坏时，则会直接发生A 水肿 B 血尿 C 少尿 D 多尿 E 蛋白尿 8.列哪种情况可诊断为镜下血尿A 新鲜尿离心沉渣每高倍视野红细胞2个B 2小时尿红细胞计数10万 C 1小时尿红细胞计数5万D 24小时尿红细胞计数50万 E 12小时尿红细胞计数50万 9.对于肾素依赖性高血压应首选哪类降压药A 利尿药 B-受体阻滞剂 C 血管扩张药 D 血管紧张素转换酶抑制剂 E 钙离子拮抗剂 10.测定肾小球滤过功能最为可靠而灵敏的试验为A 血尿素氮 B 血肌酐 C 酚红排泄试验 D 肌酐清除率 E 血浆白蛋白