中国炎性肠病诊断与治疗-CD部分.ppt

我国我国炎症性肠病诊断与治疗共识意见炎症性肠病诊断与治疗共识意见(2012年年广州广州)中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组克罗恩病（克罗恩病（CDCD）的的诊断诊断一、诊断标准一、诊断标准 二、疾病评估二、疾病评估 三、鉴别诊断三、鉴别诊断 四、诊断步骤四、诊断步骤五、诊断举例五、诊断举例 六、疗效标准六、疗效标准 一、诊断标准一、诊断标准 CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。腹泻、腹痛、体重减轻是克罗恩病的常见症状。如伴肠外表现或（及）肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现，应予注意。肠外表现肠外表现口腔溃疡口腔溃疡结节性红斑结节性红斑脓皮病脓皮病肛周病变肛周病变肛瘘肛瘘肛周脓肿肛周脓肿结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种粘膜炎症表现，其中具特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。必须强调，无论结肠镜检查结果如何（确诊CD或疑诊CD），也需选择有关检查（详下述）明确小肠和上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。纵形溃疡纵形溃疡/鹅卵石外观鹅卵石外观 CT或磁共振肠道显像（CT/MR enterography,CTE/MRE）是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。CTE 小肠钡剂造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但对无条件行CTE检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRE互补，必要时可两种检查方法同用。小肠胶囊内镜检查（SBCE）主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。正规的SBCE检查阴性，倾向于排除CD；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。气囊辅助式小肠镜（BAE）主要适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及鉴别者；或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。诊断要点诊断要点 在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断：具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检查；同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)特征以及影像学(CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影)特征者，可临床拟诊；如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结)，可根据标准作出病理确诊；对无病理确诊的初诊病例，随访612个月以上，根据对治疗反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗812周，再行鉴别。二、疾病评估二、疾病评估 临床类型：推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型 表2 CD的蒙特利尔分型确诊年龄（A）A116岁A217-40岁A340岁病变部位（L）L1回肠末段L1+L4*L2结肠L2+L4L3回结肠L3+L4L4上消化道疾病行为（B）B1*非狭窄非穿透B1p*B2狭窄B2pB3穿透B3p*L4可与L1至L3同时存在；*B1随时间推移可发展为B2或B3；*p为肛周病变，可与B1至B3同时存在；疾病活动性评估：疾病活动性评估：临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。Harvey和Bradshow的简化CDAI计算法（表3）较为简便。Best的CDAI计算法（表4）广泛应用于临床和科研。内镜下病变的严重程度及炎症标志物如血清C反应蛋白（CRP）水平亦是疾病活动性评估的重要参考指标。三、鉴别诊断三、鉴别诊断 与CD鉴别最困难的疾病是肠结核（见附件）。肠道白塞（Behcet）病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。对结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征，临床可诊断为IBD类型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型结肠炎（indeterminate colitis，IC）指结肠切除术后病理检查仍然无法区分UC和CD者8。四、诊断步骤四、诊断步骤五、诊断举例五、诊断举例 克罗恩病（回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度）克罗恩病狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛瘘2007年版六、疗效标准六、疗效标准 与药物治疗相关的疗效评价：与药物治疗相关的疗效评价：将CDAI作为疗效判断的标准。疾病活动：CDAI150者为疾病活动期。临床缓解：CDAI150且较前升高100（亦有以升高70为标准）。与激素治疗相关的特定疗效评价与激素治疗相关的特定疗效评价 激素无效和激素依赖的定义与对UC患者评定相同，详见UC诊断中之疗效标准部分。与手术相关的疗效评价与手术相关的疗效评价术后复发：手术切除后再次出现病理损害。内镜下复发：内镜发现肠道的新病损，但患者无明显临床症状。吻合口和回肠新末段处内镜下复发评估通常采用Rutgeerts评分 临床复发：在手术完全切除了明显病变部位后，CD症状复发伴内镜下复发。Rutgeerts内镜评分内镜评分Rutgeerts:Gastroenterology Rutgeerts:Gastroenterology 1990;99:956-631990;99:956-6301234粘膜愈合（粘膜愈合（mucosal healing,MH）近年提出MH是CD药物疗效的客观指标，粘膜愈合与CD的临床复发率以及手术率的减少相关。MH目前尚无公认的内镜标准，多数研究以溃疡消失为标准，也有以CDEIS评分为标准。我国我国炎症性肠病诊断与治疗共识意见炎症性肠病诊断与治疗共识意见(2012年年广州广州)中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组克罗恩病（克罗恩病（CDCD）的的治疗治疗一、治疗目标一、治疗目标 二、活动期的治疗二、活动期的治疗 三、药物诱导缓解后的维持治疗三、药物诱导缓解后的维持治疗四、治疗药物的使用方法四、治疗药物的使用方法五、肛瘘的处理五、肛瘘的处理六、外科手术治疗及术后复发的预防六、外科手术治疗及术后复发的预防七、癌变的监测七、癌变的监测一、治疗目标一、治疗目标 诱导缓解和维持缓解，防治并诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。发症，改善生存质量。二、活动期的治疗二、活动期的治疗 治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。治疗过程中根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。必须要求病人戒烟：继续吸烟会明显降必须要求病人戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效、增加手术率及术后复发率低药物疗效、增加手术率及术后复发率 根据疾病活动严重程度根据疾病活动严重程度及对治疗反应及对治疗反应选择治疗方案选择治疗方案轻度活动性轻度活动性CD的治疗的治疗氨基水杨酸类制剂：SASP或5-ASA制剂可用于结肠型，美沙拉秦可用于末段回肠型和回结肠型。布地奈德：病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，可选布地奈德。对上述治疗无效的轻度活动性CD病人视为中度活动性CD，按中度活动性CD处理。中度活动性中度活动性CD的治疗的治疗 糖皮质激素是治疗的首选。激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。英夫利西用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者 重度活动性重度活动性CD的治疗的治疗 确定是否存在并发症：强调通过细致检查尽早发现并作相应处理。全身作用糖皮质激素：口服或静脉给药，剂量为相当泼尼松0.751mg/kg/d。英夫利西：视情况，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用。手术治疗：激素治疗无效者可考虑手术治疗。手术指征和手术时机的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合共同商讨。重度活动性重度活动性CD 检查有无并发症及相应处理检查有无并发症及相应处理糖皮质激素糖皮质激素英夫利西英夫利西外科手术外科手术失败失败失败根据对病情预后估计制定治疗方案根据对病情预后估计制定治疗方案（降阶治疗或加速升阶治疗）（降阶治疗或加速升阶治疗）目前较为认同的预测病情难以控制高危因素包括：合并肛周病变、广泛性病变（累计病变累及肠段100cm）、食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需要激素治疗等。考虑予早期积极治疗：对于有2个或以上高危因素的患者；从已往治疗经过看，接受过激素治疗而复发频繁（一般指每年2次复发）者。所谓早期积极治疗主要包括两种选择：一是糖皮质激素联合免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤）；或是直接予英夫利西（单独用或与AZA联用）。三、药物诱导缓解后的维持治疗三、药物诱导缓解后的维持治疗应用糖皮质激素或生物制剂诱导缓解的CD病人往往需要继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。糖皮质激素不应用于维持缓解。氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定。硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤：AZA最常用 英夫利西：使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗免疫抑制剂维持治疗期间复发者，改用IFX诱导缓解并继以英夫利西维持治疗。四、治疗药物的使用方法四、治疗药物的使用方法 泼尼松0.751mg/Kg/d（其他类型全身作用糖皮质激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算），再增大剂量对提高疗效不会有多大帮助，反会增加不良反应。达到症状完全缓解开始逐步减量，快速减量会导致早期复发。AZA的目标剂量：欧洲共识意见推荐范围是1.52.5mg/Kg/d。对此，我国尚未有共识。有认为，对于亚裔人种，剂量宜偏小，如1mg/Kg/d。推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决。使用AZA维持撤离激素缓解有效的病人，疗程不少于4年。严密监测AZA的不良反应。TPMT基因型检查预测骨髓抑制的特异性很高，但敏感性低（尤其在汉人）。甲氨蝶呤（MTX）国外推荐在诱导缓解期MTX剂量为25mg/W、肌肉或皮下注射。至12周达到临床缓解后，可改为15mg/W、肌肉或皮下注射，也可改口服但疗效可能降低。疗程可持续1年，更长疗程的疗效及安全性目前尚无共识。国人的剂量和疗程尚无共识。英夫利西使用方法为5mg/kg、静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生可换用阿达木（目前我国未批准）。注意事项：禁忌症和不良反应详见本学会于2011年制定的英夫利西单抗治疗克罗恩病的推荐方案（中华消化杂志 2011；31（12）：822-824）。五、肛瘘的处理五、肛瘘的处理 首先要通过症状和体检，并结合影像学检查（如MRI或及超声内镜或经皮肛周超声检查）等了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构。在此基础上制定治疗方案。结肠镜检查了解直肠乙状结肠病变的存在及严重程度有助指导治疗。如有脓肿形成必须先行外科充分引流，并予抗生素治疗。无症状的单纯性肛瘘无需处理。有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘首选抗生素如环丙沙星或/及甲硝唑治疗。并以AZA或6-MP维持治疗。已有证据证实IFX对肛瘘的疗效。存在活动性肠道CD者必须积极治疗活动性CD。应由肛肠外科医师根据病情决定是否需要手术以及术式的选择 六、外科手术治疗六、外科手术治疗及术后复发的预防及术后复发的预防 尽管相当部分CD病人最终难以避免手术治疗，但术后复发率高，CD的治疗仍以内科治疗为主。因此，内科医师应在CD治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术。肠梗阻：由纤维狭窄所致的肠梗阻视病变部位和范围行肠段切除术或狭窄成形术。短段狭窄肠管（一般指4cm）可行内镜下球囊扩张术。炎症性狭窄引起的梗阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。腹腔脓肿：先行经皮脓肿引流及抗感染，必要时再行手术处理病变肠段。外科手术时机 需要手术的CD病人往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用糖皮质激素，因而存在巨大手术风险。内科医师对此应有足够认识，以避免盲目的无效治疗而贻误手术时机、增加手术风险。而围手术期的处理十分重要。回结肠切除术后早期复发的高危因素包括：吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为及有肠切除术史等。必须戒烟。美沙拉秦、硫嘌呤类药物及咪唑类抗生素对预防内镜及临床复发有一定疗效。初步报道英夫利西对预防术后内镜复发有效。比较一致的意见是：对有术后早期复发的高危因素病人宜尽早（术后2周）予积极干预；术后半年及1年、之后定期行肠镜复查，根据内镜复发与否及程度给予或调整药物治疗。术后复发的预防术后复发的预防