护理查房的流程1.pdf

护理查房的流程一、查房前准备1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压 舌板、手表、记录单、笔等相矢用物2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相矢资料4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾二、流程：1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R、BP及主要的症状体征，重 要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序）询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在 测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮 肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。颜面部:a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等c.鼻部外形及有无压痛d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有 无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等颈部：a.头部能否正常抬起，有无颈项强直b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动c.气管是否位于颈前正中部胸部：a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变b.乳房皮肤、颜色等c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或 凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏 病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常腹部体征：a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，般看不到肠型及蠕动波等b.听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音C.叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀 胱和子宫所占据 的部位 及部两侧腹近 腰肌处为浊 音或实音夕卜，其 余部位叩诊均呈 鼓d.触诊：跳痛腹壁 触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点5、讨论：主查人对责任护士进行护理体检指出问题 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相矢 原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足准备、汇报、查体、讨论等，并提出目前此病人护理重点等：如7、记录护理查房记录时间：_ 年_月 _日地点：学时：主持人：查房题目：参加人员：一、护士长：1介绍查房题目：2.目的(此次查房要解决该病人什么问题、员作相尖知识培训等)为新上岗护理人1.汇报病史包括：床号：_ 姓名：_ 性别：_ 年龄：_诊断：_ 入院日期和时间：_主诉：_入院时生命体征：T C;P次/分；R次/分；BP/mmHa2(1)入院时主要症状:2）主要阳性体征：3）重要辅助检查结果:4）主要治疗措施:5）主要的护理问题及相对应的护理措施:（6）目前待解决的护理问题:1）讨论：-针对待解决护理问题的护理措施:三、（）讨论结果3）总结: