湖南劳动能力再次鉴定申请表.pdf

湖南省劳动能力再次鉴定申请表姓名性别联系电话及手机年龄身份证号码详细住址相片单位名称单位地址单位法人 代 单位经办人或 者委托人姓表姓名名单位联系人 电话及手机提出劳动能力再次鉴疋申请的申请人申请鉴定以下第项，共 项申请鉴 定项目壹、伤残等级鉴疋 贰、护理依赖程度鉴疋 叁、非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度的鉴定 肆、供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定伤病发生时间伤病治疗过程及医疗机构伤病诊断结论诊治医院职工或直系亲属意见单位意见签字签字年 月曰（单位公章）年 月日请参与劳动能力再次鉴定的各方如实填写本表，并在详细阅读本表背面的劳动能力再次鉴定注意事项后签字职工或直系亲属签字：单位法人代表及经办人或委托人签字：以上内容由单位或职工及直系亲属填写，以下内容由劳动能力鉴定委员会填写劳动能力再次鉴定申请人：前次劳动能力鉴定结论送达再次鉴定申请人时间：前次劳动能力鉴定结论为：劳动能力鉴疋委员会（早）年 月 日年月日备注劳动能力再次鉴定注意事项一、申请劳动能力再次鉴定应当在收到劳动能力鉴定结论之日起 15 日内按规定填 写湖南省劳动能力再次鉴定申请表并提交给湖南省劳动能力鉴定委员会。二、提出劳动能力再次鉴定申请时提交以下资料：湖南省劳动能力再次鉴定申请表；申请人身份证明；职工和用人单位存在劳动关系或人事关系的证明；前次劳动能力鉴定结论书；医疗诊治资料：包括门急诊病历、入院记录、出院记录、手术及麻醉记录、病理检查报告单、化验单及检验报告单、医学影像检查资料、其它医学证明材料如职业病诊断证明或职业病诊断鉴定书等；申请与工伤有关的鉴定应当提交工伤认 定证明；其他和劳动能力再次鉴定有关的资料。三、填写申请鉴定项目一栏时，请用大写汉字填写具体鉴定第几项，共几项；申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或直系亲属 意见一栏中。四、填写诊治医院一栏时，申请与工伤有关的鉴定时一般填写职工本人就诊的工 伤保险定点医疗机构以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其它鉴定时一般填写就诊 的基本医疗保险定点医疗机构。五、填写伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论一栏中，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查及化验等情况和医疗机构诊断结果。六、填写单位意见一栏时，单位应当在明确填写是否要求陪同鉴定。七、填写职工或直系亲属意见一栏时，如本人不能填写可由直系亲属代为填写，由直系亲属填写时，直系亲属应注明与伤病人员的关系。八、参与劳动能力再次鉴定各方提交资料时可以提交复印件，提交复印件的应当 提供相应原件以便核对。提交所有的资料均不予退还，请自行保留原件或复印件。九、用人单位提出劳动能力再次鉴定的，用人单位应当陪同参鉴职工在规定时间 和指定地点参加医疗技术鉴定，因用人单位拒绝陪同参鉴职工在规定时间到达指定地点等原因而导致医疗技术鉴定不能进行的，视为用人单位放弃劳动能力再次鉴定申请。十、职工提出劳动能力再次鉴定申请时，用人单位可以陪同职工参加医疗技术鉴 定，职工不得拒绝用人单位陪同，拒绝用人单位陪同的，视为放弃劳动能力再次鉴定 申请。十一、用人单位没有在规定时间到达指定地点陪同职工进行医疗技术鉴定的，视 为用人单位放弃陪同进行医疗技术鉴定；职工没有在规定时间到达指定地点进行医疗技术鉴定的，视为职工放弃劳动能力再次鉴定申请。十二、劳动能力再次鉴定按项目收费。劳动能力再次鉴定申请受理后，无论劳动 能力再次鉴定是否放弃，缴纳的劳动能力再次鉴定费用不予退还。十三、做出前次劳动能力鉴定结论的劳动能力鉴定委员会应当核实并填写劳动能 力再次鉴定申请人和送达再次鉴定申请人的时间及劳动能力鉴定结论并盖章。十四、单位和职工及直系亲属应准确填写联系电话及手机号码并核对准确。如因 电话或手机无法接通导致的情况，自行承担相关责任。十五、本申请表一式一份，交湖南省劳动能力鉴定委员会办公室。