老年人中医药健康管理服务记录表.pdf

1.11.1附件附件1 1：aceace与与GBT19011-2008GBT19011-2008标准主要差异性分析标准主要差异性分析老年人中医药健康管理服务记录表老年人中医药健康管理服务记录表姓 名：编号：-没有没有(根本不根本不/从来没有从来没有)点点/偶尔偶尔)一一很少很少(有有有时有时(有有些些/少数时少数时间间)相当相当/多数时多数时间间)(非常非常/每天每天)经常经常(总是总是请根据近一年的体验请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。和感觉，回答以下问题。(1)您精力充沛吗？12345（指精神头足，乐于做事）(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?1112223334445551234512345111(BMI24)222(24 BMI333(25 BMI 26)444（26BMI555(BMI28)(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重（kg）/身高2（m）25)(10)您眼睛干涩吗?(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）21(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）一年2次2-4次(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？一年感冒28）1122334455123451233一年感冒 5-6次44一年8次以上55几乎每月都感冒11223344551d1d1.11.1附件附件1 1：aceace与与GBT19011-2008GBT19011-2008标准主要差异性分析标准主要差异性分析2(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或1从来没有在季节交替、气候变化时)吗?次(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）(21)您皮肤或口唇干吗?(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12(腹围80(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）（腹围105c5次次一年1、2一年3、4一年5、6原因都过敏345每次遇到上述12345123451112223334445551234511112222333344445555123451122334455123451阴虚阴虚质质1得分分2痰湿痰湿平和平和质质1得分分3湿热湿热质质1得分4血瘀血瘀质质1得分5气郁气郁质质1得分体质体质类型类型体质体质辨识辨识分气虚气虚质质1得分阳虚阳虚质质1得特禀特禀质质1得质质1得2d2d1.11.1附件附件1 1：aceace与与GBT19011-2008GBT19011-2008标准主要差异性分析标准主要差异性分析2是3倾向是1.情志调摄2饮食调养2是3倾向是1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：2是3倾向是1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：2是3倾向是1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：2是3基本是1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：2是3倾向是1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：2是3倾向是1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：2是3倾向是1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：2是3倾向是1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：中医中医药药保健保健指导指导3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：填表日期医生签名填表说明：1采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。2采集信息时要避免主观引导老年人的选择。3记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。4询问结果应在相应分值内划“”，并将计算得分填写在相应空格内。5体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“”。6中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“”，可多选。其他指导请注明。附件2体质判定标准表体质判定标准表判体质类型及对应条目气虚质（2）（3）（4）（14）阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）气郁质（5）（6）（7）（8）3d3d条件定结果各条目得分相加11分是倾向是否各条目得分相加910分各条目得分相加8分1.11.1附件附件1 1：aceace与与GBT19011-2008GBT19011-2008标准主要差异性分析标准主要差异性分析特禀质（15）（17）（18）（20）各条目得分相加17分，同时其他8平和质（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即15，24，33，42，51）种体质得分都8分各条目得分相加17分，同时其他8种体质得分都10分不满足上述条件者精品文档 word 文档可以编辑！谢谢下载！是基本是否4d4d