护理质量管理评价标准.pdf
山西省第二人民医院护理质量控质中心护理质量评价标准患者身份识别与沟通管理患者身份识别与沟通管理质量评价标准质量评价标准文件编号：制定日期：修订日期：第 0 次修订检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准有患者身份识别与腕带使用管理相关制度结构（5 分)有无名患者身份识别的方法和核对流程有患者转科、转院的相关制度有开具医嘱的相关制度及澄清流程有危急值报告制度与流程ICU 患者使用“腕带”作为身份识别标识新生儿使用“腕带”作为身份识别标识手术患者使用“腕带”作为身份识别标识急诊抢救患者使用“腕带 作为身份识别标识意识不清患者使用“腕带”作为身份识别标识语言交流障碍的患者使用“腕带 作为身份识别标识身份识别与查过程(85 分)输血患者使用“腕带”作为身份识别标识为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带 信息诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项分值1111133333333333333333133113对核对患者身份操作前查对医嘱与患者信息是否一致操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌操作前查对输液用物质量及有效期操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致操作后再次核对上述信息对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录用医嘱抄（转）录后双人查对并签名医嘱执行只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱执行者需复述，双人查对无误后执行有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行医嘱班班双人查对并签名护士长每周参与医嘱大查对并签名对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估转科转对转科/转诊患者进行病情小结患者转科/转诊专人护送转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等3313诊交接并记录对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录有危急值管理目录接获非书面危急值报告，接听者应大声复危急值管述，确保准确无误接获危急值报告后及时报告经治或值班医生危急值报告记录规范、完整，有报告者、3111理接听者及医师签名对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录结果无医嘱执行缺陷3355（10 分)无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生应得总分:实得总分：总分（100)得分百分比：接受检查者签名：检查结果：说明及异常情况处理措施:检查人签名：注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。2。应得分=总分未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分100%。3.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：A 优秀 90 分以上；B 良好 8089 分；C 合格 60-79 分；D 不合格 59 分一下。山西省第二人民医院护理质量控质中心护理质量评价标准安全用药管理安全用药管理质量评价标准质量评价标准文件编号：制定日期：修订日期：第 0 次修订检查部门：检查日期:受检科室:病历号及检查结果项目结构质量标准有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等)的使用与管理规章制度分值1（5 分）有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品的贮存要求1有静脉药物配制操作规范有输液反应应急预案执行给药医嘱的护士资质符合要求药品专人管理备用药品定基数管理对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理病房药品严格交接班,有交接记录毒麻药品高危药品药品管理冰箱药品过程（74 分）抢救药品保险柜存放双锁管理专人管理药柜钥匙销毁双人签名有高危药品目录专柜存放二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求)有高危警示标识分区存放冰箱内高危药品有警示标识易混淆药品有警示标识药品有启用日期及过期日期冰箱温度符合药品存放要求每日有温度监测记录有抢救药品目录及数量清单抢救车内高危药品有警示标识抢救车内易混淆药品有警示标识每班检查药品数量、质量及有效期抢救药品用后及时补充完整专柜存放外用药品分类放置标识醒目有启用日期及过期日期属危险品（如酒精类）分柜存放属危险品上锁管理有危险品警示标识严格遵医嘱用药给药前查对医嘱与患者用药信息药品使配制药品前查对药品的有效及质量配置药品前检查溶媒的有效期及质量配置药品前检查输液用物的有效期及质量1111131131313111111111113111111111133333用给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名给药时核对对患者姓名、住院号、药品、剂量、浓度、给药时间及途径给药后再次核对上述信息注射给药时严格执行无菌技术操作口服药分次发放协助患者服药每次给药均有记录并归入其病历留存药物不良反应报告处理及时用药指告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用33311131导药咨询对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录无裸装无混装结果无过期无变质无给药错误应得总分：实得总分：总分得分百分比：接受检查者签名：检查结果:说明及异常情况处理措施：检查人签名：注：1。能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未字表示。2。应得分=总分未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和;得分率=实得总分/应得总分100%。3.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：A 优秀 90 分以上；B 良好 80-89 分；C 合格 6079 分；D 不合格 59 分一下。313555山西省第二人民医院护理质量控质中心护理质量评价标准住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床管理坠床管理质量评价标准质量评价标准文件编号：制定日期：修订日期：第 0 次修订检查部门:检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目结构（3 分)质量标准有患者跌倒/坠床管理制度有患者跌倒/坠床处理与报告流程有患者跌倒/坠床风险评估工具分值11133135过程（37 分)风险评估风险高危患者入院有警示标识根据患者病情、用药变化进行动态评估风险评估分值与患者实际病情相符高风险患者有警示标识高风险患者有预防措施预防高风险患者预防措施有效落实告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录55对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析根据改进结果完善相关制度及防范措施结果高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率 100135355（10 分）无患者跌倒/坠床发生应得总分：实得总分：总分(50）得分百分比：接受检查者签名：检查结果：说明及异常情况处理措施:检查人签名：注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分,不涉及该项目在栏内用“未字表示。2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分100。3。跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总数100。4。检查结果采用 A、B、C、D 四档表示:A 优秀 90 分以上；B 良好 8089 分；C 合格 60-79 分；D 不合格 59 分一下.山西省第二人民医院护理质量控质中心护理质量评价标准住院患者压疮管理住院患者压疮管理质量评价标准质量评价标准文件编号：制定日期：修订日期：第 0 次修订检查部门:检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目结构(3 分）质量标准有患者压疮评估与报告制度及流程有患者压疮诊疗与护理规范有患者压疮风险评估工具风险评估高危患者入院有压疮风险评估根据患者病情、用药变化进行动态评估风险评估分值与患者实际病情相符高风险患者有警示标识分值1113313351333过程（40 分）高风险患者有预防措施风险预防措施有效落实预防高风险患者及时上报高风险患者有监管记录告知患者及家属压疮预防措施相关知识并记录压疮处理压疮处理规范对压疮管理制度、流程及护理规范有培训有压疮数据收集和统计对压疮案例运用质量管理工具进行分析根据改进结果完善相关制度及防范措施结果（7 分）护理人员知晓压疮管理相关制度和规范高危患者入院时压疮的风险评估率90%无非预期压疮发生应得总分：实得总分：总分（50）得分百分比：接受检查者签名：检查结果:说明及异常情况处理措施:检查人签名：1353133注:1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。2。应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分100%.3 压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮风险评估患者人数/检查总数100。4.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：A 优秀 90 分以上；B 良好 80-89 分;C 合格 60-79 分；D 不合格 59 分一下。山西省第二人民医院护理质量控质中心护理质量评价标准文件编号:输血管理质量评价标准输血管理质量评价标准制定日期:修订日期：第 0 次修订检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目结构有血标本采集流程质量标准有临床输血管理相关制度和实施细则分值111111（4 分）有标本运送及交接制度有控制输血严重危害（SHOT）的预案有输血相关制度与流程的培训并记录采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签标本过程采送检(39 分)集的试管至患者床旁床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符采血人在输血申请单上记录采集时间并签名及时将血标本与输血申请单一起送至输血科与输血科做好标本的交接与记录取持取血通知单至输血科取血331131血与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结果及血液外观等,准确无误后双方签字血液制品从输血科取出后 30min 内输注，科室无自行储血输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁,核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双方签字血液输注输血开始前 15min 以 2ml/min 为宜，若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度1 袋全血或红细胞应在 4 小时内输完血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注连续输注全血、成分血的输血器宜 4 小时更换 1次密切观察，发现输血不良反应及时报告处理，并填报输血不良反应回报单输血完毕,将输血记录单及交叉配血报告单贴在病历中每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信息完整使用输血器和辅助设备（如血液复温)操作规范输血完毕，血袋及时送回输血科并有记录护理人员对输血相关制度知晓率 100%结果护理人员熟悉输血严重危害(SHOT）方案、处置规范1111315131111115（7 分）与流程，知晓率 100无输血不良事件发生应得总分：实得总分：总分得分百分比:(50 分）接受检查者签名：检查结果：说明及异常情况处理措施：检查人签名:注:1.能正确执行者给全分,不符合要求者不得分,不涉及该项目在栏内用“未”字表示。2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和;得分率=实得总分/应得总分100。3。护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数100。4。护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数100。5.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示:A 优秀 90 分以上；B 良好 8089 分；C 合格 60-79 分；D 不合格 59 分一下.山西省第二人民医院护理质量控质中心护理质量评价标准文件编号：导管护理质量评价标准导管护理质量评价标准制定日期：修订日期：第 0 次修订检查部门：检查日期:受检科室：病历号及检查结果项目结构（3 分)有导管护理常规有导管脱落的应急预案与处理流程有导管脱落风险评估工具遵医嘱为患者置管告知 PICC 置管目的及注意事项PICC 置管患者履行书面同意手续告知深静脉置管目的及相关注意事项深静脉置管患者履行书面同意手续置管患者有导管脱落风险评估并记录过程（39 分）导管脱落高风险患者有预防措施根据护理常规落实导管护理告知患者置管及导管护理注意事项各种导管标识清楚(导管名称、置管时间等)、固定牢固观察引流液的颜色、性质、气味及引流量并记录按相关规范要求更换导管及引流袋并严格无菌技术操作规范对非预期拔管事件有统计分析与改进结果无非预期拔管事件33533质量标准分值1111333333533（8 分）无导管相关并发症应得总分：实得总分：总分得分百分比:(50 分)接受检查者签名：检查结果:说明及异常情况处理措施:检查人签名：注:1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未字表示。2.应得分=总分-未涉及项目分；实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分100。3.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：A 优秀 90 分以上；B 良好 8089 分；C 合格 6079 分；D 不合格 59 分一下。山西省第二人民医院护理质量控质中心护理质量评价标准患者约束管理患者约束管理质量评价标准质量评价标准文件编号：制定日期：修订日期:第 0 次修订检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目结构质量标准有实施患者保护性约束的相关管理制度分值33533335353335（6 分)有实施保护性约束的知情告知同意书对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训遵医嘱对患者实施保护性约束告知患者/家属实施保护性约束的目的告知患者/家属实施保护性约束的注意事项过程有实施知情告知同意书面记录（39 分）定时观察评估患者皮肤完整性并记录每 2 小时轮流放松约束肢体 510 分钟定时观察评估患者肢体血循环并记录定时观察评估患者呼吸并记录约束 24 小时与医师讨论是否解除约束并有记录对患者身体约束率有统计分析与改进结果（5 分）无约束不当造成的不良事件应得总分：实得总分：总分得分百分比：（50 分)接受检查者签名：检查结果：说明及异常情况处理措施：检查人签名：注：1.能正确执行者给全分，不符合要求者不得分，不涉及该项目在栏内用“未”字表示。2.应得分=总分未涉及项目分;实际得分=涉及项目得分总和；得分率=实得总分/应得总分100。3.住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次/住院患者总人次100%.4.检查结果采用 A、B、C、D 四档表示：A 优秀 90 分以上；B 良好 80-89 分;C 合格 6079 分；D 不合格 59 分一下。项目质量标准有效落实专科护理措施分值3533说明及异常处理措施过程专科护理按医嘱正确实施药物治疗（88 分）（24 分）输液滴速与患者病情或医嘱要求相符按医嘱正确实施各种治疗处理治疗处置过程中患者隐私保护到位各类导管标识清楚.护理规范患者卧位安全舒适严格交接班，重点突出根据患者病情及需求制定健康教育计划患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项,并履行书面同意手续健康指导（15 分)根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导集体讲解文字宣传座谈会等)的健康指导告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项告知患者/家属药物治疗目的及注意事项告知患者/家属特殊检查前后的注意事项告知患者/家属医疗护理的康复措施告知患者/家属出院后工作及生活注意事项护理级别符合患者病情及自理能力结果基础护理合格率85%（二级医院）90（三级医院）13331333311111333（7 分）一级护理合格率90%健康教育覆盖率 100%应得总分：总分实得总分：（50 分）得分百分比：接受检查者签名：注：1。能正确执行者在检查结果栏内用“表示;不符合要求在检查结果栏内用“表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。2。应得总分=总分-为涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和;得分百分率=实得总分/应得总分100。3.基础护理得分百分比90为合格,基础护理合格率=合格人数/检查总人数100。4。一级护理得分百分比80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数100.5。健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数100%.山西省第二人民医院护理质量控质中心护理质量评价标准文件编号：特级护理质量评价标准特级护理质量评价标准制定日期：修订日期：第 0 次修订检查部门：检查日期：受检科室:病历号及检查结果项目结构质量标准有符合病区实际的特级护理分级标准分值11111（2 分）有特级护理服务内容及要求的公示基础护理(15分)帮助患者面部清洁帮助患者整理头发必要时帮助患者床上洗头必要时帮助患者床上擦澡帮助男性患者剃胡须帮助患者清洁口腔帮助患者清洁会阴帮助失禁患者清洁肛周帮助患者清洁手/足部帮助患者进食/水帮助患者翻身指导患者有效咳嗽帮助患者床上移动为患者及时更换衣服/床单帮助患者剪指/趾甲专人守护患者评估患者病情及安全风险根据患者病情制定护理计划严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及其他病情观察指标1111111111111335111113333333333313观察病情（29分）准确记录出入量责任护士掌握患者姓名及主要诊断责任护士知晓患者适宜的饮食责任护士了解患者睡眠状况及排泄状况责任护士了解患者心理状态并给予疏导责任护士掌握患者主要病情责任护士掌握患者主要治疗责任护士掌握患者主要护理问题及措施责任护士掌握患者潜在危险及预防措施有效落实专科护理措施专科护理（31分）按医嘱正确实施药物治疗输液滴速与患者病情或医嘱要求相符按医嘱正确实施各种治疗处置治疗处置过程中患者隐私保护到位各类导管标识清楚，护理规范患者卧位安全舒适，符合病情需要严格床旁交接班专科护理（31分)对呼吸机相关肺炎（VAP）发病率有统计分析与改进对中心静脉置管相关血流感染发生率有统计分析与改进对留置导管相关泌尿感染发病率有统计分析与改进331根据患者病情及需求制订健康教育计划患者接受有创护理,
